大肠憩室不伴出血的护理个案

大肠憩室不伴出血的护理个案大肠憩室是指结肠黏膜和黏膜下层经肌层缺损处向外突出形成的囊状结构，当憩室未发生出血时，患者主要表现为腹痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状。本文通过对1例大肠憩室不伴出血患者的护理过程进行详细记录与分析，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，65岁，退休教师，因“反复下腹部隐痛1月余，加重3天”于2025年10月15日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院主诉：近1月来无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射性疼痛，疼痛评分3-4分（NRS评分法），排便后疼痛可稍缓解；近3天疼痛加重，评分升至5-6分，伴腹胀、排便困难，3-4天排便1次，大便干结呈羊粪状，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、寒战。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-10-15）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿酮体（-），尿白细胞（-）。粪便常规+潜血：外观干结，白细胞0-1/HP，红细胞（-），潜血试验（-）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖（空腹）7.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-10-15）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；腹部未见明显积液。腹部CT（2025-10-16）：结肠肝曲、降结肠可见多个大小不等的囊袋状突起，最大直径约0.8-，囊壁薄，内未见明显高密度影，肠壁无明显增厚，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。3.内镜检查：电子结肠镜（2025-10-17）：肠道准备良好，进镜至回盲部，回盲瓣呈唇形，阑尾开口清晰。结肠肝曲可见3个囊袋状憩室，直径0.5-0.7-，憩室口光滑，无充血、水肿及分泌物；降结肠可见2个囊袋状憩室，直径0.6-0.8-，憩室黏膜光滑，无出血点及溃疡；其余结肠各段黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、水肿、糜烂及息肉。诊断：大肠多发憩室（肝曲、降结肠），不伴出血。（四）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因反复腹痛、排便困难，担心病情加重或发生恶变，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担医疗费用。患者平时喜欢阅读、散步，住院期间因身体不适，活动量减少，情绪略显低落。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与大肠憩室刺激肠壁及肠道蠕动异常有关，表现为下腹部隐痛，NRS评分5-6分。2.便秘：与膳食纤维摄入不足、水分摄入不足、肠道蠕动减慢有关，表现为排便困难，3-4天排便1次，大便干结呈羊粪状。3.焦虑：与担心疾病预后及腹痛、便秘症状持续存在有关，SAS评分58分。4.知识缺乏：与对大肠憩室的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与患者年龄较大、活动减少及可能出现的排便后清洁不当有关。6.有血糖、血压波动的风险：与患者既往有高血压、糖尿病病史，住院期间环境变化、饮食调整有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者排便通畅，大便性状改善，每日或每2日排便1次，呈成形软便。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者及家属掌握大肠憩室的病因、治疗、护理及预防复发知识，能够复述相关要点。5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。6.患者住院期间血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（三）护理措施制定针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.慢性疼痛护理：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每4小时评估1次NRS评分并记录；指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力；给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，注意防止烫伤；遵医嘱给予解痉药物，如颠茄片10mgpotid，观察药物疗效及不良反应；鼓励患者通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。2.