肥厚型心肌病室间隔切除术的临床实践2025

肥厚型心肌病室间隔切除术的临床实践2025肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种以常染色体显性遗传为主要特征的遗传性心脏病，全球患病率为0.2%~0.5%［1］。HCM的典型病理学特征为左心室非对称性肥厚，常伴左心室流出道梗阻（leftventricularoutflowtractobstruction，LVOTO），且临床表现具有明显异质性，部分患者无症状，部分患者表现为心力衰竭，甚至发生心源性猝死。尽管传统药物治疗（如β受体阻滞剂等）可缓解部分患者的临床症状，但不少患者仍表现为药物难治性病程进展。自20世纪60年代室间隔切除术被报道以来，随着对该病的病理生理机制的深入理解，以及影像学诊断技术的持续发展，室间隔切除术经过长达60年的临床应用与改进，现已确立为改善梗阻性HCM患者症状及长期预后的外科治疗“金标准”。本文旨在系统阐述HCM的病理生理机制、手术适应证、技术要点及临床疗效评估，并结合微创外科手术的最新进展，探讨当前HCM外科管理策略的现状和发展方向。一、HCM的病理生理特征（一）遗传学基础HCM主要由MYH7、MYBPC3等8种编码心肌肌小节蛋白的基因突变驱动，导致心肌细胞肥大、排列紊乱和纤维化，进而引发心室壁增厚［2］。从病理生理学角度，HCM的发展涉及多个相互关联的机制：首先为动态性LVOTO的形成，这种梗阻通常伴随二尖瓣反流；其次是心脏舒张功能的进行性损害，与心肌缺血、心律失常、能量代谢异常以及潜在的自主神经功能障碍等病理学改变密切相关［3-5］。HCM患者的临床症状多样化，可表现为无明显症状、胸闷胸痛、昏厥、心房颤动、心力衰竭和猝死等［1］，反映了疾病进展过程中，不同病理生理因素发挥了主导作用。在部分患者中，特定的病理学机制可能起决定性作用；而在另一部分患者中，疾病发展则可能由多种因素相互作用所致。这种病理生理的异质性不仅解释了HCM临床表现的多样性，也为个体化治疗策略的制订提供了理论基础。（二）血流动力学因素静息或激发状态下的LVOTO是HCM最具特征的病理学表现，约70%的患者存在不同程度梗阻［3］。LVOTO的核心机制在于收缩期二尖瓣前叶前向运动（systolicanteriormotion，SAM）与肥厚室间隔的异常接触。这一病理过程形成一个恶性循环：SAM现象促使二尖瓣在收缩期向前，进一步加重原本由室间隔肥厚引起的梗阻，显著增加左心室射血阻力，导致一系列特征性临床表现，包括呼吸困难、胸痛、活动耐量下降和晕厥等。二尖瓣反流是梗阻性HCM患者常见的并发症，其发生机制涉及两个方面：一是由SAM现象引起的功能性反流，二是独立于SAM存在的固有二尖瓣病变。此外，部分患者还可表现出其他类型的病理生理改变，如左心室腔中部梗阻和心尖肥厚型变异，这些解剖结构的异常对心脏的正常生理功能产生显著影响。随着疾病的持续进展，患者往往出现进行性心脏功能障碍，最终需要通过外科手术干预来治疗。因此，深入理解疾病发展的病理生理机制对于制订合理的手术方案具有重要临床意义。二、手术指征的精准化评估根据最新指南推荐［6］，室间隔切除术的手术适应证主要包括以下两个方面：（1）经超声心动图或心脏导管检查证实，静息或激发状态下左心室流出道（leftventricularoutflowtract，LVOT）瞬时压差≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（2）患者症状明显，纽约心脏病学会（NewYorkHeartassociation，NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级，且经过规范化药物治疗仍未能获得明显改善。