心脏置入装置调整术后的护理个案

心脏置入装置调整术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“心脏起搏器置入术后5年，胸闷、头晕1月余”于2025年3月15日入院。患者5年前因“病态窦房结综合征”在外院行永久性心脏起搏器置入术（型号：MedtronicAdaptaADDR01），术后规律随访，起搏器工作状态良好。近1月无明显诱因出现活动后胸闷，伴头晕、乏力，休息3-5分钟后可缓解，无胸痛、黑矇、晕厥。为求进一步诊治来我院，门诊以“心脏起搏器术后，起搏器功能异常？”收入心内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：心脏起搏器置入术后5年，胸闷、头晕1月余。现病史：患者5年前因反复头晕、乏力，动态心电图提示“窦性停搏，最长RR间期4.2s”，行永久性单腔心脏起搏器置入术，术后症状缓解，日常生活不受限。近1月患者无明显诱因出现活动后胸闷，呈压迫感，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体麻木无力。每次发作持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，发作频率约3-4次/周。为明确起搏器功能，于当地医院行起搏器程控检查，提示“起搏器感知功能正常，起搏阈值轻度升高（由原来的0.5V升至1.2V），电池剩余容量约15%”。为调整起搏器参数及评估电池状态，转诊至我院。入院时查体：T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无遗传性疾病史。（四）辅助检查1.心电图（2025年3月15日）：起搏心律，心率60次/分，P波消失，代之以起搏信号，QRS波群形态正常，ST-T段未见明显异常。2.动态心电图（2025年3月16日）：总心搏数86400次，起搏心律占98%，自身心律占2%，最长RR间期1.8s（自身心律时），未见室性早搏、房性早搏等心律失常，ST段未见动态改变。3.心脏超声（2025年3月16日）：左房内径36mm，左室舒张末期内径52mm，左室收缩末期内径35mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%，各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.血常规（2025年3月15日）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L。5.生化检查（2025年3月15日）：肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。空腹血糖：6.8mmol/L，糖化血红蛋白：6.5%。血脂：TC4.8mmol/L，TG1.6mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。6.凝血功能（2025年3月15日）：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，FIB2.8g/L。7.起搏器程控检查（2025年3月17日术前）：起搏模式VVI，基础起搏频率60次/分，起搏电压1.5V，感知灵敏度2.5mV，起搏阈值1.2V（较前升高），电池状态：剩余容量15%，预计使用寿命约6-8个月。（五）术前评估1.生理功能评估：患者生命体征平稳，心功能分级Ⅱ级（NYHA分级），日常活动轻度受限，活动后出现胸闷、头晕症状。心脏超声提示心功能正常，各瓣膜结构及功能未见异常。实验室检查未见明显异常，无手术禁忌证。2.心理状态评估：患者因担心起搏器功能异常及手术风险，出现轻度焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。对起搏器调整术的过程及术后注意事项了解较少，存在知识缺乏。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗及护理，家庭经济条件良好，能够承担医疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与起搏器调整术后*局部组织损伤有关。2.活动无耐力：与胸闷、头晕症状及心功能状态有关。3.有感染的风险：与手术操作、*局部伤口存在有关。4.焦虑：与担心手术效果及起搏器功能有关。5.知识缺乏：与对起搏器调整术的过程、术后护理及康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后*局部压迫、活动受限有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：（1）患者术后疼痛评分≤3分（NRS评分）。