中医医院二级甲等评审自评材料范文

XX中医医院二级甲等中医医院评审自评报告一、医院概况XX中医医院始建于XXXX年，是集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的综合性中医医院，为XX地区中医医疗服务核心机构。医院占地面积XX，建筑面积XX，开放床位XX张。现有职工XX人，其中卫生专业技术人员XX人（高级职称XX人、中级职称XX人）；中医药人员占卫生技术人员比例XX%，符合二级中医医院人员配置要求。医院设置临床科室XX个（中医类别临床科室XX个，含急诊科、治未病科、康复科等；西医临床科室XX个）、医技科室XX个（医学影像科、检验科、超声科等）、职能科室XX个。配备针灸治疗仪、中药熏蒸舱等中医诊疗设备XX台（套），及CT、DR等现代诊疗设备，满足中西医结合诊疗需求。二、评审准备工作（一）组织领导到位成立以院长为组长的评审工作领导小组，下设专项工作组，制定《二级甲等中医医院评审实施方案》，将评审标准分解为XX项任务，实行“院领导包片、科室包干”责任制，确保指标落地。（二）培训学习深入通过“走出去、请进来”开展培训：选派骨干赴三级中医医院取经；邀请评审专家解读标准；组织“评审标准解读”“中医特色服务提升”等专题培训XX场次，覆盖全员，确保职工吃透评审要求。（三）自查整改扎实对照《二级中医医院评审标准实施细则》，开展“科室自查—专项督查—院长办公会审议”三级自查，梳理问题XX项，制定整改措施XX条，实行“销号管理”。例如，针对“中医护理技术应用不足”，增设中医护理门诊，开展耳穴压豆、中药塌渍等XX项技术；针对“优势病种诊疗方案优化”，修订XX个病种方案，融入最新临床证据。三、重点指标自评情况（一）功能任务与资源配置1.功能定位：立足区域中医医疗中心，承担常见病、多发病中医诊疗，急危重症中西医协同救治，及中医药预防保健服务。年均门诊量XX人次、出院患者XX人次，中医药治疗率门诊达XX%、住院达XX%，符合二级中医医院服务能力要求。2.科室设置：中医类别临床科室齐全（含内科、外科、针灸科、治未病科等），其中针灸科、康复科为市级中医重点专科；西医与医技科室配置满足临床需求，形成“中医为主、西医协同”学科体系。3.人员配置：卫生技术人员占比XX%，中医药人员占卫生技术人员比例XX%（超标准要求）；临床科室主任中，中医类别执业资格、中级以上职称者占比XX%；护理人员中，掌握XX项以上中医护理技术者占比XX%。4.设备与信息化：中医诊疗设备配备率100%，定期维护；现代设备满足临床需求。信息化建设方面，HIS、LIS、PACS互联互通，电子病历系统应用水平达XX级，实现中医电子病历结构化录入、优势病种临床路径信息化管理。（二）中医药服务能力1.中医科室建设：各中医科室形成“一科室一特色”：针灸科以“醒脑开窍针法”治中风后遗症，年服务XX人次；康复科开展“针灸+康复+熏蒸”综合疗法，有效率XX%；治未病科提供体质辨识、膏方调理等服务，年服务亚健康人群XX人次。急诊科具备中西医协同救治能力，成功救治急危重症XX例。2.特色诊疗技术：挖掘XX项传统中医技术（如督脉灸、小夹板固定），其中XX项纳入市级适宜技术推广。制定XX个优势病种（中风、腰椎间盘突出等）诊疗方案，中医治疗占比≥XX%，定期疗效评价，近三年有效率稳定在XX%以上。3.中药药事管理：中药房配备饮片XX种、中成药XX种，炮制室具备净制、切制等能力，年炮制饮片XX公斤；开展临方炮制、膏方定制服务，年服务XX人次。药事委员会定期处方点评，中药处方合格率XX%，抗菌药物处方占比≤XX%。4.中医护理服务：各科室制定中医护理常规，开展辨证施护。护理部推广耳穴压豆、艾灸等XX项技术，年应用超XX万人次；建立质量评价体系，护理文书合格率XX%，患者满意度XX%。（三）医疗质量与安全1.核心制度落实：严格执行首诊负责、三级查房等XX项核心制度，中医类别医师三级查房参与率100%，疑难病例讨论中中医专家提出诊疗建议，年开展讨论XX例。2.质量控制体系：成立XX个质控小组，每月督查，运用PDCA循环改进。例如，针对“压疮发生率”，优化中医护理方案，使发生率从XX%降至XX%；XX个优势病种实施临床路径，入径率XX%、完成率XX%。3.医院感染管理：针灸针、拔罐器等“一人一用一灭菌”，中药熏蒸舱等定期消毒，监测合格率100%。感染管理科每月督查，年开展“中医特色疗法感染防控”培训XX次，考核合格率100%。4.护理质量管理：实行护理分级管理，中医护理措施落实率100%。开展“中医护理技术竞赛”等活动，建立不良事件上报制度，年上报XX例，通过RCA提出改进措施XX条，发生率逐年下降。（四）教学与科研1.继续教育与师承：为XX中医药院校教学基地，年接收实习学生XX人；开展“西学中”培训，XX名西医医师取得中医资格；实施“名老中医师承计划”，XX名青年医师拜师XX名省级名老中医，近三年师承学员发表论文XX篇。2.科研工作：近三年承担市级科研项目XX项，“XX疗法治疗XX病”获市级科技进步奖XX项；发表论文XX篇（核心期刊XX篇）；研发院内制剂XX种（如“XX通络膏”），年使用超XX万份。（五）医院管理1.运营与绩效管理：实行全面预算管理，人员经费占业务支出比例XX%。建立“中医药服务为核心”的绩效考核体系，相关指标权重≥XX%，调动医务人员积极性。2.信息化管理：信息系统覆盖全流程，实现电子病历、检验检查互认；中医电子病历支持术语标准化录入，信息安全等级保护达XX级，定期备份演练。3.后勤与安全管理：后勤保障稳定，医疗设备定期维护；安装监控XX台，年组织消防、反恐演练XX次，安全培训覆盖率100%。4.党建与文化建设：党委发挥“把方向”作用，开展“党建+中医药服务”活动，党员先锋岗年服务XX人次；打造中医药文化长廊，开展“文化进社区”XX场次，普及中医药知识。四、存在问题与改进措施（一）存在问题1.部分西医科室中医服务能力不足，特色技术应用广度待拓展。2.科研创新能力薄弱，高层次项目少、成果转化效率低。3.信息化建设深度不足，中医智能辅助诊疗系统应用不够。（二）改进措施1.学科建设：实施“中医特色科室培育计划”，西医科室增设中医门诊，开展中西医联合查房；引进XX项新技术（如浮针），扩大服务范围。2.科研提升：与XX中医药大学共建“科研创新平台”，申报省级项目；设立“成果转化基金”，推动科研落地。3.信息化深化：引入中医智能辨证系统，辅助精准辨证；建设“中医药大数据中心”，挖掘临床数据支撑科研。五、结语我院通过自查整改，基本达到二级甲等中医医院评审标准。未来，将以评审为契机，深化中医药特色，加