心脏动脉瘤的护理个案

心脏动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，退休工人，因“反复胸闷、胸痛3个月，加重伴气促1周”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样疼痛，无放射痛，每次持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，胸痛频率增加至每日3-4次，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，伴活动后气促，步行约50米即出现呼吸困难，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、头痛、晕厥。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“升主动脉瘤样扩张，最大直径约5.2-，左心室舒张末期内径55mm，射血分数58%”，以“心脏动脉瘤（升主动脉）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入心内科。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，A₂>P₂，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年7月15日）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常，左心室高电压。2.心脏超声（2025年7月15日）：升主动脉瘤样扩张，最大直径5.2-，主动脉瓣轻度反流；左心房内径38mm，左心室舒张末期内径55mm，收缩末期内径36mm，射血分数58%；室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，未见节段性室壁运动异常；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；肺动脉压正常。3.主动脉CTA（2025年7月16日）：升主动脉自主动脉瓣环上方约2-处开始瘤样扩张，最大直径约5.3-，累及升主动脉全程，至主动脉弓起始部逐渐缩窄，主动脉弓及降主动脉未见明显扩张；主动脉瓣形态尚可，未见明显钙化；冠状动脉未见明显狭窄。4.实验室检查（2025年7月15日）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，葡萄糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在胸闷、胸痛症状，活动后气促，血压控制不佳，血糖、血脂异常。心脏超声提示升主动脉瘤样扩张，左心室扩大，主动脉瓣轻度反流。目前生命体征相对稳定，但存在动脉瘤破裂的风险。2.心理状态评估：患者对心脏动脉瘤疾病认知不足，担心疾病预后及手术风险，表现为焦虑、紧张，入院后多次向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量稍差，入睡时间约30分钟，易醒。3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者退休前人际关系良好，朋友较多，发病后有朋友前来探望，社会支持系统完善。4.健康行为评估：患者既往高血压、糖尿病病史多年，但对疾病的重视程度不够，服药依从性一般，偶尔漏服降压药；饮食偏咸、油腻，每日食盐摄入量约8-10g，蔬菜、水果摄入不足；缺乏运动，退休后每日活动量较少；有吸烟史，已戒烟5年，少量饮酒史。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与动脉瘤牵拉周围组织及血压波动有关。2.有受伤的风险：与动脉瘤破裂出血有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及手术风险有关。4.知识缺乏：与缺乏心脏动脉瘤疾病相关知识、治疗及护理要点有关。5.血压过高：与长期高血压病史、服药依从性差有关。6.血糖过高：与2型糖尿病病史、饮食控制不佳有关。7.有感染的风险：与可能进行手术治疗有关。（二）护理目标1.患者胸闷、胸痛症状缓解，疼痛评分控制在≤3分。2.患者住院期间未发生动脉瘤破裂等严重并发症。3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握心脏动脉瘤疾病相关知识、治疗及护理要点，能够正确回答相关问题。5.患者血压控制在目标范围（130-140/80-90mmHg）。6.患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）。7.患者住院期间未发生感染。（三）护理措施1.急性疼痛护理：①密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，每2小时评估疼痛评分并记录。②指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动，减少疼痛诱发因素。③遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，必要时重复使用，观察用药后疼痛缓解情况及有无头痛、头晕等不良反应。④保持病室安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。2.预防动脉瘤破裂护理：①严格控制血压，遵医嘱给予降压药物，如硝普钠注射液静脉泵入，根据血压调整泵速，每15-30分钟监测血压一次，确保血压平稳下降至目标范围。②限制患者活动，卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，必要时给予缓泻剂（如乳果糖口服液）保持大便通畅。