甲状腺术后声音嘶哑的研究进展完整版

甲状腺术后声音嘶哑的研究进展完整版近年来，甲状腺恶性肿瘤的发病率呈现上升趋势。国家癌症中心2022年发布的调查显示，近十年来女性甲状腺癌的发病增幅>20%。甲状腺癌更是一跃成为40岁以前男女发病率最高的恶性肿瘤，甲状腺手术量也因此与日俱增

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。作为甲状腺手术的常见并发症，术后声音嘶哑的严重程度从轻度的语音语调改变到严重的完全失声不等。有研究指出，对于甲状腺全切除术后的患者来说，即使神经功能完好并且声带运动功能正常，早期出现轻度声音嘶哑依然十分常见

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。尽管大部分患者的症状具有可逆性，但由于严重影响患者的生活质量，因此如何预防及处理声音嘶哑也越来越受到医护人员的关注。本文将从甲状腺术后声音嘶哑的原因和对应的临床表现、声音嘶哑程度的评估策略、声音嘶哑的预防和治疗及出院后随访策略作一综述。另外，局部晚期甲状腺癌患者因神经侵犯也可能出现持续声音嘶哑表现，其处理措施有赖于早期诊断，相关声学评估和处理措施可参考本文，但由于其病程相对较长，声音恢复情况与术后新发声音嘶哑有明显区别。如无特殊标注，本文提及的术后声音嘶哑均指术前声音评估正常而术后新发生的声音嘶哑。一、声音嘶哑的原因及具体表现甲状腺术后声音嘶哑的原因及表现具有明显异质性，从非特异性的音调降低到明显发声困难，不同程度的声音嘶哑对于患者生活质量的影响程度也不尽相同。其中手术相关因素所致声音嘶哑对于外科医师来说尤为重要，许多术后新发的不可逆声音嘶哑与手术因素密切相关。目前随着术中神经监测的使用，手术因素导致声音嘶哑的风险逐步降低。非手术因素导致的声音嘶哑虽然大部分具有可逆性，但是由于其发生率高并且容易增加患者术后焦虑情况，因此也不容小觑。（一）手术相关因素手术相关的声音嘶哑原因主要是术中神经损伤及其支配肌肉的功能异常。对于神经来说，牵拉、能量器械的不当使用甚至是直接的离断均会导致不同程度的损伤，进而表现为术后持续时间不等的声音嘶哑，是甲状腺术后出现持续声音嘶哑的主要原因。1.喉上神经损伤及环甲肌损伤：甲状腺上极与喉上神经外支关系密切，喉上神经外支支配环甲肌的运动，负责拉伸声带以产生更高的音调，因此喉上神经外支损伤后声音嘶哑的表现以音调降低为主，声音易疲劳，音域降低。环甲肌直接离断的表现与同侧喉上神经外支损伤的表现类似。在传统开放手术中喉上神经损伤可见于在结扎上极血管时的误操作或者能量器械的损伤。对于腔镜手术而言，虽然术野暴露更完全，但封闭空间内热量传导相对集中并且牵拉过重，因此仍容易出现喉上神经损伤

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。喉返神经损伤：喉返神经支配除环甲肌以外所有控制声带运动的肌肉。对于甲状腺乳头状癌的规范治疗，国内指南推荐至少进行同侧中央区淋巴结的预防性清扫以减少复发率

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。从解剖学角度来看，喉返神经的上行反折段走行于气管食管沟内最终于同侧甲状腺后方入喉。另外，右侧喉返神经走行未与气管食管沟紧贴，因此存在潜在腔隙致使右侧中央区淋巴结将喉返神经360°包绕。对于甲状腺乳头状癌的根治性手术来说，无论是腺叶切除还是淋巴结清扫均有损伤同侧喉返神经的可能，尤其是进行右侧中央区淋巴结清扫时损伤风险更高。喉返神经损伤后常见的表现为同侧声带麻痹。Jeannon等

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研究显示甲状腺手术后喉返神经因素导致的声带麻痹的比例为9.8%，其中2.3%为永久性麻痹。（二）非手术相关因素甲状腺术后声音嘶哑的非手术相关因素主要为胃食管反流或术中插管造成喉部刺激及环杓关节脱位等气道管理不佳造成的损伤。其表现具有明显异质性，轻者可仅表现为音调或音色改变，并在数周内可自行恢复；严重者可因环杓关节脱位而出现类似于喉返神经损伤的发音障碍，后期可因关节纤维化而出现永久性声音嘶哑可能。1.喉部刺激：对于既往有胃肠道疾史的患者，如胃食管反流或食管裂孔疝，围手术期误吸的风险较高，进而刺激喉部结构以导致围手术期短暂的声音障碍，其表现多为因疼痛所致轻度音调改变。对于困难气道、巨大肿瘤压迫或先天性气管畸形的患者，由于术前插管难度较大，可能存在不同程度的气管黏膜损伤，术后可表现为声音嘶哑、发音疼痛、痰中带血等表现，对于此类患者需加强术前气道评估，选择合适的插管方式，必要时可在清醒状态下由纤维支气管镜引导开展术前气管插管技术