对于同时合并需要外科干预的二尖瓣装置解剖学异常（如异常乳头肌、腱索断裂）以及冠状动脉疾病的患者，建议在术中同期处理相关病变。需要注意的是，对于存在严重肺动脉高压、持续性心房颤动或心肺运动试验显著受限的NYHAⅡ级患者，经验丰富的心脏中心也可考虑进行早期手术干预。同时指南指出［6］，在青少年患者群体中，若静息状态下LVOT压差>100mmHg，即使症状相对轻微，也建议积极进行手术干预。对于非梗阻性HCM患者，若存在严重的舒张功能障碍伴左心室腔明显变小，经心尖心肌切除术可能是一个合理的手术选择。特别需要强调的是，鉴于HCM患者具有明显的基因型-表型异质性，临床决策时需进行个体化全面评估。在进行手术决策前，必须通过多模态影像学检查（包括心脏MRI等）排除继发性心肌肥厚的可能，以确保手术的合理和有效性。三、室间隔切除术技巧（一）经典Morrow术式与改良策略的演变室间隔切除术的核心治疗目标在于精确切除过度肥厚的心肌组织，有效解除左心室流出道梗阻，从而优化血流动力学状态。传统手术路径通常采用胸骨正中开胸入路，通过低位斜行主动脉切口显露心脏结构。目前临床实践中，室间隔切除术主要采用经典的Morrow手术方法或改良的扩大切除术。这两种术式的主要区别在于后者切除范围更大，并向远端心尖方向延伸。具体而言，手术切除的关键解剖标志包括：上方位于主动脉瓣环下方4mm处，右侧起始于右冠状动脉窦中点或偏右2~3mm处，向左冠窦方向延伸至二尖瓣前交界附近，切除远端需达到二尖瓣乳头肌根部，超出二尖瓣-室间隔接触点，部分病例甚至需延伸至心尖区域。关于室间隔切除的深度，一般建议切除室间隔最大厚度的1/3~1/2。过度切除可能导致室间隔穿孔以及术后心肌应力显著下降［7］。为确保手术效果，术中常采用经食道超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）进行监测，在心脏复跳后根据血流动力学参数结果，评估是否需要进一步切除。（二）二尖瓣协调处理与特殊类型的精准处理策略尽管国际上对于二尖瓣的处理尚存在争议。Ommen等［8］认为，在多数病例中，充分的室间隔切除即可达到治疗效果，无需额外进行二尖瓣修复。然而，对于存在明显二尖瓣结构异常的患者，二尖瓣功能障碍可能明显加重LVOTO。在此情况下，需要实施针对性的二尖瓣修复技术，术中需仔细判断前乳头肌发出的次级腱索是否为导致SAM的重要原因，根据术中情况决定切除或保留。其他情况下，可能需要进行二尖瓣前叶折叠、瓣叶补片加宽、乳头肌重新定位等处理。二尖瓣置换术通常仅作为最后的治疗选择，主要应用于存在严重二尖瓣器质性病变或修复失败的病例。1.心室中部梗阻处理策略：心室中部梗阻患者行传统经主动脉室间隔切除术有时难以达到理想效果，必要时可采用经主动脉和心尖联合切口入路，可有效解除梗阻［9］。经左心室心尖切口入路为在冠状动脉前降支走行区外侧约2cm处，平行其轴向作心尖切口约3cm，切除室间隔中部至心尖部肥厚心肌及合并室壁瘤，最后以2⁃0不可吸收缝线联合2层毛毡垫片缝合，以闭合心尖切口（图1）。术中需精准评估梗阻位置和程度，重点关注异常乳头肌附着于二尖瓣前叶以及心室内异常肌束等解剖特征，术中需要注意辨别并切除中部室间隔梗阻病灶，避免术后出现残余梗阻［10-11］。2.双心室梗阻的处理策略：双心室梗阻常见于儿童及青少年患者。标准的室间隔切除术可有效缓解SAM引起的LVOTO。对于右心室流出道梗阻，若峰值收缩压差≥30mmHg，往往需要进行右室肥厚心肌的切除。