③密切观察患者有无突发剧烈胸痛、呼吸困难、血压下降、意识改变等动脉瘤破裂的迹象，一旦出现，立即通知医生，做好抢救准备。④避免患者情绪激动，加强心理疏导，保持情绪稳定。3.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。②鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，共同缓解患者的焦虑情绪。③指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，改善睡眠质量，每日评估患者睡眠情况。④必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如艾司唑仑片1mg睡前口服。4.知识宣教：①采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属介绍心脏动脉瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（包括手术治疗和保守治疗）及预后。②讲解控制血压、血糖、血脂的重要性，指导患者正确服用降压药、降糖药及降脂药，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应。③指导患者合理饮食，低盐（每日食盐摄入量≤5g）、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。④指导患者适当运动，根据病情逐渐增加活动量，避免剧烈运动。⑤告知患者定期复查的重要性，出院后定期复查心脏超声、主动脉CTA、血压、血糖、血脂等指标。5.血压管理护理：①监测血压：入院后前3天每15-30分钟监测血压一次，血压平稳后改为每1-2小时监测一次，出院前改为每日监测2-3次。②遵医嘱调整降压药物，如患者口服硝苯地平缓释片效果不佳，遵医嘱改为缬沙坦氨氯地平片1片qd口服，联合硝普钠注射液静脉泵入，根据血压变化调整药物剂量。③指导患者正确测量血压的方法，包括测量前安静休息5-10分钟、袖带松紧适宜、测量部位与心脏同一水平等。④告知患者血压控制不佳的危害，强调按时服药的重要性，提高服药依从性。6.血糖管理护理：①监测血糖：入院后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整降糖药物。②遵医嘱给予二甲双胍缓释片0.5gtid口服，必要时加用胰岛素治疗。③指导患者合理饮食，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免暴饮暴食，减少高糖、高淀粉食物的摄入。④鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，有助于降低血糖，但避免在血糖过低或过高时运动。7.预防感染护理：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。②严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时遵守无菌原则。③观察患者体温变化，每日监测体温4次，如有发热及时通知医生，查明原因并处理。④保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮；保持口腔清洁，每日口腔护理2次。⑤指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年7月15日）患者于上午9:00入院，责任护士热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者办理入院手续，测量生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。为患者佩戴腕带，安置床位，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。立即通知主管医生，医生查看患者后，开具医嘱：完善血常规、凝血功能、生化检查、心电图、心脏超声等检查；给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服缓解胸痛；硝苯地平缓释片20mgbid口服降压；二甲双胍缓释片0.5gtid口服降糖。责任护士遵医嘱执行各项操作，舌下含服硝酸甘油后30分钟，患者胸痛症状缓解，疼痛评分由入院时的5分降至2分。向患者及家属进行初步的健康宣教，告知患者卧床休息的重要性，避免用力咳嗽、排便等增加腹压的动作。密切观察患者病情变化，每小时监测生命体征一次，至下午16:00患者生命体征平稳，血压波动在150-160/85-95mmHg之间。（二）入院第2天（2025年7月16日）患者凌晨睡眠质量尚可，入睡时间约20分钟，未醒。上午8:00测量生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压155/90mmHg。患者诉无胸闷、胸痛症状，疼痛评分0分。辅助检查结果回报：主动脉CTA提示升主动脉瘤样扩张，最大直径5.3-。主管医生查看患者后，决定行手术治疗，拟行“升主动脉瘤切除术+人工血管置换术”，并与患者及家属沟通手术相关事宜，签署手术同意书。责任护士向患者及家属详细介绍手术前的准备工作，包括术前禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备、药物准备等。遵医嘱调整降压方案，停用硝苯地平缓释片，改为缬沙坦氨氯地平片1片qd口服，同时给予硝普钠注射液50mg+0.9%氯化钠注射液50ml静脉泵入，初始泵速5ml/h，每30分钟监测血压一次，根据血压调整泵速。上午10:00血压降至145/85mmHg，泵速调整为4ml/h；中午12:00血压140/80mmHg，泵速维持4ml/h。指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，告知患者术后正确呼吸及咳嗽的重要性。