（2）患者生命体征平稳，胸闷、头晕症状缓解，活动耐力较术前有所提高。（3）术后伤口无红肿、渗液，体温正常，无感染征象。（4）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（5）患者及家属掌握术后伤口护理、活动限制及起搏器保护的基本知识。2.长期目标（术后1周-出院）：（1）患者活动耐力恢复至术前水平，日常生活能够自理。（2）术后伤口Ⅰ期愈合，无并发症发生。（3）患者及家属能够熟练掌握起搏器术后的自我管理知识，包括定期随访、症状观察等。（4）患者心理状态良好，积极配合后续治疗及康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是心率、血压变化，观察胸闷、头晕症状的发作频率及持续时间。每日记录心电图，监测起搏心律是否正常。2.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，向其介绍起搏器调整术的目的、过程、安全性及术后注意事项，发放健康教育手册。邀请术后恢复良好的患者进行经验分享，缓解患者的焦虑情绪。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如劳拉西泮0.5mgpoqn）。3.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、心脏超声等，确保无手术禁忌证。（2）皮肤准备：术前一日清洁双侧颈部及胸部皮肤，备皮范围为上至下颌角，下至剑突，两侧至腋中线。（3）胃肠道准备：术前6小时禁食、2小时禁饮。（4）药物准备：术前遵医嘱停用抗凝药物（如患者无服用抗凝药物，此步骤省略），备好急救药品，如肾上腺素、阿托品、多巴胺等。（5）物品准备：准备好心电监护仪、除颤仪、起搏器程控仪等设备，确保设备处于良好工作状态。（二）术后护理干预1.术后即刻护理（术后2小时内）（1）病情监测：患者返回病房后，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15分钟记录一次，直至生命体征平稳。观察心电图波形，确认起搏信号正常，起搏心律稳定，心率维持在60-70次/分。（2）伤口护理：观察手术伤口（左侧胸部）有无渗血、渗液，伤口敷料是否整洁固定。术侧上肢给予沙袋压迫6小时，防止出血。告知患者术侧上肢避免过度活动，保持制动。（3）症状观察：询问患者有无胸闷、头晕、胸痛等不适症状，观察有无心律失常表现，如心悸、黑矇等。若出现异常，及时报告医生处理。2.术后24小时内护理（1）生命体征监测：每30分钟-1小时监测一次生命体征，平稳后改为每2小时一次。患者术后心率维持在65-70次/分，血压125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，体温36.3-36.8℃，生命体征平稳。（2）疼痛护理：评估患者伤口疼痛情况，采用NRS评分法，每2小时评估一次。患者术后伤口疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加伤口张力的动作。（3）伤口护理：每4小时观察伤口一次，伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。保持伤口清洁干燥，避免沾水。（4）活动指导：告知患者术侧上肢制动24小时，可进行轻微的手指活动，避免上举、外展等动作。协助患者翻身时，避免压迫术侧胸部。鼓励患者床上活动非术侧肢体，防止静脉血栓形成。（5）饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条等。指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物。3.术后2-3天护理（1）病情观察：继续监测生命体征，每日记录心电图，观察起搏心律是否正常。患者胸闷、头晕症状未再发作，活动后无不适。复查血常规、生化检查，结果均在正常范围。（2）伤口护理：术后第2天更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口边缘整齐，无红肿、渗液，愈合良好。继续保持伤口清洁干燥，指导患者避免摩擦伤口。（3）活动指导：术后24小时后，指导患者逐渐进行术侧上肢的轻微活动，如缓慢上举至肩部水平，每次5-10分钟，每日3-4次。避免提重物（＞5kg）、剧烈运动及过度伸展术侧上肢。（4）心理护理：与患者沟通，了解其心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。鼓励患者积极参与术后康复，增强信心。（5）健康教育：向患者及家属详细讲解术后伤口护理方法，如观察伤口有无红肿、渗液，出现异常及时报告。