心房壁瘤的护理个案

心房壁瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴心悸3天”于2025年7月15日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，轻微活动即出现胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无胸痛、咯血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“心力衰竭原因待查”收入心血管内科。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每天20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每天饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-，心尖部可触及抬举样搏动。心率112次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图（2025年7月15日）：心房颤动，心室率118次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.血常规（2025年7月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查（2025年7月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%。4.心肌酶谱及肌钙蛋白（2025年7月15日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L，肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。5.B型脑钠肽（BNP）（2025年7月15日）：1250pg/ml（参考值＜100pg/ml）。6.心脏超声（2025年7月16日）：左心房扩大，前后径45mm（正常＜35mm），左心耳可见一大小约20mm×15mm的薄壁瘤样结构，瘤壁运动减弱，内未见明显血栓形成；左心室舒张末期内径56mm（正常＜55mm），左心室射血分数48%（正常＞50%）；室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm；二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压45mmHg（正常＜30mmHg）。7.胸部CT（2025年7月16日）：双肺下叶可见片絮状模糊影，考虑肺淤血；左心房增大，左心耳区可见*局限性膨隆；主动脉壁可见钙化影。8.动态心电图（2025年7月17日-7月18日）：全程心房颤动，平均心室率95次/分，最快心室率130次/分，最慢心室率65次/分，可见偶发室性早搏（共12次），ST-T段动态改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV左右）。（四）入院诊断1.左心耳壁瘤2.心房颤动3.心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）4.高血压病2级（很高危组）5.2型糖尿病6.肺淤血二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血有关。2.活动无耐力与心力衰竭导致心输出量减少、组织供氧不足有关。3.有受伤的风险与心房颤动导致心率失常、头晕有关。4.有血栓形成的风险与左心耳壁瘤、心房颤动导致血流缓慢、血液淤滞有关。5.焦虑与对疾病缺乏了解、担心预后有关。6.知识缺乏与对心房壁瘤、心房颤动的疾病知识及治疗护理措施不了解有关。7.潜在并发症：心力衰竭加重、急性肺水肿、脑卒中、电解质紊乱等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）（1）患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分，双肺底湿性啰音减少或消失。（2）患者活动耐力有所提高，能耐受轻微活动（如床边站立、缓慢行走50米）而无明显不适。（3）患者未发生跌倒、坠床等受伤事件。（4）患者凝血功能指标维持在目标范围，无血栓形成的迹象。（5）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（6）患者及家属能了解心房壁瘤、心房颤动的相关知识及基本护理措施。2.长期目标（出院前）（1）患者心力衰竭症状得到有效控制，NYHA分级提高至Ⅱ级或Ⅰ级。（2）患者活动耐力明显提高，能独立完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕等）。患者能掌握自我监测病情、服药及饮食、活动等注意事项，出院后能遵医嘱进行自我管理。（4）患者未发生护理相关并发症。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，改善肺淤血。定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降（＜90%），及时通知医生调整氧疗方案，必要时给予面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。3.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸、心率、血压变化。观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量。定期复查胸部CT、血气分析，评估肺淤血改善情况。遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivq12h）、血管扩张剂（硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，起始剂量10μg/min，根据血压调整剂量）及正性肌力药物（米力农0.5mg/kg加入生理盐水20ml中静脉推注，随后以0.375-0.75μg/kg/min静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。如使用呋塞米后，注意观察患者尿量变化，记录24小时出入量，监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症发生。4.环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者吸入刺激性气体，防止呼吸道感染。（二）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者心功能分级及活动耐力情况，与患者及家属共同制定个体化的活动计划。入院初期（1-3天），指导患者绝对卧床休息，在床上进行四肢被动活动（如踝泵运动、膝关节屈伸等），每次10-15分钟，每天3-4次，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。3-7天，若患者胸闷、气促症状缓解，可协助患者床边坐起，每次5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每天2-3次。1周后，若患者病情稳定，可协助患者在病房内缓慢行走，起始距离50米，逐渐增加至100-200米，每天2次，避免过度劳累。2.活动监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、血压变化及有无胸闷、气促、头晕等不适症状。若患者活动后心率增加＞20次/分、呼吸增加＞10次/分或出现明显不适，立即停止活动，协助患者休息。记录患者活动前后的生命体征及感受，根据情况调整活动计划。3.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者自行用力，减少体力消耗。将常用物品（如水杯、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。（三）有受伤风险的护理1.安全评估：对患者进行跌倒风险评估，患者因心房颤动可能出现头晕、乏力，跌倒风险评分为4分（中风险）。