便秘护理：评估患者排便情况，包括排便次数、大便性状、排便困难程度等，每日记录；指导患者增加膳食纤维摄入，如多吃新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、猕猴桃等）、粗粮（燕麦、玉米、红薯等），每日膳食纤维摄入量不少于25g；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水；指导患者进行适当的腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动；指导患者养成规律排便习惯，每天早餐后30分钟尝试排便，即使无便意也应蹲厕5-10分钟，建立排便反射；遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15mlpoqd，观察大便性状及排便情况，根据效果调整剂量。3.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其主诉，了解其焦虑的原因；向患者详细解释大肠憩室不伴出血的疾病特点、治疗方法及预后，告知患者该疾病一般预后良好，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法，每日2次，每次10-15分钟；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.知识缺乏护理：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文展示等方式，向患者及家属讲解大肠憩室的病因（如长期低纤维饮食、便秘、肠道压力增高等）、临床表现、辅助检查结果、治疗原则（如饮食调整、药物治疗、生活方式干预等）；指导患者正确服用药物，包括降压药、降糖药、解痉药、缓泻剂等，告知药物的用法、用量、作用及注意事项；讲解预防疾病复发的要点，如坚持高纤维饮食、多饮水、规律排便、适当运动、控制血压血糖等；定期提问患者及家属，了解其知识掌握情况，及时补充讲解。5.皮肤完整性护理：评估患者皮肤状况，尤其是骶尾部、臀部等受压部位，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、被套；指导患者排便后用温水清洁肛周皮肤，用柔软的毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭；对于大便干结的患者，排便后可使用温和的润肤剂涂抹肛周皮肤，保护皮肤屏障；观察肛周皮肤有无红肿、破损、湿疹等情况，发现异常及时处理。6.血糖、血压监测与护理：每日监测患者血压4次，分别为晨起、上午10点、下午4点、睡前，记录血压变化情况，若血压超过140/90mmHg，及时报告医生调整降压药物剂量；每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖值，若血糖超出控制范围，及时与医生沟通，调整饮食或降糖药物；指导患者严格遵守糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物；鼓励患者适当活动，如床边散步，促进血糖代谢，但避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院当天，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者熟悉环境，减轻陌生感。入院评估时，详细询问患者病史、症状，进行全面的身体检查，完成各项护理诊断的初步评估。遵医嘱为患者采集血常规、尿常规、粪便常规+潜血、生化等实验室检查标本，协助患者完成腹部超声检查。针对患者下腹部疼痛NRS评分6分，给予腹部热敷，温度42℃，每次20分钟，每日2次，热敷后患者疼痛评分降至5分；遵医嘱给予颠茄片10mg口服，服药后1小时再次评估疼痛评分，降至4分。患者表示腹痛有所缓解，但仍感腹胀。指导患者采取屈膝卧位，减轻腹部张力，并进行腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日2次。患者入院时已3天未排便，大便干结呈羊粪状。责任护士指导患者增加饮水量，当日饮水量达1800ml；给予乳果糖口服液15ml口服。同时，向患者及家属讲解高纤维饮食的重要性，为患者制定当日饮食计划：早餐为燕麦粥（50g燕麦）、煮鸡蛋1个、凉拌芹菜（100g）；午餐为杂粮饭（大米50g、小米30g）、清蒸鱼（100g）、炒菠菜（150g）；晚餐为红薯粥（红薯100g、大米50g）、豆腐炒白菜（豆腐100g、白菜150g）。患者SAS评分58分，存在中度焦虑。责任护士主动与患者沟通，告知其电子结肠镜检查的安排及注意事项，解释检查的目的是明确诊断，消除患者对检查的恐惧。向患者展示大肠憩室的图文资料，用通俗易懂的语言讲解疾病的特点及预后，患者表示对疾病有了初步了解，焦虑情绪略有缓解。监测患者血压：晨起135/82mmHg，上午10点1x/85mmHg，下午4点136/83mmHg，睡前134/81mmHg；血糖：空腹7.2mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时10.2mmol/L，晚餐后2小时9.8mmol/L。晚餐后2小时血糖略高，与医生沟通后，指导患者适当减少晚餐主食量，并在餐后30分钟进行床边散步15分钟，散步后再次监测血糖降至9.0mmol/L。（二）检查期间护理（入院第3-4天）入院第3天，患者需进行电子结肠镜检查。责任护士向患者详细讲解肠道准备的方法、目的及注意事项：检查前1天午餐进食半流质饮食（如粥、烂面条），晚餐进食流质饮食（如米汤、藕粉），晚8点口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，服药后适当活动，促进排便；检查当天晨起禁食，上午6点口服聚乙二醇电解质散68.575g溶于1000ml温水中，1小时内喝完，直至排出大便呈清水样。患者严格按照指导进行肠道准备，期间责任护士多次巡视，询问患者排便情况，患者于检查前共排便8次，最后1次大便呈清水样，肠道准备合格。检查当天上午，协助患者前往内镜中心进行电子结肠镜检查，检查过程顺利，检查结束后护送患者返回病房，告知患者检查后需禁食2小时，2小时后可进食温凉流质饮食，避免辛辣、刺激性食物。