大腿穿刺伤的护理个案

大腿穿刺伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，35岁，因“左侧大腿被尖锐金属物穿刺后疼痛、出血2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，从事建筑工人工作，日常体力活动量大。（二）病情描述患者入院前2小时在工地作业时，不慎被掉落的尖锐钢筋穿刺左侧大腿，当即出现左侧大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛评分8分（NRS评分法），伴伤口活动性出血，出血量约300ml，无头晕、头痛、心慌、胸闷、呼吸困难等症状。同伴立即用干净毛巾按压伤口止血，并拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行伤口初步包扎后，为进一步诊治收入骨科病房。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦表情。左侧大腿中段前侧可见一穿刺伤口，伤口长约2.5-，深约4-，伤口边缘较整齐，仍有少量渗血，周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。左侧大腿活动受限，膝关节及髋关节主动活动时疼痛加剧，被动活动尚可。左下肢感觉无明显异常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，皮肤温度正常。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16.8秒，D-二聚体0.5mg/L。3.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。4.影像学检查：左侧大腿X线片示左侧gu骨中段未见骨折征象，伤口区域未见明显金属异物残留。左侧大腿超声检查示伤口周围软组织肿胀，肌层内可见少量液性暗区，范围约1.5-×0.8-，考虑*局部渗血或渗液。（四）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征相对平稳，但存在伤口疼痛、渗血，左侧大腿活动受限。血常规提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，可能与创伤应激有关。超声提示伤口周围软组织肿胀及少量液性暗区，需警惕感染及血肿形成风险。2.心理评估：患者因突发创伤导致疼痛和活动受限，担心伤口愈合情况及后续工作能力，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，家庭经济来源依赖其工作收入，担心住院期间及康复期的经济负担。家属对患者病情较为关心，但缺乏大腿穿刺伤的护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与大腿穿刺伤导致组织损伤有关。2.有感染的风险与伤口开放性损伤、细菌易侵入有关。3.组织灌注不足的风险与伤口出血、可能存在的血管损伤有关。4.焦虑与担心伤口愈合及疾病预后有关。5.躯体活动障碍与伤口疼痛、活动受限有关。6.知识缺乏与患者及家属对大腿穿刺伤的护理、康复知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者伤口疼痛评分降至3分以下。伤口渗血停止，无明显肿胀加重，体温维持在正常范围。生命体征平稳，未出现组织灌注不足表现。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握伤口护理的基本要点。2.长期目标（入院4-14天）：伤口顺利愈合，无感染、血肿等并发症发生。患者左侧大腿活动功能逐渐恢复，可独立完成日常活动。患者焦虑情绪消失，积极配合康复治疗。患者及家属熟练掌握康复锻炼方法及注意事项。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定具体护理措施，包括疼痛护理、伤口护理、病情观察、感染预防、心理护理、功能锻炼指导及健康宣教等方面，确保各项护理措施落实到位，达到预期护理目标。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为8分，立即报告医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射。30分钟后再次评估疼痛评分，降至4分。2.药物干预：根据疼痛评估结果，遵医嘱按时给予镇痛药物。入院后前3天，患者疼痛评分维持在3-4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。3天后患者疼痛逐渐减轻，改为必要时口服，疼痛评分稳定在2-3分。用药期间密切观察药物不良反应，如胃肠道反应、头晕等，患者未出现明显不良反应。3.非药物干预：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，缓解疼痛。保持病房环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。协助患者采取舒适体位，避免压迫伤口部位，可在左侧大腿下方垫软枕，抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。（二）出血与伤口护理1.伤口止血与包扎：入院后立即协助医生对伤口进行再次清创处理，用生理盐水彻底冲洗伤口，清除伤口内的污物及坏死组织，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，覆盖无菌纱布，用弹力绷带适当加压包扎，防止伤口继续出血。包扎后密切观察伤口渗血情况，每1-2小时查看一次，记录渗血的颜色、量及性质。入院后6小时伤口渗血停止，后续每日更换伤口敷料一次。2.伤口观察：观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，以及伤口边缘皮肤的颜色、温度、感觉等。入院第3天，伤口周围皮肤红肿较前减轻，皮温恢复正常，无渗液及化脓。超声复查示伤口周围软组织肿胀明显消退，肌层内液性暗区消失。3.患肢护理：保持左侧大腿制动，避免过度活动导致伤口裂开或出血。告知患者避免左侧大腿负重，如需移动身体，需家属或护理人员协助，采用平移的方式，防止牵拉伤口。抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，每日测量大腿周径，观察肿胀消退情况。入院时左侧大腿中段周径为52-，入院第7天降至48-，肿胀明显消退。（三）病情观察1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，病情稳定后改为每日监测4次。入院后前3天患者体温维持在36.5-37.2℃，脉搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，生命体征平稳，未出现异常波动。2.肢体血运、感觉及运动观察：密切观察左侧下肢的血运情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间等，每2小时观察一次。患者足背动脉搏动持续有力，皮肤温度正常，颜色红润，毛细血管充盈时间＜2秒。