急性荨麻疹教学查房

急性荨麻疹教学查房目录02诊断与鉴别诊断01疾病概述03治疗原则04常见并发症05特殊人群管理06预防与健康教育01疾病概述病程界限明确速发型变态反应性疾病多因素触发机制急性荨麻疹是由IgE介导的Ⅰ型超敏反应，机体接触过敏原后，肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等炎性介质，导致皮肤黏膜小血管扩张和通透性增加，形成局限性水肿性风团。临床定义为病程不超过6周的急性发作性皮肤病，若反复发作超过6周则转为慢性荨麻疹，两者在治疗策略和预后评估上有显著差异。除经典过敏原（如食物、药物）外，物理刺激（冷热、压力）、感染（特别是儿童呼吸道病毒）、自身免疫因素均可通过不同途径激活肥大细胞，导致相同终末病理改变。定义与发病机制1234典型皮肤损害系统受累表现瘙痒症状显著消化道反应特征性表现为大小不等（直径2mm-10cm）、形态各异的风团，中央呈苍白色水肿性隆起，周围绕以红晕，具有游走性、此起彼伏的特点，单个皮损通常在24小时内完全消退不留痕迹。患者常描述为剧烈瘙痒或灼热感，夜间加重可影响睡眠，搔抓会导致机械性荨麻疹（皮肤划痕征阳性），形成"越抓越痒"的恶性循环。约20%病例伴血管性水肿（好发于眼睑、口唇等疏松部位），严重者可出现喉头水肿（声嘶、吸气性呼吸困难）或过敏性休克（血压<90mmHg伴末梢循环障碍）。黏膜水肿可表现为腹痛、腹泻（易误诊为急腹症），儿童常见呕吐症状，可能与肠道肥大细胞分布密集相关。临床表现特征性别差异显著:女性终生患病率达8.26%，显著高于男性的6.34%（P<0.05），可能与激素水平及自身免疫倾向相关。成人患病风险更高:研究显示≥18岁成人终生患病率8.19%，远超儿童的5.17%（数据需标准化），30-39岁为高峰年龄段。治疗有效率分层明显:一线抗组胺药对60%-70%患者有效，而生物制剂（如奥马珠单抗）可将慢性患者有效率提升至80%，但仍有10%-20%难治病例。社会负担被低估:慢性患者中30%伴心理问题，结合7.3%的标准化终生患病率，提示需加强疾病认知和心理健康干预。流行病学特点02诊断与鉴别诊断典型临床表现病程特征病程短于6周，发作时常伴有血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀），部分患者可能合并系统症状如腹痛、呼吸困难等，提示病情严重性。急性荨麻疹的核心诊断依据为突发性瘙痒性风团，风团呈粉红色或苍白色，边界清晰，形态不规则，可孤立或融合成片，通常在24小时内自行消退但反复发作。诊断标准血常规中嗜酸性粒细胞计数可能升高，提示过敏反应；C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）用于排除感染或自身免疫性疾病。若怀疑遗传性血管性水肿，需检测C1酯酶抑制剂水平及功能；怀疑甲状腺相关性荨麻疹时需检查甲状腺功能抗体。实验室检查主要用于排除其他疾病或评估并发症风险，常规检查结合临床表现可提高诊断准确性。常规血液检查血清IgE检测或皮肤点刺试验有助于识别特定过敏原，但需注意结果可能受患者近期用药（如抗组胺药）影响。过敏原筛查特殊检查实验室检查病程超过6周，风团反复发作，需排查潜在诱因（如自身免疫、慢性感染等），与急性荨麻疹的短期自限性特征显著不同。慢性患者需长期管理，治疗方案可能涉及免疫调节剂，而急性患者以对症治疗为主。需鉴别疾病慢性荨麻疹皮损呈靶形或虹膜状，常伴黏膜受累（如口腔溃疡），病理检查可见表皮坏死，与荨麻疹的风团病理表现（真皮水肿）不同。多形红斑多与感染（如HSV）或药物过敏相关，需针对性抗感染或停用致敏药物。多形红斑风团持续超过24小时，消退后遗留紫癜或色素沉着，病理可见白细胞碎裂性血管炎改变。实验室检查显示补体水平降低（如C3、C4），需系统性评估是否合并结缔组织病。荨麻疹性血管炎03治疗原则过敏原规避立即排查并远离可疑过敏原，包括食物（如海鲜、坚果）、药物（如青霉素）、环境因素（如花粉、尘螨）等，必要时记录饮食日记辅助追踪。一般治疗措施皮肤护理指导患者使用温水清洁皮肤，避免搔抓或摩擦患处，穿着宽松棉质衣物以减少刺激，若出现皮肤破损需局部消毒预防感染。生活方式调整保持规律作息，避免熬夜及精神紧张；饮食宜清淡，暂禁辛辣、酒精及高组胺食物（如腌制食品），补充水分促进过敏原代谢。首选第二代H1受体拮抗剂（如氯雷他定10mg/日或西替利嗪10mg/日），疗效不佳时可联用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）；夜间瘙痒明显者可加用第一代药物（如扑尔敏）利用其镇静作用。抗组胺药物维生素C（1-2g/日）联合葡萄糖酸钙静脉注射可降低血管通透性；白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）可用于伴有哮喘或常规治疗无效者。