促甲状腺素缺乏的护理个案

促甲状腺素缺乏的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴嗜睡1周”于2025年8月15日入院。患者6个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后明显加重，伴怕冷，即使在夏季也需穿着长袖衣物，同时发现体重进行性增加，6个月内增重约8kg，未予重视。1周前上述症状加重，出现嗜睡，每日睡眠时间可达12小时以上，精神萎靡，食欲减退，大便干结，每3-4天一次，遂来我院就诊。门诊查甲状腺功能：促甲状腺素（TSH）0.12mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），门诊以“甲状腺功能减退症（中枢性）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。（二）身体评估入院时体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高160-，体重72kg，体重x（BMI）27.78kg/m²，属于超重范围。神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，查体合作。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，未见黄染、皮疹及出血点。毛发稀疏，眉毛外1/3脱落。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.甲状腺功能：促甲状腺素（TSH）0.12mIU/L（↓），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（↓），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（↓），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.0nmol/L（↓），总甲状腺素（TT4）55nmol/L（↓），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/ml（正常参考值0-60IU/ml）。2.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（↓），血小板计数180×10⁹/L。3.生化检查：血清总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L（↑），甘油三酯2.1mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（↓）。4.甲状腺超声：甲状腺大小正常，形态规则，包膜完整，内部回声均匀，未见明显结节及异常血流信号。5.头颅MRI：垂体大小、形态正常，信号均匀，未见明显占位性病变，垂体柄居中，视交叉未见受压。6.心电图：窦性心动过缓，心率58次/分，各导联ST-T段未见明显异常。（四）心理社会评估患者为公司职员，文化程度大专，家庭经济状况良好，育有一子，已成年。患者入院前因症状逐渐加重，影响日常生活和工作，出现焦虑情绪，担心自己的病情严重程度及预后。与家人关系和睦，家人对其病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。患者对疾病的认知程度较低，仅知道自己“甲状腺有问题”，对促甲状腺素缺乏的病因、治疗及护理知识了解甚少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.乏力与甲状腺激素分泌不足导致机体代谢率降低有关。2.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致产热减少有关。3.便秘与甲状腺激素分泌不足导致胃肠蠕动减慢有关。4.营养失调：高于机体需要量与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低、能量消耗减少有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。6.知识缺乏：缺乏促甲状腺素缺乏的病因、治疗及自我护理知识。7.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、粗糙、弹性差有关。8.有心血管并发症的风险与血脂异常、心动过缓有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者乏力症状有所缓解，能完成简单的日常活动，如自行洗漱、进食。患者体温维持在36.0-37.2℃之间，怕冷症状减轻。患者排便次数增加，每2-3天一次，大便性状变软。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者了解促甲状腺素缺乏的基本病因及治疗方法。2.中期目标（入院4-7天）：患者乏力症状明显缓解，能进行适当的活动，如在病房内散步30分钟。患者体温稳定在正常范围，无明显怕冷感。患者排便规律，每日或每2天一次，大便通畅。患者体重增长得到控制，BMI稳定在27-28kg/m²之间。患者掌握甲状腺激素替代治疗药物的用法、用量及注意事项。患者皮肤干燥、粗糙症状有所改善，无皮肤破损发生。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者乏力症状基本消失，能恢复正常的日常生活和工作。患者甲状腺功能指标（TSH、FT3、FT4）逐渐恢复至正常范围。患者血脂水平有所下降，心血管功能稳定，无心血管并发症发生。患者能熟练掌握自我护理知识和技能，包括饮食、运动、用药及病情监测。患者焦虑情绪消失，心态积极乐观，能正确面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后密切观察患者的意识状态、精神状况、乏力程度及病情变化。每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在体温单上。重点监测心率变化，因患者存在窦性心动过缓，若心率低于50次/分或出现胸闷、心悸等不适症状，及时报告医生处理。每日观察患者皮肤状况，注意皮肤的温度、湿度、弹性及有无破损。观察患者排便情况，记录排便次数、大便性状及量。定期复查甲状腺功能、血常规、生化指标等，根据检查结果调整护理措施。例如，入院第一天上午10时，患者体温36.1℃，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压108/68mmHg，诉乏力明显，无法自行坐起。立即协助患者卧床休息，给予保暖措施，加盖毛毯，并通知医生。医生查看患者后，考虑与甲状腺激素水平过低有关，医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日一次。下午4时复查生命体征，体温36.3℃，脉搏58次/分，患者乏力症状略有缓解，可在协助下坐起片刻。（二）用药护理患者目前主要采用左甲状腺素钠片进行甲状腺激素替代治疗，用药护理至关重要。向患者详细解释药物的作用机制、用法用量、注意事项及可能的不良反应。左甲状腺素钠片应于早餐前30分钟空腹服用，以保证药物的充分吸收。告知患者不可自行增减剂量或停药，需严格遵医嘱服药。密切观察患者用药后的反应，如有无心悸、手抖、失眠、多汗等甲状腺功能亢进的症状。若出现上述症状，及时报告医生调整药物剂量。每周复查甲状腺功能，根据TSH、FT3、FT4的水平调整左甲状腺素钠片的剂量。入院第三天，患者左甲状腺素钠片剂量增至50μg口服，每日一次。用药后患者未出现明显不良反应，精神状态较前好转。