在患者床头放置“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。2.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。病床加床档，防止患者坠床。协助患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。3.病情观察：密切监测患者心率、心律变化，观察有无头晕、黑矇、晕厥等症状。若患者出现心率过快或过慢、心律紊乱加重，及时通知医生处理。遵医嘱给予抗心律失常药物（胺碘酮0.2gpotid，1周后改为0.2gpoqd维持），观察药物疗效及不良反应，如心率、血压变化、胃肠道反应（恶心、呕吐等）、甲状腺功能异常等。4.体位改变护理：指导患者改变体位时动作缓慢，如从卧位到坐位、从坐位到站立位，停留30秒后再进行下一步动作，防止体位性低血压导致跌倒。（四）有血栓形成风险的护理1.病情观察：密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等下肢静脉血栓形成的迹象。观察患者有无头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清等脑卒中的症状。定期复查凝血功能（PT、INR、APTT等），遵医嘱给予抗凝治疗（华法林2.5mgpoqd，根据INR调整剂量，目标INR2.0-3.0）。用药初期每天监测凝血功能，INR稳定后每周监测1-2次。2.活动指导：鼓励患者在床上进行四肢主动和被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸、抬腿运动等，每次15-20分钟，每天3-4次。病情允许时，协助患者早期下床活动，促进血液循环，减少血栓形成的风险。3.饮食护理：指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日饮水量1500-2000ml（心功能允许的情况下），以降低血液黏稠度。避免进食高胆固醇、高脂肪食物，如动物内脏、油炸食品等。4.药物护理：向患者及家属讲解抗凝药物的作用、用法、剂量及注意事项。告知患者服药期间避免剧烈运动、碰撞，防止外伤出血。如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便等出血症状，及时告知医护人员。避免使用影响抗凝效果的药物，如阿司匹林、布洛芬等，如需用药，需咨询医生。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行充分沟通，了解其焦虑的原因及程度。患者因对心房壁瘤疾病了解甚少，担心手术风险及预后，表现为情绪紧张、失眠、食欲下降。2.心理支持：向患者及家属详细讲解心房壁瘤、心房颤动的疾病知识、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果及治疗措施的目的和意义，消除患者的顾虑。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸、渐进式肌肉放松等，每次10-15分钟，每天2-3次，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍心房壁瘤、心房颤动的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。重点讲解心房颤动与血栓形成的关系，强调抗凝治疗的重要性。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如降压药硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎；降糖药二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激；抗凝药华法林需严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。3.饮食知识宣教：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则。每日食盐摄入量控制在5g以下；减少脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸；控制碳水化合物摄入，适量增加蛋白质和膳食纤维的摄入，如多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮、鱼类等。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。4.活动知识宣教：告知患者根据心功能情况进行适当活动，避免过度劳累。活动强度以不引起胸闷、气促、头晕等不适为宜。避免在饱餐、情绪激动时进行活动。5.自我监测知识宣教：指导患者学会自我监测心率、血压、血糖。教会患者正确使用电子血压计和血糖仪，记录监测结果。告知患者出现胸闷、气促加重、心悸、头晕、黑矇、晕厥、出血等症状时，及时就医。（七）潜在并发症的护理1.心力衰竭加重、急性肺水肿：密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸困难程度、咳嗽咳痰情况及尿量变化。若患者出现呼吸急促（＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、血氧饱和度下降等急性肺水肿表现，立即通知医生，协助患者采取端坐位，双下肢下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱给予吗啡、利尿剂、血管扩张剂等药物治疗，做好抢救准备。2.脑卒中：密切观察患者有无头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清、吞咽困难、意识障碍等脑卒中症状。若出现上述症状，立即通知医生，进行头颅CT或MRI检查，明确诊断，并给予相应治疗。3.电解质紊乱：定期监测患者电解质（血钾、血钠、血氯等）变化，尤其是使用利尿剂期间。鼓励患者进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），遵医嘱给予口服或静脉补钾治疗，补钾过程中密切监测心率、心律及尿量变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划制定：针对患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了全面、个体化的护理计划，涵盖了生理、心理、社会等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.病情观察细致：密切监测患者生命体征、症状变化及各项检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了及时、准确的依据。如患者入院时BNP高达1250pg/ml，经过积极治疗和护理后，出院前复查BNP降至350pg/ml，肺淤血症状明显改善。3.多维度健康宣教：采用多种宣教方式，向患者及家属进行疾病知识、用药知识、饮食知识、活动知识及自我监测知识宣教，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我管理能力。患者出院前能够正确监测心率、血压、血糖，掌握了各项注意事项。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。患者入院时情绪紧张、失眠，经过心理护理后，情绪逐渐稳定，睡眠质量明显改善。（二）护理不足1.抗凝治疗的管理有待加强：虽然向患者及家属讲解了抗凝治疗的重要性及注意事项，但在护理过程中发现患者对出血风险的认识仍不够深入，存在自行用力刷牙、挖鼻孔等行为。此外，在监测凝血功能时，由于患者血管条件较差，采血难度较大，有时会影响检测结果的及时性。2.康复活动的指导不够细化：虽然为患者制定了活动计划，但在实际执行过程中，对患者活动强度和时间的把控还不够精准。有时患者因担心病情而不敢活动，有时又因活动过量而出现不适。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，更多地关注患者的病情变化和护理措施的落实，与家属的沟通主要集中在病情告知和治疗方案的解释上，对家