术中需要注意保护右束支，避免术后出现Ⅲ度房室传导阻滞。3.非梗阻性心尖肥厚的处理策略：对于非梗阻性心尖肥厚患者，若临床症状明显，可考虑经心尖手术。该术式通过经心尖切口切除肥厚心肌，达到扩大左心室腔、增加左心室舒张末期容积和改善心室顺应性的目的［12］。4.左心室整体肥厚的处理策略：对于室间隔基底部、中部以及心尖均肥厚的病例，需进行整体评估，术前明确是否伴明显梗阻以及梗阻部位和治疗目的。若伴随基底部或中部梗阻，需根据梗阻部位选择经主动脉切口或联合心尖切口解除梗阻。若梗阻不明显，但症状严重，可考虑经心尖切口或经联合切口切除肥厚心肌以扩大左心室容积。四、室间隔切除术的临床效果室间隔切除术的实践经验和数据积累主要来源于全球成熟的医疗中心及协作联盟机构，这些中心在临床诊疗和手术规模方面具有明显优势［13］。通过长期积累的临床经验，室间隔心肌切除术被证实可明显缓解患者的劳力性呼吸困难、胸痛及晕厥等症状，安全、彻底、持久地改善心功能，效果良好。（一）早期效果室间隔切除术早期效果高度依赖于手术团队的经验。与经验较少的中心相比，经验丰富的中心（年手术量≥10例）手术效果更好，且并发症更低［14］。在经验丰富的中心，对于术前LVOT压差≥50mmHg的患者，经过手术治疗后，术后即刻LVOT压差通常降至<10mmHg，需要再次手术患者比例很低（约2%），导致再次手术的主要原因可能为术中心肌切除长度不足［11］。室间隔切除术的安全性高，单纯行室间隔切除术患者的院内病死率低于1%，医源性室间隔缺损发生风险约为0.4%［13，

15］。尽管如此，术后早期病死率可能受到多种因素的影响，高龄、女性、肾功能衰竭、糖尿病及术中同期行二尖瓣置换术等［15-17］可能增加术后早期死亡风险。因此，对于高风险患者，需在术前进行细致的评估并制订个性化的手术方案。左束支传导阻滞是常见的术后并发症，发生率为40%~70%［13，

18］。尽管这一并发症在术后常见，但其对患者的远期预后并无显著影响［18］。患者术后永久起搏器植入率一般低于5%，主要发生在存在术前右束支阻滞的患者中。起搏器植入对患者生活质量和远期预后有显著影响，因此，术前充分评估和术中细致操作对避免不必要的并发症至关重要，特别是对于年轻患者。（二）远期效果1.心力衰竭和生存情况：室间隔切除术后患者心力衰竭症状明显缓解，超过90%的患者NYHA心功能分级提高≥1级，其中约75%的患者无明显症状（NYHAⅠ级），多数患者能够回归正常的工作和生活。多数患者术后远期症状复发并不与梗阻复发直接相关，与症状有关的所谓“梗阻复发”，可能不是单纯意义上的复发，主要是由于初次手术时梗阻未能充分解除，如心肌切除的长度不足，或未能识别并处理合并的中部室间隔梗阻所致［11］。因此，术前对梗阻情况的全面评估以及术中对切除范围的精确掌控是确保手术长期效果的重要因素。另一方面，术后心房和心室的逆向重构是普遍现象［19］，心房重构可导致左心房体积减小，肺动脉高压得到缓解，左心室肥厚的消退有助于改善心脏的舒张功能。早期研究表明，梗阻性HCM室间隔切除术后患者1年、5年和10年的生存率分别为98%、96%和83%，显著高于未手术患者，手术患者生存期与年龄、性别匹配的一般人群相比并无差异［20］。Meghji等［21］纳入2506例接受室间隔心肌切除术患者的资料，术后1、5、10年总体生存率分别为98.3％、94.2％、84.6％，50%的患者术后生存时间>20年。一项纳入国内1613例手术患者的研究结果表明，男性患者术后5年生存率为96.6%，女性生存率为97.7%［16］。