同时，告知患者避免与影响左甲状腺素吸收的药物同时服用，如铁剂、钙剂、奥美拉唑等，若需服用，应间隔4小时以上。患者入院时无服用此类药物，出院时再次强调用药禁忌。（三）症状护理1.乏力护理根据患者乏力程度合理安排休息与活动。入院初期，患者乏力明显，应保证充足的卧床休息，减少体力消耗。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，避免患者过度劳累。随着病情好转，逐渐增加活动量，指导患者进行适当的活动，如在病房内散步、缓慢爬楼梯等，以不引起疲劳为宜。为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。合理安排作息时间，保证患者充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，改善乏力症状。入院第五天，患者乏力症状明显缓解，可自行在病房内散步20分钟，无明显疲劳感。2.体温过低护理注意保暖，保持病房温度在22-24℃之间，避免患者受凉。根据患者的感觉及时调整被褥厚度，患者外出时给予穿上保暖衣物、戴帽子、手套等。避免患者长时间处于低温环境中，防止体温进一步下降。鼓励患者多饮温开水，促进血液循环，增加机体产热。每日监测体温变化，若体温持续低于36℃，及时采取保暖措施，如使用热水袋（温度不宜过高，避免烫伤）热敷四肢。入院第三天，患者体温稳定在36.5-36.8℃之间，怕冷症状明显减轻。3.便秘护理指导患者养成良好的排便习惯，每日固定时间排便，即使无便意也应尝试排便，以建立正常的排便反射。增加膳食纤维的摄入，鼓励患者多吃粗粮、蔬菜、水果等，如燕麦、芹菜、香蕉、苹果等。每日饮水量保持在1500-2000ml左右，以软化大便，促进排便。根据患者的病情和体力状况，指导患者进行适当的腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动。若患者便秘症状严重，经饮食和运动干预无效时，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15ml口服，每日一次。入院第四天，患者排便一次，大便性状较前变软，排便过程顺利。入院第六天，患者无需使用缓泻剂即可自行排便，每2天一次。（四）营养支持与饮食护理患者目前超重，且血脂异常，饮食护理的重点是控制总热量摄入，调整饮食结构，降低血脂水平。根据患者的体重、身高、活动量等计算每日所需热量，制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal之间，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%。减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品、肥肉等。增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。多吃新鲜的蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维。选择粗粮代替部分精米白面，如燕麦、糙米、玉米等，以增加膳食纤维的摄入，促进肠道蠕动，控制体重。告知患者饮食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物。少食多餐，避免暴饮暴食。戒烟限酒。每日记录患者的饮食摄入情况，定期测量体重，根据体重变化调整饮食计划。入院一周后，患者体重降至71kg，BMI为27.34kg/m²，体重增长得到有效控制。（五）心理护理主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。向患者详细讲解促甲状腺素缺乏的疾病知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以通过药物治疗控制的，减轻其对病情的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。入院第三天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动向医护人员询问病情相关知识。入院第六天，患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（六）健康指导1.疾病知识指导向患者及家属详细讲解促甲状腺素缺乏的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者促甲状腺素缺乏多由垂体疾病、下丘脑疾病或甲状腺本身疾病引起，本例患者经检查排除垂体和下丘脑病变，考虑为原发性甲状腺功能减退症。强调甲状腺激素替代治疗的重要性，需长期坚持服药，不可自行停药或调整剂量。2.用药指导再次强调左甲状腺素钠片的服用方法、剂量及注意事项。告知患者服药时间为早餐前30分钟空腹，服药后避免立即进食或饮用牛奶、咖啡等。指导患者识别药物的不良反应，如出现心悸、手抖、失眠、多汗等症状，应及时就医。提醒患者定期复查甲状腺功能，以便医生调整药物剂量，出院后第一个月每周复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次。3.生活方式指导指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜。根据自身情况适当进行运动，如散步、慢跑、瑜伽等，每周运动3-5次，每次30分钟左右，以增强体质，改善代谢。注意保暖，避免受凉，尤其是在季节交替时。保持皮肤清洁湿润，使用温和的护肤品，避免皮肤过于干燥。养成良好的排便习惯，预防便秘。4.饮食指导回顾住院期间的饮食计划，指导患者出院后继续坚持低脂、低胆固醇、高膳食纤维的饮食原则。合理搭配膳食，保证营养均衡。避免食用过多含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，以免影响甲状腺功能。5.病情监测指导指导患者学会自我监测病情，观察乏力、怕冷、便秘等症状的变化。记录体温、脉搏、体重等指标的变化，如有异常及时就医。告知患者定期复查血脂、心电图等，监测心血管情况，预防心血管并发症的发生。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期10天的住院治疗和护理，患者的病情得到了明显改善。乏力症状基本消失，能自行完成日常活动，可在病房内散步30分钟以上无疲劳感。体温稳定在36.5-37.0℃之间，无怕冷感。排便规律，每日一次，大便通畅。体重降至70kg，BMI为27.34kg/m²。甲状腺功能复查结果显示：TSH0.5mIU/L，FT33.5pmol/L，FT413.2pmol/L，较入院时明显改善，逐渐向正常范围靠近。血脂水平有所下降，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。患者焦虑情绪消失，能熟练掌握自我护理知识和技能，对疾病有了正确的认识，积极配合治疗和护理，于2025年8月25日好转出院。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：在住院期间，虽然对患者进行了健康指导，但内容多停留在表面，对患者出院后的长期自我管理指导不够详细，如运动的具体强度、频率如何根据病情调整，饮食中各种营养素的具体摄入量等。2.对患者心理状态的评估不够全面：入院时仅评估了患者的焦虑情绪，对患者可能存在的其他心理问题，如抑郁、自卑等关注不够。在护理过程中，虽然进行了心理疏导，但缺乏系统的心理评估工具和针对性的心理干预措施。3.对并发症的预防和监测不够细致：患者存在血脂异常和心动过缓，有发生心血管并发症的风险。在护理过程中，虽然监测了心率和血脂，但对心血管功能的评估还不够全面，如未定期进行心脏超声检查，对患者的血压波动关注不够。（三）改进措施1