2025口服解热镇痛药物安全用药专家共识

2025口服解热镇痛药物安全用药专家共识疼痛作为“第五大生命体征”，其规范管理至关重要。口服解热镇痛药，主要涵盖对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs），是治疗伤害感受性疼痛的一线选择。本共识的首要贡献在于明确区分了对乙酰氨基酚与NSAIDs。长期以来，国内存在将对乙酰氨基酚归为NSAIDs的模糊认识，但二者在化学结构、作用机制和安全性上存在本质区别：

NSAIDs：通过抑制环氧合酶（COX）减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛、解热作用。其不良反应（如胃肠道损伤、肾毒性、心血管风险）正源于对生理性前列腺素的抑制。

对乙酰氨基酚：作用机制不同，对COX抑制微弱，主要通过中枢机制镇痛。其抗炎作用弱，但胃肠道、肾脏、心血管安全性总体优于NSAIDs。

这一区分是共识所有推荐意见的基石，直接指导了在不同风险人群中如何做出最安全的药物选择。

一、关键人群用药推荐

1.老年人群：对乙酰氨基酚为首选，NSAIDs需极度谨慎

推荐核心：对乙酰氨基酚是老年轻至中度疼痛的一线用药。每日最大剂量推荐为2克（低于国际部分标准的3-4克，更符合中国老年人体质和说明书规定）。NSAIDs应“从最低有效剂量起始，疗程尽可能短”。

临床决策路径：

起点：老年患者主诉疼痛，首先评估疼痛性质（共识强调NSAIDs不用于神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛）。首选：开具对乙酰氨基酚，并明确告知患者及家属每日剂量不超过2g，尤其对于体重低于50kg、营养不良、饮酒或合并多种疾病的患者。二线选择：若对乙酰氨基酚无效，在进行疼痛再评估后，考虑换用NSAIDs。此时必须进行风险评估：胃肠道风险：年龄>75岁、有溃疡史、合用抗凝/抗血小板药者，若必须使用NSAIDs，必须联用质子泵抑制剂（PPI）进行预防。肝肾风险：核查肝肾功能。严重肝肾功能不全者，避免使用NSAIDs，甚至对乙酰氨基酚也需避免。底线：禁止同时使用两种NSAIDs。

2.孕产妇人群：对乙酰氨基酚相对安全，NSAIDs时间窗严格

推荐核心：对乙酰氨基酚是孕期和产后相对安全的选择。NSAIDs在孕20周后使用需高度警惕，因与胎儿动脉导管早闭、羊水过少等风险相关。

临床决策路径：

全孕期：可谨慎使用对乙酰氨基酚。

孕20周后：原则上避免使用NSAIDs。

孕20-30周：如病情确需（如顽固性疼痛），应在充分告知风险后，使用最低有效剂量、最短疗程（≤48小时）。若超过48小时，需进行胎儿超声监测羊水量。

孕30周后：禁用NSAIDs。

子痫前期：避免使用布洛芬等NSAIDs，因其可能影响产后血压控制。

3.合并消化道溃疡或高风险人群：预防优于治疗

推荐核心：识别高危因素（高龄、溃疡史、幽门螺杆菌感染、合用抗凝/抗血小板药）。高风险患者首选对乙酰氨基酚。如必须使用NSAIDs，优选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）或联用PPI。

临床决策路径：

第一步：风险评估。接诊每位需长期使用解热镇痛药的患者，尤其是老年患者，必须询问消化道病史和用药史。

第二步：分层选药。

高风险患者：对乙酰氨基酚。

如疼痛炎症成分重，对乙酰氨基酚效果不佳，且无高心血管风险：选择性COX-2抑制剂+PPI。

中低风险患者使用非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸），也建议联用PPI或米索前列醇等黏膜保护剂。

第三步：筛查与根除幽门螺杆菌。对于计划长期使用NSAIDs或低剂量阿司匹林的患者，条件允许时应进行Hp筛查和根除治疗，这能显著降低溃疡发生风险。

4.肝肾功能不全人群：权衡利弊，精细调整

肝功能不全：

核心：NSAIDs可能蓄积，增加肝肾和出血风险，不作为首选。对乙酰氨基酚在每日≤2g剂量下通常安全，但需警惕复方制剂导致的意外过量。

临床路径：首选对乙酰氨基酚（≤2g/日）。避免使用肝毒性较高的NSAIDs（如双氯芬酸、尼美舒利）。密切监测肝功能。

肾功能不全：

核心：优选对乙酰氨基酚。NSAIDs的使用需严格依据肾功能分期。

临床路径：

·CKD1-3期：可短期（≤5天）使用短效NSAIDs。

·CKD4期：慎用。

·CKD5期及透析患者：避免使用。

·对乙酰氨基酚在各期均无需调整剂量，安全性良好。

5.心脑血管疾病高风险人群：警惕NSAIDs的心血管风险

推荐核心：此类患者应避免使用非阿司匹林类NSAIDs，特别是选择性COX-2抑制剂和双氯芬酸等。对乙酰氨基酚是首选，且应选用不含钠的制剂以避免血压升高。

临床路径：对于高血压、冠心病、心衰、卒中史的患者，解热镇痛首选对乙酰氨基酚。如必须使用NSAIDs，需充分告知心血管风险，并短期使用。

6.哮喘人群：警惕“阿司匹林哮喘”