下午遵医嘱完善术前相关检查，如胸片、肺功能、传染病筛查等。晚上给予患者心理疏导，缓解其对手术的紧张焦虑情绪，患者表示愿意配合手术治疗，夜间睡眠良好。（三）入院第3天（2025年7月17日，手术当天）患者凌晨3:00禁食禁水，上午8:00测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg，硝普钠泵速维持在3ml/h。责任护士协助患者更换手术衣，留置导尿管，做好皮肤准备，遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠注射液0.1gim，阿托品注射液0.5mgim。上午9:00患者被接入手术室，手术历时6小时，于下午15:00返回ICU。返回ICU时患者神志清楚，气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%，血氧饱和度98%。桡动脉穿刺置管监测血压，血压130/75mmHg；中心静脉置管测CVP8-H₂O。留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，尿量约100ml/h。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。责任护士与ICU护士做好交接班，详细交代患者手术情况、术中用药、生命体征等。术后遵医嘱给予抗感染、止血、营养支持、控制血压等治疗，密切观察患者生命体征、意识状态、尿量、切口情况等。（四）入院第4-7天（2025年7月18-21日，术后恢复期）术后第1天（7月18日）：患者仍在ICU，神志清楚，呼吸机辅助通气，血氧饱和度97%-99%。血压波动在125-135/70-80mmHg，硝普钠泵速逐渐减量至1ml/h。尿量约80-100ml/h，尿液颜色清亮。切口敷料干燥，无渗血渗液。实验室检查：血常规白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；生化检查：肌酐90μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，葡萄糖8.2mmol/L。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2givgttqd抗感染，胰岛素注射液皮下注射控制血糖，根据血糖调整剂量。指导患者进行被动肢体活动，预防深静脉血栓形成。术后第2天（7月19日）：患者病情稳定，于上午10:00拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度96%-98%。患者能自主咳嗽、咳痰，痰液量少，呈白色泡沫样。血压130/75mmHg，停用硝普钠，改为口服缬沙坦氨氯地平片1片qd。进食少量流质饮食，无恶心、呕吐等不适。下午转回普通病房，责任护士热情接待，协助患者取半卧位，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，鼓励患者床上活动，如翻身、四肢屈伸等。术后第3天（7月20日）：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。患者诉切口处疼痛，疼痛评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后疼痛缓解，评分降至1分。进食半流质饮食，如粥、面条等，进食量逐渐增加。导尿管已拔除，患者能自主排尿，尿量正常。协助患者下床站立，在床边缓慢行走，无头晕、气促等不适。术后第4天（7月21日）：患者切口敷料干燥，无红肿、渗液，医生查看后给予换药。患者已能正常进食普食，饮食清淡、易消化。血糖控制良好，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。患者活动量逐渐增加，可在病房内行走50-100米，无明显不适。责任护士向患者及家属进行术后康复指导，包括饮食、活动、伤口护理等。（五）入院第8-10天（2025年7月22-24日，出院前准备）术后第5天（7月22日）：患者无胸闷、胸痛、气促等不适，生命体征平稳。实验室检查：血常规、生化检查均在正常范围。患者活动自如，可在走廊行走200-300米。责任护士指导患者进行呼吸功能锻炼，如吹气球等，增强肺功能。术后第6天（7月23日）：患者切口愈合良好，无感染迹象。医生开具出院医嘱，责任护士协助患者办理出院手续，整理出院带药：缬沙坦氨氯地平片1片qd，二甲双胍缓释片0.5gtid，阿司匹林肠溶片100mgqd，瑞舒伐他汀钙片10mgqn。向患者及家属详细交代出院带药的用法、用量、注意事项及不良反应，告知患者出院后定期复查的时间及项目：出院后1周、1个月、3个月复查心脏超声、血压、血糖、血脂等指标。术后第7天（7月24日）：患者顺利出院，责任护士送患者至病房门口，再次强调出院后的注意事项，如合理饮食、适当运动、按时服药、定期复查等，嘱咐患者如有不适及时就诊。患者及家属对本次住院期间的治疗护理表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，加强与医生、营养师、康复师等多学科团队的沟通协作，根据患者的病情制定个性化的治疗护理方案。例如，营养师根据患者的血糖、血脂情况，为患者制定低盐、低脂、低糖的饮食计划；康复师指导患者进行术后康复训练，促进患者早日康复。2.精细化血压管理：患者入院时血压控制不佳，存在动脉瘤破裂的风险。护理过程中，采用静脉泵入硝普钠联合口服降压药的方式，严格监测血压变化，每15-30分钟记录一次血压，根据血压调整硝普钠泵速，确保血压平稳下降至目标范围，有效降低了动脉瘤破裂的风险。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，了解患者的顾虑，给予心理支持和安慰，并向患者介绍成功案例，增强患者的信心。同时鼓励家属参与心理护理，共同缓解患者的焦虑情绪，取得了良好的效果。4.全面的健康