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。2.环杓关节脱位：环杓关节由环状软骨和杓状软骨构成，可控制声带开合运动，环杓关节脱位可导致声带固定，喉镜下表现类似于喉返神经损伤。相关数据显示，气管内插管所致环杓关节脱位发生率约为0.01%

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。环杓关节脱位的发生与以下因素可能有关：气管插管时的暴力操作及不适宜的旋转；拔除气管插管时气囊内气体排出不完全；麻醉诱导过程肌松不完全；气管插管的气囊位置过浅直接压迫声带；术前留置胃管亦可增加环杓关节脱位的可能性

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。二、声音嘶哑评估方法目前主流推荐对于有条件的中心进行常规术前声音评估，一方面可以明确患者的声带活动度并识别患有单侧声带麻痹但声音正常的患者，进而掌握甲状腺癌侵犯程度；另一方面可以了解喉部功能的基线状态，为术后评估声音变化情况提供参照。术后声音评估则主要针对出现声音嘶哑的患者进行。声音评估的方法主要包括以量表为基础的主观评价和以器械检查为基础的客观评价，两者密不可分，可评估声带的形态和功能并掌握声音变化对于患者生活质量的影响。（一）主观评价1.GRBAS评估：GRBAS评估是经典的基于临床医师判断的嗓音嘶哑度评估措施，由日本言语矫正与语言学会提出。评估项目包括总嘶哑度、发音粗糙程度、气息声程度、发音无力程度、声音紧张程度等，最终根据声音表现可分为正常、轻度、中度或重度声音嘶哑。目前GRBAS联合人工智能进行相关评估已被证明能获得良好的收益

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。2.嗓音障碍指数评估：基于患者主观感受的嗓音评估措施，主要是围绕Dejonckere等

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提出的嗓音障碍指数量表进行，并由Rosen等

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进行完善。主要用来评估发音障碍中嗓音疾病的严重程度及对于生活质量的影响，较高的分值提示嗓音受损严重且预后不佳

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。（二）客观评价1.喉镜检查：喉镜是明确发音障碍的重要手段，用于排除非声带损伤所致的声音嘶哑，是目前较为常用的评价声带运动的客观检查，由于其准确性及直视性，在客观检查中具有明显优势。目前喉镜检查已发展出多种类型，其中纤维喉镜在评估声带功能方面更具有优势

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。2.喉部螺旋CT三维重建：环杓关节脱位患者由于其临床表现和喉返神经损伤类似，同时电子喉镜检查均提示患侧声带固定，因此临床分辨难度较高。在术中精细解剖并确保喉返神经功能完整的情况下，如患者仍出现典型的声音嘶哑表现，可考虑完善喉部螺旋CT以排除环杓关节脱位诊断。环杓关节脱位CT及三维重建典型表现为环杓关节不对称，患侧杓状软骨移位、关节面分离或移位、环杓间隙及梨状隐窝增大。由于脱位48h后关节间隙可出现纤维化，导致后续恢复不佳，因此需在早期识别环杓关节脱位并完成关节复位，避免关节纤维化的发生

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。3.计算机嗓音分析评估：采用嗓音分析系统，评估患者基频微扰、振幅微扰、最长发声时间、嗓音障碍指数和声门闭合比等多项声音参数以明确患者声音受损程度，是一个较为客观的评估方式。基于计算机系统衍生出的嗓音评估系统目前仍在不断开发中，有望后续在临床上进一步投入使用

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。三、声音嘶哑处理措施如前所述，30%的单侧声带麻痹和80%的双侧声带麻痹由甲状腺手术后喉返神经损伤所致，其中可逆性声带麻痹多在半年内恢复功能，最长不超过1年

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。对于病程超过1年的患者一般考虑为不可逆性声带麻痹。因此喉返神经保护是预防甲状腺术后声音嘶哑的重中之重，目前指南推荐在有条件的中心对甲状腺癌患者术中使用喉返神经监测以实现神经保护，此处对于术中神经保护的优势不作赘述。本部分将着重于介绍对应不同病因声音嘶哑的处理措施，以求最大程度地改善患者的生活质量。1.喉返神经损伤后的修复治疗：对于轻度的喉返神经损伤，如牵拉损伤等可考虑在术后予激素冲击治疗或使用尼莫地平以促进神经康复

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。有研究显示，术中局部使用激素对于患者术后声音恢复也有一定的帮助

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。对于神经横断伤目前仍推荐尽早行神经吻合术。对于断端<5mm者可考虑直接端端吻合

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，但由于喉返神经包含外展和内收两种神经纤维，因此直接吻合可能发生神经纤维错向再生，导致声带矛盾运动

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。对于断端>5mm者，直接端端吻合可导致张力过高，可使用包括颈襻、舌下神经襻在内的多种神经行转位替代术，早期转位效果较好，病程超过3年时应考虑联合喉框架手术。有文献报道神经吻合后功能恢复期约为1年，期间可联合声带注射治疗，神经功能恢复后也可在一定程度上减轻去神经萎缩情况，是最接近理想状态的修复方式

