病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而非12小时制，所以C选项错误。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确计时答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变答案：C。现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。家族成员的健康状况属于家族史内容，不属于现病史。5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。二、多选题1.病历书写中，下列哪些人员有权书写病历（）A.经注册的执业医师B.在执业医师指导下的试用期医师C.实习医师D.经本医疗机构培训考核合格的进修医师答案：ABD。实习医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。实习医师本身无权独立书写具有法律效力的病历，经注册的执业医师、在执业医师指导下的试用期医师、经本医疗机构培训考核合格的进修医师有权书写病历。2.下列属于病历组成部分的有（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.护理记录答案：ABCD。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。体温单、医嘱单、检验报告、护理记录均属于病历的组成部分。3.病案首页中，关于主要诊断的选择原则，正确的有（）A.对患者健康危害最大B.花费医疗精力最多C.住院时间最长D.并发症优先于原发病答案：ABC。主要诊断选择原则为对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。原发病优先于并发症，所以D选项错误。4.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据病历号对病历进行管理D.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCD。以上关于病历保管的说法均正确，门（急）诊病历和住院病历有相应的保存时间要求，医疗机构可按病历号等方式管理病历，同时要严格保护病历的真实性和完整性。5.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果等。三、判断题1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。上级医师查房记录是上级医师对患者诊疗情况进行评估和指导的重要记录，包含对病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等内容。2.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行全面讨论分析，总结经验教训。3.病案首页中，出生日期应填写到年、月、日，年龄应填写实足年龄，新生儿需填写日龄、小时龄。（）答案：正确。病案首页填写要求出生日期准确到年、月、日，年龄填写实足年龄，对于新生儿要明确填写日龄、小时龄，以准确反映患者的基本信息。4.病历书写中，药物过敏史应记录患者曾经过敏的药物名称，未发生药物过敏情况可以不记录。（）答案：错误。病历书写中，药物过敏史应详细记录，即使患者未发生药物过敏情况，也应记录“无药物过敏史”，不能省略不记。5.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。（）答案：正确。手术同意书是手术前医患沟通的重要文件，经治医师需向患者或其法定代理人、近亲属充分告知拟施手术的相关情况，包括手术目的、方式、风险等，由患者或相关人员签署是否同意手术的意见。四、简答题1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者从起病开始到就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓、发病的具体时间等。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过的检查、诊断名称、治疗方法及其疗效等。（7）病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等。2.简述病案首页中主要诊断选择的步骤。（1）确定主要治疗的疾病：首先要明确本次住院期间，医生主要针对哪种疾病进行治疗，该疾病通常是对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。（2）排除非主要诊断：对于一些在住院期间已经得到彻底治疗且对本次住院医疗资源消耗和诊疗过程影响较小的疾病，一般不作为主要诊断。（3）考虑疾病的因果关系：如果存在原发病和并发症的情况，通常原发病优先作为主要诊断；如果存在疾病的发展阶段关系，一般以疾病的最严重阶段作为主要诊断。（4）参考手术和操作：如果本次住院进行了手术或操作，手术和操作所针对的疾病或情况通常可作为主要诊断的重要参考。（5）遵循相关规范和指南：严格按照国家和医疗机构制定的病案首页填写规范及相关疾病分类编码指南进行主要诊断的选择。3.简述病程记录的书写要求。（1）及时性：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（2）真实性：病程记录应如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医务人员的分析判断，严禁弄虚作假。（3）完整性：内容应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（4）逻辑性：记录内容应条理清晰，有分析、有判断，对病情变化和诊疗措施要有合理的解释和说明，前后内容应具有连贯性和逻辑性。（5）规范性：使用中文和医学术语，书写工整，表述准确，标点正确。记录时间采用24小时制，日期和时间要准确完整。4.简述入院记录的书写内容。入院记录的书写内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：记录患者从起病开始到就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。（4）既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（5）个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（6）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等；女性患者记录月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等。（7）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否有与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。（8）体格检查：生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等的检查情况。（9）专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。（10）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（11）初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。（12）书写入院记录的医师签名。5.简述病历书写中对知情同意书的要求。（1）告知内容全面：医师应当向患者或其法定代理人、近亲属详细告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。例如在手术同意书中，要告知手术目的、手术方式、可能出现的并发症及意外情况等；在特殊检查、特殊治疗同意书中，要说明检查或治疗的必要性、可能存在的不良反应等。（2）签署主体合法：签署知情同意书的主体应当是具有完全民事行为能力的患者本人；如果患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（3）记录规范准确：知情同意书应当客观、准确地记录医师告知的内容和患者或其相关人员的意见，包括签署的时间、地点等信息。同时，医师应当在病历中记录告知和签署的过程。（4）妥善保存：知情同意书是病历的重要组成部分，医疗机构应当妥善保存，以备查阅和举证。五、案例分析题患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。1周前，上述症状加重，发作频繁，伴心悸、气促，夜间不能平卧。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直规律服用降压药物，血压控制在140/90mmHg左右。有吸烟史30年，每天约20支。入院查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，端坐位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：心电图示STT段改变，心肌酶谱轻度升高，心脏超声示左心室扩大，射血分数35%。请根据上述案例，完成以下问题：1.请写出该患者的主诉。主诉：反复胸闷、胸痛5年，加重1周。2.请写出该患者现病史的主要内容。现病史：患者5年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未进行特殊诊治。1周前，上述症状加重，发作频繁，同时伴有心悸、气促，夜间不能平卧。3.请写出该患者可能的主要诊断及诊断依据。主要诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊断依据：患者有反复胸闷、胸痛5年病史，近期症状加重，发作频繁；心电图示STT段改变，心肌酶谱轻度升高，提示心肌缺血；心脏超声示左心室扩大，射血分数35%，结合患者夜间不能平卧、双肺底湿啰音、肝大、下肢水肿等表现，考虑心功能不全，根据NYHA分级，患者有明显的心力衰竭症状，体力活动明显受限，属于心功能Ⅲ级。（2）高血压病3级（极高危组）诊断依据：患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，属于高血压病3级