告知术后活动限制的时间及具体要求，强调保护起搏器的重要性，避免靠近强磁场区域（如磁共振室、大型发电机等）。4.术后4-7天护理（1）病情观察：生命体征持续平稳，患者活动耐力逐渐恢复，可在病房内缓慢行走，无胸闷、头晕等不适。术后第5天行起搏器程控检查，结果显示：起搏模式VVI，基础起搏频率65次/分，起搏电压1.0V，感知灵敏度2.0mV，起搏阈值0.8V（较术前降低），电池剩余容量15%，起搏器工作状态良好。（2）伤口护理：术后第7天再次更换伤口敷料，伤口已基本愈合，无红肿、渗液，给予拆线。拆线后告知患者保持伤口*局部清洁，避免抓挠，3天后可正常洗澡，但避免用力搓揉伤口部位。（3）活动指导：逐渐增加术侧上肢的活动范围和强度，如进行肩部旋转、手臂伸展等运动，每次10-15分钟，每日3-4次。指导患者进行日常活动，如穿衣、进食、洗漱等，但仍避免提重物、剧烈运动。（4）血糖、血压管理：继续监测患者血糖、血压变化，指导患者按时服用降压药（缬沙坦胶囊80mgqd）和降糖药（二甲双胍缓释片0.5gbid）。空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8-8.5mmol/L，血压控制在120-130/70-80mmHg。（5）健康教育：进一步加强患者及家属的健康教育，内容包括：①起搏器随访：告知患者术后1个月、3个月、6个月各随访一次，以后每6-12个月随访一次，临近电池耗尽时（剩余容量＜10%）需每月随访一次。②症状观察：指导患者识别起搏器异常的症状，如头晕、黑矇、晕厥、心悸、胸闷加重等，出现上述症状及时就医。③日常生活注意事项：避免靠近强磁场，如磁共振检查需提前告知医生体内有起搏器；使用手机时尽量用对侧耳朵接听，避免将手机放在起搏器同侧口袋内；避免剧烈碰撞胸部，防止起搏器移位或损坏。④用药指导：告知患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药，尤其是降压药和降糖药，定期监测血糖、血压。5.出院前护理（1）病情评估：评估患者生命体征平稳，伤口Ⅰ期愈合，无并发症发生。患者活动耐力恢复至术前水平，可独立完成日常生活活动，无胸闷、头晕等不适。起搏器程控检查显示工作状态良好。（2）出院指导：①伤口护理：拆线后3天可洗澡，避免用力搓揉伤口，洗澡后保持伤口干燥。②活动指导：出院后1个月内避免术侧上肢过度用力，如提重物、剧烈运动、游泳等，1个月后可逐渐恢复正常活动，但仍需避免剧烈碰撞胸部。③随访安排：告知患者出院后1个月按时到医院随访，携带起搏器程控手册。④急救知识：指导患者及家属在出现紧急情况时（如晕厥、心跳呼吸骤停），立即拨打急救电hua，并进行心肺复苏。⑤心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活，避免过度焦虑。（3）出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理好病历资料、检查报告及药品清单，告知患者药品的用法、用量及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者因心脏起搏器置入术后5年出现起搏阈值升高及胸闷、头晕症状入院，行起搏器调整术。通过术前充分的准备、术后密切的病情观察、有效的疼痛护理、循序渐进的活动指导、全面的健康教育及心理护理，患者术后恢复良好。术后伤口Ⅰ期愈合，无感染、出血等并发症发生。患者胸闷、头晕症状消失，活动耐力恢复至术前水平，焦虑情绪得到缓解，SAS评分从术前55分降至40分。患者及家属熟练掌握了起搏器术后的自我管理知识，包括伤口护理、活动限制、定期随访及症状观察等，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的及时性有待提高：术后初期对患者疼痛的评估间隔时间为2小时，在患者疼痛评分较高时（如术后2小时评分为4分），未能及时缩短评估间隔，可能影响疼痛干预的及时性。2.康复指导的个性化程度不足：术后活动指导多采用统一的标准和方法，未能根据患者的具体情况（如年龄、体力状况、基础疾病等）制定更个性化的康复计划。3.健康教育的形式较为单一：主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康教育，患者及家属的参与度和记忆效果有待提高。4.对患者心理状态的关注不够持续：术后初期对患者焦虑情绪的干预较多，但在患者症状缓解后，对其心理状态的评估和干预有所减少。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估流程：建立术后疼痛动态评估机制，对于NRS评分≥4分的患者，缩短评估间隔至30分钟-1小时，直至疼痛评分降至≤3分。同时，采用多