心包恶性肿瘤的护理个案

心包恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“胸闷、气促2月余，加重伴胸痛1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，静息状态下即感胸闷，伴胸骨后持续性钝痛，疼痛VAS评分4-5分，夜间可影响睡眠，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血。为求进一步诊治来我院，门诊行胸部CT提示：心包明显增厚，心包腔内可见液性密度影，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤可能，遂以“心包占位性病变性质待查”收入肿瘤科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院评估1.身体评估T：36.8℃，P：102次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：93%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，未见怒张。胸廓对称，呼吸运动浅快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.辅助检查（1）超声心动图（2025年3月8日，门诊）：心包弥漫性增厚，最厚处约12mm，回声不均匀，可见多个低回声结节附着，较大者约8mm×6mm；心包腔内可见中量液性暗区，左室后壁后方液深约15mm，心尖部液深约18mm；左室舒张功能减退，EF值52%。（2）胸部增强CT（2025年3月9日，门诊）：心包广泛性增厚并多发软组织密度结节，考虑恶性肿瘤（转移瘤可能性大）；心包腔积液（中量）；纵隔及双侧肺门淋巴结肿大；双肺下叶少许炎症。（3）实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；生化全套：ALT45U/L，AST38U/L，TBIL12.5μmol/L，ALB32g/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺136mmol/L；肿瘤标志物：CEA12.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12585U/ml（正常参考值0-35U/ml），CYFRA21-16.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；心肌酶谱：CK80U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml。3.心理社会评估患者得知病情后情绪焦虑，担心肿瘤性质及预后，夜间入睡困难，易醒。家属对疾病认知不足，存在担忧和无助感，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济状况良好，医保类型为职工医保，医疗费用无明显压力。4.诊断与治疗计划入院后完善相关检查，于2025年3月12日行超声引导下心包穿刺置管引流术，引流出淡黄色浑浊液体约300ml，送检细胞学检查提示：找到腺癌细胞。结合患者肿瘤标志物及影像学表现，诊断为“心包转移性腺癌，高血压2级（很高危组）”。治疗计划：①心包腔内注射化疗药物（顺铂40mg）；②全身化疗（紫杉醇联合ka铂方案）；③对症支持治疗（吸氧、利尿、止痛、营养支持等）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与心包肿瘤侵犯及心包积液牵拉有关。2.气体交换受损：与心包积液导致心脏压塞、肺淤血有关。3.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。4.有感染的危险：与心包穿刺置管、化疗后免疫力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。6.潜在并发症：心脏压塞、心律失常、化疗药物不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、肾毒性等）。（二）护理目标1.患者胸痛症状缓解，VAS评分降至≤2分。2.患者胸闷、气促症状改善，呼吸平稳，R≤20次/分，SpO₂≥95%（自然空气下）。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规指标稳定。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，ALB≥35g/L。6.患者未发生心脏压塞、严重心律失常等并发症，或并发症发生时能得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分4-5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察药物疗效。2.药物干预：患者服用布洛芬2天后，疼痛评分降至3分，但出现胃部不适，遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h，同时给予铝碳酸镁咀嚼片1gpotid保护胃黏膜。用药期间密切观察患者有无头晕、恶心、便秘等不良反应，告知患者不可自行调整药物剂量。3.非药物干预：指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，避免左侧卧位加重心脏压迫。给予心理疏导，通过听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力。保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激。3月15日患者疼痛评分降至2分，夜间睡眠良好。（二）气体交换受损护理1.氧疗护理：入院后给予鼻导管吸氧2L/min，监测SpO₂变化，每2小时记录1次。当患者活动后SpO₂降至90%时，适当提高氧流量至3-4L/min，待症状缓解后恢复原流量。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。2.心包穿刺置管护理：2025年3月12日患者行超声引导下心包穿刺置管引流术，术前向患者及家属解释手术目的、过程及配合要点，缓解其紧张情绪。术中密切监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）及心电图变化，观察患者有无面色苍白、头晕、心慌等不适。