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。2.声带注射治疗：对于单侧声带麻痹患者，如声带闭合不全的间隙较小，可考虑使用自体脂肪或透明质酸等异体材料行声带注射成形术，以改善声带闭合情况。对于此类患者，成形效果与注射材料密切相关，总体预后不如神经吻合患者，并且注射异体材料如造成过敏等不良反应有加重声音嘶哑的可能。声带注射治疗可作为喉框架手术的临时过渡治疗。对于早期（术后6个月）内行声带注射治疗患者来说，大部分患者的效果尚可，并有可能避免行喉框架手术

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。3.喉框架手术：喉框架手术是指对喉软骨框架进行改造，以实现声带完全闭合从而减轻声音嘶哑情况。常见的针对声带麻痹的喉框架手术有Ⅰ型甲状软骨成形术和杓状软骨内移术，主要应用于声门严重闭合不全、声带间隙较大的患者。Ⅰ型甲状软骨成形术原理是在甲状软骨上开窗并植入如钛类等材料，使麻痹声带向中线偏移以达到完全闭合的效果。杓状软骨内移术原理是将杓状软骨肌突向前牵拉，使杓状软骨在生理状态上内收，从而实现声带闭合。一般来说喉框架手术对声音嘶哑改善较为明显，可在声带注射治疗无效后进行。对于行神经吻合术并且长期症状改善不明显的患者，可考虑联合喉框架手术改善声带闭合情况。4.保守治疗：对于上述手术无效或者希望采取保守治疗的患者可以考虑针灸治疗。香港大学的一项研究显示，针刺9个与声音相关的穴位，持续6周后可明显改善患者的发声情况，甚至能出现声带结构的改善

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。嗓音治疗在保守治疗方面也已被证实具有较好的效果

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。早期嗓音治疗可避免受损声带的收缩，减少声门闭合不全的可能。嗓音治疗联合电刺激被证实具有更理想的效果

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。对于喉上神经损伤的患者来说，嗓音治疗更具有潜在治疗价值，通过滑音动作等活动来锻炼环甲肌可以消除因不适当代偿引起的肌紧张性发声障碍，可避免长期异常发声所致的声带结构异常。5.环杓关节复位术：环杓关节复位术仅针对考虑有杓状软骨脱位的患者进行，并且提倡早期诊断和复位，一般复位建议在48h内完成。复位手术首选环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动法，建议有经验的头颈外科或麻醉科医师在静脉麻醉下进行。对于环杓关节前脱位者，待患者声门张开时向外、向后上方轻柔推挤杓状软骨；对于后脱位者，向内、向前上方拨动杓状软骨。以往传统手段常需进行至少2次手术，联合可视喉镜或支撑喉镜后可大大提高成功率。环杓关节成功复位后声音嘶哑改善明显，喉镜下可见声带闭合完全。另外对于脱位时间较长无法闭合复位患者可选用开放复位术或声带注射治疗，但效果不如早期闭合复位。6.围手术期的气道管理：对于插管等喉部刺激所致的声音嘶哑多在术后2周左右可自行恢复，尚无有效处理措施，主要以预防为主。选用与声门大小相匹配的插管可减少喉部刺激。也有研究显示联合使用激素气雾剂可降低术后喉部水肿程度，降低相关症状的发生率

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。另外对于由胃食管反流疾病、食管裂孔疝等明确病因致声音嘶哑的患者来说，纠正原发疾病能很好地改善由此导致的声音嘶哑。四、术后随访：术后声音嘶哑的病因不尽相同，其术后恢复时间也差别甚大。由于甲状腺术后住院时间较短，往往患者在出院时声音仍有异常，因此进行出院后指导、完善术后随访并掌握患者恢复情况也非常重要。1.出院指导的内容：对于术后声音嘶哑的患者来说，发声时肌肉过度紧张是声门功能不全的潜在危险因素

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，因此术后避免增加喉部张力的动作（如大喊和剧烈咳嗽）便尤为重要。对于术后声带麻痹引起声音嘶哑的患者来说由于病程较长，往往会出现代偿性声门上喉肌紧张度增加。这虽然可使声音暂时恢复正常，但不正确的发声习惯会导致不必要的喉肌紧张，增加声门闭合不全可能，导致远期预后不佳。因而对于这部分患者应进行以理想姿势和颈部锻炼为核心的发声训练。2.术后随访时机：由于大部分术后声音嘶哑的患者在早期即可出现明显症状，因此推荐所有声音嘶哑患者在院期间进行非侵入性的主观声音评价。对于疑诊环杓关节脱位的患者应在术后48h内完善CT和喉镜检查以求早期诊断和早期复位。对于其余患者的喉镜检查时机目前仍有争议。有研究显示与术后7d检查相比，术后2d完善喉镜检查能更容易发现潜在声带麻痹情况。但由于迟发型声带麻痹的存在，过早的喉镜检查容易遗漏该部分人群

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。对于插管所致声音嘶哑的患者来说，早期侵入性检查会加剧嘶哑程度且结果易受干扰，这些症状多在2周左右会逐渐好转，因此不推荐早期行喉镜检查。鉴于以上理由，目前美国耳鼻咽喉头颈外科学会建议在甲状腺手术后2周至2个月内