同时观察左侧下肢的感觉及运动功能，患者感觉无异常，膝关节及髋关节被动活动正常，主动活动时疼痛较前明显减轻。3.并发症观察：警惕伤口感染、血肿形成、血管神经损伤等并发症的发生。每日监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，入院第5天复查血常规，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，均恢复正常。观察患者有无发热、伤口疼痛加剧、肿胀明显加重等情况，患者未出现上述并发症。（四）感染预防1.无菌操作：在进行伤口换药、清创等操作时，严格遵守无菌操作规程，戴无菌手套、口罩，使用无菌器械及敷料，防止交叉感染。换药前用肥皂水洗手，再用快速手消毒剂消毒双手。2.抗生素使用：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。用药前严格执行皮试，皮试阴性后给予用药。用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及胃肠道反应等，患者未出现明显不良反应。疗程为7天，停药后未出现感染迹象。3.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单、被套。限制探视人员，减少人员流动，降低感染风险。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者进行至少2次沟通交流，每次15-20分钟，了解患者的心理状态，倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者详细解释病情、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有充分的了解，减轻其焦虑情绪。2.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。向家属介绍患者的病情及护理要点，指导家属如何协助患者进行康复锻炼和生活护理，让家属参与到患者的护理过程中，增强患者的信心。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行疏导，帮助患者改变不良的认知观念，树立积极乐观的心态。鼓励患者适当进行一些感兴趣的活动，如看报纸、看电视等，转移注意力，缓解焦虑。入院第7天，再次评估患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（六）功能锻炼与康复指导1.早期功能锻炼（入院1-3天）：指导患者进行左侧踝关节的主动屈伸运动，以及gu四头肌的等长收缩训练，每次训练10-15分钟，每日3次。训练时注意观察患者的反应，避免过度劳累。通过早期功能锻炼，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。2.中期功能锻炼（入院4-7天）：在早期锻炼的基础上，逐渐增加锻炼强度和范围。指导患者进行左侧膝关节的主动屈伸运动，从被动活动逐渐过渡到主动活动，每次训练15-20分钟，每日3次。同时进行髋关节的轻度外展、内收运动，避免剧烈运动。3.后期功能锻炼（入院8-14天）：患者伤口愈合良好，疼痛明显减轻，指导患者进行下床活动训练。先在床边坐起，适应后再站立，最后进行缓慢行走。行走时需有人陪同，防止跌倒。逐渐增加行走距离和时间，每日2-3次，每次10-15分钟。同时进行左侧大腿肌肉的力量训练，如直腿抬高训练等，增强肌肉力量，恢复肢体功能。4.康复评估：每周对患者的肢体功能进行评估，包括关节活动度、肌肉力量等。入院第7天，左侧膝关节主动活动度为0-110°，髋关节主动活动度为0-90°；入院第14天，膝关节主动活动度为0-130°，髋关节主动活动度为0-110°，肢体功能恢复良好。（七）健康宣教1.伤口护理指导：向患者及家属详细介绍伤口护理的方法，包括伤口换药的时间、频率、注意事项等。告知患者保持伤口清洁干燥，避免伤口沾水，如敷料潮湿应及时更换。指导患者观察伤口情况，如出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时告知医护人员。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免影响伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。3.休息与活动指导：告知患者保证充足的休息，避免过度劳累。出院后逐渐增加活动量，但在伤口完全愈合前，避免剧烈运动和重体力劳动。指导患者正确的姿势和活动方法，防止伤口裂开或影响肢体功能恢复。4.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到医院复查，复查项目包括伤口检查、血常规、影像学检查等，以了解伤口愈合情况和肢体功能恢复情况。如有不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物与非药物相结合的疼痛管理方法，定时评估疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案，使患者疼痛得到及时缓解，提高了患者的舒适度。2.伤口护理规范到位：严格遵守无菌操作规程，加强伤口观察和护理，及时发现并处理伤口异常情况，有效预防了伤口感染、血肿等并发症的发生，促进了伤口顺利愈合。3.心理护理针对性强：通过与患者及家属的沟通交流，准确把握患者的心理状态，采取有效的心理疏导措施，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗和康复的信心。4.功能锻炼循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从早期的被动活动到后期的主动活动和下床行走，逐步恢复患者的肢体功能，避免了肌肉萎缩和关节僵硬等问题。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但患者的疼痛感受存在个体差异，有时可能无法准确反映患者的真实疼痛程度。在今后的护理工作中，应结合患者的面部表情、肢体语言等综合评估疼痛，提高疼痛评估的精准度。2.康复指导的细致度不够：在功能锻炼指导过程中，虽然制定了详细的锻炼计划，但在实际操作中，对患者锻炼动作的规范性指导不够细致，部分患者在锻炼时存在动作不标准的情况。今后应加强对患者锻炼动作的指导和纠正，确保锻炼效果。3.健康宣教的形式较为单一：目前的健康宣教主要以口头讲解为主，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况。今后应采用多种形式进行健康宣教，如发放健康宣教手册、制作宣传视频等，提高患者及家属对健康知识的掌握程度。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：采用“NRS评分+面部表情评分法+行为评估法”相结合的综合疼痛评估方法，更加全面、准确地评估患者的疼痛程度。同时，加强与患者的沟通，了解患者对疼痛的感受和需求，及时调整疼痛管理方案。2.加强康复指导培训：组织护理人员参加康复护理培训，提高护理人员的康复指导水平。在对患者进行康复指导时，采用