冠心病的病例书写要点

冠心病的病例书写要点contents目录主诉与现病史患者基本信息体格检查辅助检查诊断与分型治疗计划020103040506contentscontents01患者基本信息姓名、性别、年龄姓名需完整记录患者全名，确保与身份证件一致，避免同名混淆。性别明确标注男性或女性，因冠心病发病率及临床表现存在性别差异。年龄精确记录周岁年龄，老年患者需注明具体岁数，年龄是评估冠心病风险的重要指标。职业、生活习惯职业暴露因素详细记录职业性质（如"务农"），体力劳动者需注明劳动强度，脑力劳动者需关注工作压力水平，某些职业可能接触心血管疾病危险因素（如噪音、化学物质）。01吸烟饮酒史明确记录吸烟量（包/年）、饮酒种类及量（如"无吸烟史"），吸烟是冠心病独立危险因素，需量化评估对冠状动脉的影响程度。运动饮食习惯需记载日常运动频率、强度及饮食习惯（高盐/高脂等），缺乏运动和高脂饮食可加速动脉粥样硬化进程。睡眠心理状态记录睡眠质量（如"夜寐一般"）及情绪特征（如"性情急躁"），长期睡眠障碍和焦虑抑郁会加重心脏负荷。020304饮酒情况：量、频、类型01酒精相关病：肝、胃、心血管病03家庭社会支持05酒精依赖度：生理、心理02心理状态：焦虑、抑郁、失眠04康复情况：目标、计划、效果06病史症状分析02主诉与现病史主要症状（胸痛、胸闷等）胸痛性质需详细描述胸痛的特征，如压榨性、钝痛、刺痛或烧灼感，典型心绞痛常表现为胸骨后压迫感，可放射至左肩、左臂内侧或下颌。胸闷伴随症状记录是否伴有气短、心悸、出汗、恶心或头晕等，这些症状可能提示心肌缺血加重或急性冠脉综合征。症状发作频率明确胸痛/胸闷的发作频率（如每日数次、每周数次），以及每次持续的时间（分钟级或小时级），有助于评估疾病严重程度。症状持续时间及诱因诱因分析重点记录诱发因素，如体力活动（爬楼梯、快走）、情绪激动、寒冷刺激或饱餐后发作，典型劳力性心绞痛具有明确诱因。02040301夜间或静息发作若胸痛在静息或夜间出现，需警惕不稳定性心绞痛或变异型心绞痛，可能与冠状动脉痉挛相关。缓解方式描述症状是否通过休息或含服硝酸甘油缓解，完全缓解时间（如5分钟内缓解提示稳定性心绞痛）。症状演变对比近期症状与既往发作的差异（如持续时间延长、频率增加、诱因阈值降低），提示病情进展风险。既往治疗情况010203药物使用史列出患者曾服用的药物（如阿司匹林、他汀、硝酸酯类），记录用药依从性及疗效，例如硝酸甘油能否快速缓解症状。介入或手术史若曾行冠脉造影、支架植入或搭桥手术，需注明具体时间、病变血管及术后症状改善情况。非药物治疗询问是否接受过心脏康复、生活方式调整（如戒烟、运动处方）及其效果，评估患者对二级预防措施的落实情况。03体格检查血压关键指标：持续高血压加速冠脉粥样硬化，需记录昼夜波动及服药后反应。心音特征诊断：S1减弱反映心肌收缩力下降，奔马律提示左室舒张末压增高。静脉压评估：颈静脉怒张程度可量化右心负荷，需结合肝颈静脉反流征检查。肺循环监测：肺部湿啰音分布范围与心衰严重度正相关，需每日动态记录。水肿进展追踪：下肢水肿从踝部向上发展程度反映右心衰分期。检查项目典型表现临床意义血压测量>140/90mmHg高血压是冠心病重要危险因素心脏听诊S1减弱/奔马律/收缩期杂音提示心肌缺血或心功能不全颈静脉怒张可见颈静脉充盈右心衰竭体征肺部听诊湿啰音/哮鸣音可能并发心源性肺水肿下肢水肿凹陷性水肿右心功能不全常见体征生命体征（血压、心率等）重点听取心尖区第一心音减弱（提示心肌收缩力下降）、第三/第四心音（心衰标志），以及二尖瓣反流性杂音（乳头肌功能不全）。对比静息与活动后听诊结果，劳力性呼吸困难伴啰音加重可强化心功能不全诊断。心肺听诊是冠心病体格检查的核心环节，通过异常心音、杂音及肺部啰音等特征性表现，辅助判断心肌缺血、心功能状态及并发症。心脏听诊要点双肺底湿啰音可能提示左心衰竭导致的肺淤血，哮鸣音需鉴别心源性哮喘与慢性阻塞性肺疾病。肺部听诊重点动态变化观察心肺听诊颈动脉检查：触诊颈动脉搏动强弱及对称性，听诊血管杂音（狭窄超过50%时可闻及），超声检查斑块稳定性。下肢动脉检查：观察足背动脉搏动、皮肤温度及颜色，间歇性跛行提示合并外周动脉疾病，需评估全身动脉硬化负荷。外周血管评估肝颈静脉回流征：阳性结果提示右心衰竭，需结合肝脏触诊（肿大、压痛）及腹水征综合判断。下肢水肿评估：对称性凹陷性水肿常见于慢性心衰，需排除静脉回流障碍及肾功能异常等非心源性因素。腹部与水肿体征其他相关体征04辅助检查心电图表现典型缺血改变心律失常特征冠心病患者常表现为ST段压低（水平型或下斜型≥0.1mV）或T波倒置，尤其在胸导联（V4-V6）最为显著。急性冠脉综合征时可能出现一过性ST段抬高或新发左束支传导阻滞，提示心肌梗死。