推荐核心：询问有无NSAIDs过敏史。首选对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂。避免使用以抑制COX-1为主的NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、萘普生）。

临床路径：首次用药前详细询问病史。对可疑者，有条件可进行药物激发试验。确认对乙酰氨基酚和特定COX-2抑制剂安全后，方可使用。

二、药物相互作用：

共识特别强调了药物相互作用（DDIs），尤其是在服用多种药物的老年和慢病人群中。与降压药联用：NSAIDs与ACEI/ARBs、利尿剂联用，可能引发“三重打击”，导致急性肾损伤。处理：优选对乙酰氨基酚。

与抗凝药联用：NSAIDs与华法林、DOACs等联用，显著增加胃肠道出血和非胃肠道出血风险。处理：优选对乙酰氨基酚；如联用华法林，需密切监测INR值。

与抗血小板药联用：NSAIDs（如布洛芬、萘普生）会竞争性抑制阿司匹林的抗血小板作用，增加血栓风险。处理：优选对乙酰氨基酚。如需合用，应间隔给药时间（如阿司匹林晨服，布洛芬在其后数小时服用），但最佳策略是避免联用。

三、重点并发症的临床处理：消化道出血

NSAIDs所致消化道出血是临床最常见的严重不良反应之一，处理需迅速、规范。

（一）预防策略

1.严格掌握适应证：避免无指征长期使用NSAIDs。2.风险评估：用药前对所有患者进行胃肠道、心血管和肾脏风险评级。

3.精准选药：

高风险人群：首选对乙酰氨基酚。

中风险人群：如需NSAIDs，优选选择性COX-2抑制剂。

所有长期使用非选择性NSAIDs或COX-2抑制剂的高危患者：常规联用PPI。

4.筛查与根除Hp：如前所述。

5.患者教育：告知患者警惕黑便、呕血、腹痛、贫血等症状，一旦出现立即停药并就医。

（二）急性消化道出血的临床处理流程

一旦发生或怀疑NSAIDs相关消化道出血，应立即启动以下程序：

第一步：快速评估与复苏（ABC）

气道、呼吸、循环：确保生命体征平稳。对于大量呕血或意识障碍者，注意防止误吸。

建立静脉通路：至少建立1-2条大口径静脉通道，快速补液（生理盐水、乳酸林格液），纠正休克。

紧急输血准备：查血常规、凝血功能、交叉配血。根据情况输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆或血小板。

输血指征：血红蛋白低于70g/L（或低于80g/L伴活动性出血、心血管疾病）；活动性大出血；出现失血性休克。

第二步：紧急止血与药物治疗

立即停用致病药物：立即停用所有NSAIDs和抗凝/抗血小板药物（是否停用抗血小板药需心内科医生权衡血栓与出血风险）。

静脉大剂量PPI：是核心药物治疗。推荐埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时。可显著提高胃内pH，促进血小板聚集和凝血块稳定。

内镜下止血：是首选和最关键的治疗方法。应在患者生命体征相对稳定后尽快进行（24小时内）。

方法：包括注射肾上腺素、热凝（电凝、氩离子凝固术）、金属夹夹闭等。对于溃疡基底可见血管或活动性渗血，通常联合使用。

辅助药物：

生长抑素/奥曲肽：适用于合并门脉高压或难以控制的出血，可减少内脏血流。

氨甲环酸：抗纤溶药物，对部分患者可能有效，但证据级别不如PPI和内镜下治疗。

黏膜保护剂：如硫糖铝，可作为辅助，但不作为主要止血手段。

第三步：后续治疗与长期管理

PPI巩固治疗：内镜止血成功后，继续静脉PPI（如埃索美拉唑40mg，q12h）2-3天，后改为口服标准剂量PPI，至少持续4-8周，以确保溃疡愈合。病因治疗：检测并根除幽门螺杆菌。

疼痛管理的再评估：

后续镇痛：在出血急性期，可选用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物（如曲马多）作为过渡。

长期方案：患者愈后，如需继续镇痛，必须放弃NSAIDs，永久将对乙酰氨基酚作为基础用药。若炎症性疼痛严重，必须在联用PPI保护下，与患者充分沟通后，尝试换用另一种化学结构不同的NSAIDs或选择性COX-2抑制剂，并密切监测，但这属于极高风险决策。随访：出血停止后4-8周应复查胃镜，确认溃疡愈合。

小结:

本共识为口服解热镇痛药的精准、安全使用提供了极具临床操作性的指导。其要点是：“对乙酰氨基酚是更安全的基石，NSAIDs是需权衡利弊的双刃剑”。

临床医生应养成以下习惯：

1.开药前必问：问