观察患者有无腹痛、腹胀、便血等不适，患者返回病房后无明显不适，腹痛NRS评分降至3分。入院第4天，电子结肠镜检查结果回报：大肠多发憩室（肝曲、降结肠），不伴出血。责任护士将检查结果告知患者及家属，再次向其讲解疾病的治疗及护理要点，患者及家属表示理解并积极配合治疗。患者当日排便1次，大便呈成形软便，排便困难症状缓解。继续给予乳果糖口服液15ml口服，指导患者保持高纤维饮食，饮水量维持在1800ml左右。监测患者血压：晨起132/80mmHg，上午10点130/78mmHg，下午4点133/81mmHg，睡前131/79mmHg；血糖：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时8.5mmol/L，午餐后2小时9.0mmol/L，晚餐后2小时8.8mmol/L，血糖控制良好。患者焦虑评分（SAS）降至52分，焦虑情绪明显缓解。（三）治疗与康复期护理（入院第5-7天）入院第5天，患者腹痛NRS评分维持在3分以下，遵医嘱停用颠茄片，继续给予腹部热敷及腹部按摩，患者未再诉明显腹痛。排便情况良好，每日排便1次，大便呈成形软便，排便通畅。责任护士指导患者逐渐增加活动量，从床边散步15分钟/次，每日2次，逐渐增加至30分钟/次，每日2次。加强健康宣教，向患者及家属详细讲解大肠憩室的预防复发知识：坚持高纤维饮食，避免长期食用精细加工食物；保持规律排便习惯，避免久忍便意；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每周至少3次，每次30分钟；控制体重，避免肥胖；定期监测血压、血糖，遵医嘱服药，避免血压、血糖波动对肠道的影响。发放健康宣教手册，患者及家属认真阅读，并能复述主要内容。入院第6天，患者活动量增加至每次30分钟，每日2次，无明显不适。皮肤状况良好，骶尾部、臀部皮肤完整，无红肿、破损。监测血压、血糖均在控制范围内。患者焦虑评分（SAS）降至48分，达到正常范围，情绪乐观。入院第7天，对患者进行全面护理评估：腹痛NRS评分2分，排便每日1次，成形软便，焦虑SAS评分48分，皮肤完整，血压130/78mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。患者及家属已掌握大肠憩室的相关知识及自我护理方法，病情稳定，符合出院条件。（四）出院指导1.饮食指导：坚持高纤维饮食，每日膳食纤维摄入量25-30g，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮；避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、浓茶、咖啡等；避免食用产气食物，如豆类、洋葱、红薯等，以免引起腹胀；多饮水，每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用。2.用药指导：继续规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mgbid）及降糖药（二甲双胍缓释片0.5gbid），不可自行增减剂量或停药；若出现腹痛加重，可临时服用颠茄片10mg，若症状未缓解或加重，及时就医；便秘时可继续服用乳果糖口服液15mlqd，大便通畅后可逐渐减量至停用。3.活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等，每周3-5次，每次30-45分钟，避免剧烈运动；养成规律作息习惯，避免熬夜。4.排便指导：养成每日定时排便习惯，早餐后30分钟为最佳排便时间，排便时集中注意力，避免玩手机、看书等；排便时避免过度用力，防止肠道压力增高。5.复查指导：出院后1个月复查血常规、生化、粪便常规+潜血；出院后3个月复查电子结肠镜；若出现腹痛加重、便血、黑便、发热、排便习惯明显改变等情况，及时就医。6.心理指导：保持乐观情绪，避免焦虑、紧张等不良情绪；多与家人、朋友沟通交流，适当参加社交活动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者同时患有高血压、糖尿病的特点，在护理过程中不仅关注大肠憩室本身的症状护理，还加强了血压、血糖的监测与管理，制定了兼顾多系统疾病的个性化护理方案，确保患者各项指标稳定。2.多元化疼痛管理：采用热敷、体位护理、药物治疗、注意力转移等多种方法缓解患者腹痛症状，避免了单一依赖药物治疗的弊端，提高了疼痛缓解效果，减少了药物不良反应的发生风险。3.全程化健康宣教：从患者入院到出院，贯穿全程进行健康宣教，采用口头讲解、图文展示、健康手册、提问反馈等多种方式，确保患者及家属能够充分掌握疾病相关知识及自我护理方法，为患者出院后的延续性护理奠定了良好基础。4.心理护理及时有效：通过与患者建立良好的护患关系，及时发现患者的焦虑情绪，采取针对性的心理干预措施，如疾病知识讲解、放松训练、家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康宣教的深度与广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于大肠憩室的病理生理机制讲解不够深入，部分患者对疾病的理解仍停留在表面；同时，对于饮食中具体食物的选择及摄入量指导不够细致，如不同种类蔬菜、水果的膳食纤维含量差异未详细说明。2.延续性护理措施不够完善：患者出院后缺乏有效的延续性护理x机制，仅通过复查进行评估，无法及时了解患者出院后的饮食、用药、活动等情况，对于患者在家庭护理中出现的问题不能及时给予指导和解决。3.肠道准备期间的护理细节有待优化：在患者进行电子结肠镜检查肠道准备过程中，虽然指导了患者服药方法，但对于患者服药后的反应观察不够密切，如患者出现轻微腹胀、恶心时，未及时给予针对性的处理措施，导致患者短暂不适。4.护理评估的全面性有待提高：在护理过程中，主要关注患者的躯体症