基于既往研究数据，室间隔切除术的疗效可靠，远期生存率较好。女性、基因突变类型并非室间隔心肌切除术后远期生存率降低的独立危险因素。尽管如此，女性患者较男性在手术时年龄更大、症状更严重，且在术后更容易出现心源性再入院，因此，需要更加注意术后心力衰竭管理［16］。2.心房颤动与相关并发症情况：对于有心房颤动病史的HCM患者，室间隔切除术常与手术消融（如肺静脉隔离、左心耳结扎或切除，或Cox⁃MazeⅢ或Ⅳ等）结合进行。Boll等［22］的研究结果表明，联合应用室间隔切除术和Cox⁃MazeⅣ手术，能够有效缓解LVOT梗阻和难治性心力衰竭症状，并减少心房颤动发作。患者术后1年、3年和5年的无心房颤动复发率分别为85%、69%和64%；其中，超过50%的患者在长达8年的时间里未出现有症状的心房颤动。国内中心的研究结果与之相似［23］，术后1年无心房颤动复发率为90.7%，术后3年为68.7%。心房颤动导致的血栓性中风可能是HCM患者死亡的原因之一，但总体发生率较低［24］。有研究报道，室间隔切除术联合心房颤动外科消融治疗对于生存改善效果有限［25］。随着心房颤动消融技术、设备的进步和经验的积累，手术效果逐渐提高，远期生存预后等指标仍需进一步研究。总体而言，消融手术有益于提高患者的运动耐量，改善生活质量，因此，对于伴有进行性心力衰竭和心房颤动的患者，同时进行两项手术可能获得更好的临床效果。3.猝死与植入性转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）治疗：室间隔切除术后远期猝死事件较为罕见。既往研究结果表明，在安装ICD的HCM患者中，与未行室间隔切除术的患者相比，手术患者ICD放电次数明显减少（年放电率：0.24%比4.3%，P=0.004），手术或能降低因心律失常引发的猝死风险［26］。室间隔切除术后患者的年猝死率约0.2%，远低于一般HCM患者猝死风险［27-28］。同时，猝死可能代表一种与进行性心力衰竭不同的临床病程，有研究结果显示，<35岁的男性患者术后更易发生猝死，而≥55岁的女性患者更易出现心力衰竭相关死亡［16］。尽管如此，由于手术能够降低致死性室性心律失常风险，当前针对一般人群的HCM诊疗指南对于术后人群猝死风险的评估和ICD推荐尚待进一步优化［28-29］。一项大规模队列研究结果表明［28］，左心室最大厚度≥30mm或MRI检查结果提示左心室弥漫纤维化（钆延迟强化≥15%）是HCM室间隔切除术后相对可靠的猝死风险预测指标。针对室间隔切除术后患者，猝死的风险应综合评估各项危险因素，特别是最新发现的左心室弥漫纤维化情况［30］，并根据个体的具体情况，进行全面的风险分层，从而选择是否植入ICD。五、微创外科治疗进展近年来，随着微创技术的发展，部分中心开始探索微创手术替代传统正中开胸手术。例如，腔镜下经二尖瓣或右腋下、右前外小切口经主动脉室间隔切除术已被选择性应用于部分患者［31-32］；对于部分基底部梗阻的患者，胸骨上段小切口足以完成手术治疗。腔镜下视野更为清晰，相比于传统开胸手术，微创手术具有较小的切口、较短的恢复期和较少的术后并发症，远期效果值得进一步期待。华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究团队近期开发了一种新型的经心尖不停跳室间隔心肌旋切术［33］。该手术采用自主研发的创新器械，在左胸切口（左锁骨中线第5或第6肋间）建立心尖荷包，在超声心动图实时引导下，进行不停跳室间隔肥厚心肌旋切。术中通过负压吸引固定目标心肌，旋转或推进装置调整切除范围，实现重复切除以优化效果。术后血流动力学明显改善