辅助药物适用于全身症状严重或喉头水肿者，口服泼尼松（30-40mg/日）或静脉滴注地塞米松（5-10mg/日），疗程不超过7天，需监测血糖及血压变化。糖皮质激素010302药物治疗方案儿童按体重调整剂量（如氯雷他定2-5岁2.5mg/日）；孕妇首选氯雷他定或西替利嗪；老年人需注意药物相互作用及肝肾功能调整剂量。特殊人群用药04过敏性休克抢救喉头水肿管理多系统受累处理立即肌注肾上腺素（成人0.3-0.5mg大腿外侧），建立静脉通道补液，同时静脉推注地塞米松10mg及苯海拉明20mg，监测生命体征。紧急环甲膜穿刺或气管切开保证气道通畅，雾化吸入肾上腺素（1:1000溶液1ml+NS3ml），联合静脉甲强龙40-80mg快速抗炎。出现腹痛予解痉药（山莨菪碱10mg肌注），支气管痉挛予沙丁胺醇雾化；合并感染时需针对性使用抗生素，避免选用易过敏的β-内酰胺类。重症处理流程04常见并发症循环系统衰竭多器官功能障碍表现为血压急剧下降（收缩压<90mmHg）、脉搏细速（>120次/分）及皮肤湿冷。这是由于肥大细胞大量释放组胺导致血管扩张、毛细血管通透性增加，有效循环血量锐减所致，需立即皮下注射肾上腺素0.3-0.5mg并建立静脉通道快速补液。除皮肤荨麻疹外，患者可出现意识模糊（脑缺氧）、少尿或无尿（肾灌注不足）、肠绞痛（消化道黏膜水肿）等全身症状。严重者可能在1小时内进展为心跳呼吸骤停，需持续心电监护并准备气管插管。过敏性休克上呼吸道梗阻根据改良Westley评分，中度喉水肿（评分3-4分）需住院观察，重度（≥5分）需紧急环甲膜穿刺。患者出现发绀、血氧饱和度<90%或意识改变时，提示已发生呼吸衰竭。窒息风险分级鉴别诊断要点需与血管神经性水肿（C1酯酶抑制剂缺乏症）鉴别，后者通常无荨麻疹皮损，且对抗组胺药反应差，可通过检测补体C4水平确诊。典型表现为吸气性喘鸣、犬吠样咳嗽及"三凹征"，喉镜检查可见声门区黏膜苍白水肿。这与组胺作用于喉部疏松结缔组织相关，需立即雾化吸入肾上腺素（1:1000溶液5ml）并静脉注射地塞米松10mg。喉头水肿消化道症状黏膜水肿反应肠套叠预警胃肠道平滑肌收缩和黏膜下水肿导致阵发性脐周绞痛、水样腹泻（每日>3次），严重者可出现呕血或黑便。这与组胺H1受体激活增加肠道通透性有关，建议禁食期间静脉补充电解质。当患儿出现果酱样大便、腹部包块及胆汁性呕吐时，提示可能并发肠套叠。超声检查可见"靶环征"或"套筒征"，需急诊空气灌肠复位或外科手术干预。05特殊人群管理儿童患者注意事项避免剧烈搔抓儿童因皮肤娇嫩且自控力差，易因瘙痒剧烈搔抓导致继发感染或皮肤破损，需剪短指甲并采用冷敷或外用炉甘石洗剂缓解症状。排查过敏原儿童急性荨麻疹常与食物（牛奶、鸡蛋）、感染或蚊虫叮咬相关，需详细询问病史并结合过敏原检测，必要时进行饮食日记记录以明确诱因。谨慎选择抗组胺药物优先选用第二代非镇静类抗组胺药（如西替利嗪或氯雷他定糖浆），剂量需按体重精确计算，避免第一代药物（如扑尔敏）引起的嗜睡副作用影响学习及认知发育。禁用免疫抑制剂优选物理疗法慎用糖皮质激素抗组胺药选择原则泼尼松等全身性激素仅限短期用于危及生命的血管性水肿，长期使用可能导致妊娠糖尿病、胎儿生长受限等并发症。环孢素、甲氨蝶呤等药物可能致畸，妊娠期荨麻疹应绝对避免使用，严重病例需多学科会诊评估风险收益比。氯雷他定和西替利嗪属FDA妊娠B类药，相对安全；避免使用苯海拉明（C类）及潜在致畸的老一代药物。冷敷、穿宽松棉质衣物可缓解瘙痒，紫外线B波段（UVB）光疗在妊娠中晚期可作为药物替代方案。孕妇用药禁忌老年患者常合并心血管疾病或糖尿病，需注意抗组胺药与β受体阻滞剂、降糖药的相互作用，必要时调整剂量或换用低风险药物。关注药物相互作用血管性水肿累及咽喉部时易引发窒息，尤其伴有慢性阻塞性肺病的老人需备肾上腺素笔并密切监测呼吸功能。警惕并发症老年患者代谢能力下降，H1受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量，严重肝损者避免使用氯雷他定。评估肝肾功能老年患者特点06预防与健康教育过敏原规避食物过敏原筛查急性荨麻疹患者需通过血清IgE检测或皮肤点刺试验明确过敏原，常见致敏食物包括海鲜、坚果、鸡蛋等，需严格避免摄入已知过敏食物。环境过敏原控制尘螨、花粉、动物皮屑等是常见环境诱因，建议使用防螨床品、定期清洁家居环境，并减少接触宠物或花粉密集区域。药物过敏警示青霉素、阿司匹林等药物可能诱发荨麻疹，患者就医时应主动告知过敏史，避免使用高风险药物。生活指导皮肤护理建议避免搔抓患处，选择宽松棉质衣物以减少摩擦，洗澡时水温不宜过高，推荐使用温和无香料的沐浴产品。02040301压力管理精神紧张可能加重症状，建议通过冥想、规律运动等方式缓解压力，必要时可寻求心理咨询支持。饮食调整原则急性期宜清淡饮食，多饮水以促进过敏原代谢，避免辛辣刺激食物及酒精，减少组胺释放风险。温度与湿度调控保持室内通风干燥，