术后妥善固定引流管，标明引流管名称及置入日期，记录引流液的颜色、性质和量。保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。术后第1天引流出淡黄色液体150ml，第2天引流出50ml，第3天遵医嘱夹闭引流管，观察24小时无不适后拔除引流管，穿刺点用无菌纱布覆盖，保持干燥，观察有无渗血、渗液。3.病情观察：密切观察患者胸闷、气促症状变化，监测呼吸频率、节律及深度。若患者出现呼吸困难突然加重、大汗淋漓、血压下降、心率增快等心脏压塞表现，立即报告医生并配合抢救。3月14日患者胸闷、气促症状明显改善，呼吸频率降至18次/分，SpO₂在自然空气下维持在96%-98%。（三）焦虑护理1.心理沟通：每日与患者沟通至少30分钟，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的担忧，及时解答其疑问。2.家属支持：与家属建立良好的合作关系，指导家属多陪伴、关心患者，给予精神鼓励。告知家属患者的病情变化及护理要点，让家属参与到护理过程中，增强患者的安全感。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者养成规律的作息习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚或听舒缓音乐。必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn助眠。3月16日患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情，睡眠质量改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（四）感染预防护理1.体温监测：每日监测体温4次，若体温超过37.3℃，每小时监测1次，并记录体温变化。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状。2.穿刺点护理：心包穿刺置管期间，每日观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，定期更换无菌敷料。拔管后继续观察3天，确保穿刺点愈合良好。3.化疗期间护理：患者于3月18日开始第1周期全身化疗（紫杉醇175mg/m²ivgttd1+ka铂AUC=5ivgttd1）。化疗前遵医嘱给予地塞米松预处理，预防过敏反应。化疗期间密切观察患者血常规变化，每周复查血常规2次。当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射qd。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，饭后漱口，避免去人群密集场所。住院期间患者体温始终正常，血常规指标稳定，未发生感染。（五）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（轻-中度营养不良）。监测患者体重变化，每周称重1次，记录体重x（BMI）。2.饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。化疗期间患者出现恶心、呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mgivgtt化疗前30分钟，减轻胃肠道反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，促进化疗药物排泄。3.营养制剂补充：患者食欲较差，经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500mlpoqd，分2-3次服用。3月25日复查生化全套，ALB升至34g/L，体重较入院时增加0.5kg。（六）并发症预防与护理1.心脏压塞：密切观察患者有无呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张、奇脉等心脏压塞表现，监测心电图变化，警惕心律失常发生。备好抢救物品（如心包穿刺包、抢救药品等），一旦发生心脏压塞，立即配合医生行心包穿刺引流术。2.心律失常：持续心电监护，监测心率、心律变化，发现异常及时报告医生。告知患者避免情绪激动、劳累，保持大便通畅，防止诱发心律失常。患者住院期间未发生心律失常。3.化疗药物不良反应：（1）骨髓抑制：每周复查血常规2次，当血小板计数低于50×10⁹/L时，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，观察有无皮肤黏膜出血倾向。（2）胃肠道反应：除给予止吐药物外，观察患者呕吐物的颜色、性质和量，及时清理呕吐物，保持病室整洁。（3）肾毒性：化疗期间监测肾功能及电解质变化，鼓励患者多饮水，保证尿量每日在2000ml以上。3月22日患者血常规提示WBC3.5×10⁹/L，PLT180×10⁹/L，肾功能正常，未出现明显化疗不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及药物不良反应及时调整止痛方案，采用药物与非药物相结合的护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.心包穿刺置管护理规范：严格执行无菌操作，密切观察引流情况及患者生命体征变化，确保了心包穿刺置管术的顺利进行，未发生感染及引流管相关并发症。3.心理护理及时有效：通过与患者及家属的充分沟通，给予情感支持和疾病知识宣教，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：入院时仅采用SGA进行营养评估，未结合客观指标（如前白蛋白、淋巴细胞计数等）进行综合评估，可能对患者的营养状况判断不够准确。2.化疗期间健康教育深度不足：虽然对患者进行了化疗相关知识的宣教，但对化疗后远期不良反应（如神经毒性、生殖毒性等）的指导不够详细，患者及家属对后续康复注意事项了解不全面。3.出院随访计划不完善：未为患者制定详细的出院随访计划，不利于对患者出院后的病情变化及护理需求进行持续关注和指导。（三）改进措施1.完善营养评估体系：今后对肿瘤患者进行营养评估时，应结合SGA、微型营养评定法（MNA）及客观指标（前白蛋白、淋巴细胞计数、BMI等）进行综合评估，制定更加精准的营养支持方案。2.加强化疗期间健康教育：制作化疗患者健康教育手册，内容包括化疗药物的作用机制、常见不良反应及应对措施、远期不良反应的预防与护理、饮食与休息指导等。采用口头讲解、图文展示、视频宣教等多种