可能合并房颤、室性早搏或房室传导阻滞。动态心电图（Holter）可捕捉阵发性缺血事件，如无症状性ST段改变，对隐匿性冠心病诊断有重要价值。心肌损伤的特异性标志物，敏感性高。超敏肌钙蛋白（hs-cTn）可在症状出现后1-3小时检测到升高，动态监测（如0/1小时或0/2小时算法）对急性心梗的早期诊断至关重要。心肌酶学检查肌钙蛋白（cTn）虽特异性低于cTn，但因其半衰期短（12-24小时），可用于评估再梗死或梗死范围扩展。术后患者需排除骨骼肌损伤干扰。肌酸激酶同工酶（CK-MB）BNP/NT-proBNP反映心功能状态，高敏C反应蛋白（hs-CRP）提示炎症活动，辅助评估预后风险分层。其他生物标志物影像学检查（冠脉CTA、造影等）冠脉造影金标准，可明确病变位置、狭窄程度及侧支循环情况。术中可同步进行血流动力学评估（如FFR、iFR）以指导血运重建策略，尤其适用于多支血管病变或左主干病变患者。冠脉CTA无创性检查，适用于中低危患者的筛查。通过钙化积分（CACS）和斑块分析评估冠脉狭窄程度，但对重度钙化或支架术后患者的评估受限，需结合血流储备分数（CT-FFR）提高准确性。05诊断与分型临床分型（稳定型/急性冠脉综合征）以冠状动脉固定狭窄为特征，心肌缺血症状可预测且可控，需长期药物管理防止进展。典型表现为劳力性胸痛，硝酸酯类药物可缓解，心电图显示一过性ST-T改变。稳定型冠心病包括STEMI和NSTE-ACS，因斑块破裂或血栓形成导致心肌急性缺血，需紧急干预。STEMI表现为ST段抬高及心肌酶显著升高，NSTE-ACS则症状不典型但进展风险高。急性冠脉综合征（ACS）虽无典型症状，但通过动态心电图或负荷试验可发现缺血证据，需积极干预以防心血管事件。无症状性心肌缺血稳定型心绞痛，日常活动无受限，冠脉狭窄<50%，治疗以生活方式调整和基础药物（如阿司匹林、他汀类）为主。静息胸痛、多支病变或左主干狭窄>50%，合并心衰/心律失常，需紧急血运重建（PCI或CABG）及并发症管理。依据症状、检查结果及并发症风险将患者分为低、中、高危三层，指导个体化治疗策略制定。低危标准劳力性心绞痛加重，单支血管狭窄50%-70%，需强化药物治疗（如β受体阻滞剂、钙拮抗剂）并评估血运重建必要性。中危标准高危标准危险分层心血管系统合并症心力衰竭：评估左室射血分数（LVEF）及NYHA分级，STEMI后心衰需优化利尿剂和ACEI/ARB治疗。心律失常：监测房颤、室性心律失常等，STEMI患者需警惕恶性心律失常，必要时植入ICD。代谢性疾病合并症糖尿病：强化血糖控制（目标HbA1c<7%），优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以改善心血管预后。高血压：目标血压<130/80mmHg，优选ACEI/ARB联合CCB或利尿剂，避免血压波动诱发缺血。其他系统合并症慢性肾病：估算GFR调整药物剂量，避免造影剂肾病，严重者需多学科协作管理。呼吸系统疾病：如COPD患者慎用β受体阻滞剂，可选非选择性药物如卡维地洛。合并症评估06治疗计划药物治疗方案如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，需根据患者出血风险个体化调整剂量，长期服用需监测胃肠道反应及出血倾向。抗血小板药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平稳定斑块，要求LDL-C降至1.8mmol/L以下，需定期监测肝功能及肌酸激酶。他汀类药物如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量、改善预后，使用时需逐步滴定至目标剂量，禁忌证包括严重心动过缓或支气管哮喘急性发作。β受体阻滞剂介入或手术治疗指征急性冠脉综合征对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需紧急PCI治疗，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）需根据GRACE评分决定是否行早期血运重建。多支血管病变若冠状动脉造影显示左主干病变或三支血管病变合并左心室功能不全，应考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）。药物难治性心绞痛优化药物治疗后仍存在持续性心绞痛且存在可干预的靶病变时，推荐行PCI或CABG。缺血性心肌病合并室壁瘤或机械并发症（如室间隔穿孔）时需外科手术修复，同时评估血运重建必要性。戒烟限酒推荐每日摄入蔬菜300-500