电生理功能障碍（心律失常）护理个案

电生理功能障碍（心律失常）护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休教师，因“反复心悸、胸闷3年，加重伴头晕1周”于2025年10月20日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，呈阵发性，每次持续约数分钟至半小时不等，休息后可自行缓解，未予重视。1年前上述症状发作频率增加，曾于当地医院就诊，心电图提示“心房颤动（房颤）”，予“美托洛尔缓释片47.5mgqd”口服治疗，症状有所控制。1周前患者劳累后心悸、胸闷症状再次加重，伴头晕，偶有黑矇感，无晕厥、胸痛及呼吸困难，自测心率最快达130次/分，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“心律失常：心房颤动伴快速心室率”收入心内科病房。（三）体格检查T36.5℃，P122次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率122次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率100次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（入院时）：心房颤动伴快速心室率（心室率125次/分），ST-T段未见明显异常。2.心脏彩超：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）62%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L。4.24小时动态心电图：持续性心房颤动，总心搏数145000次，平均心室率105次/分，最快心室率140次/分（发生于活动后），最慢心室率65次/分（发生于夜间睡眠时），可见偶发室性早搏（共25次），未见室速及长RR间期（RR间期最长2.0秒）。5.运动负荷试验：采用Bruce方案，运动至3级时患者出现心悸，心率达130次/分，心电图仍为房颤，未出现ST段压低及胸痛症状，终止运动，休息10分钟后心率降至90次/分，心悸症状缓解。（五）护理评估1.生理功能：患者存在心悸、胸闷、头晕症状，心率快且心律不齐，脉搏短绌，活动耐力下降，日常活动（如散步100米）后即感心悸加重。2.心理状态：患者因病情反复、担心预后，出现焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。3.认知水平：患者对心律失常的病因、治疗方案及自我护理知识了解较少，如不清楚房颤可能导致血栓栓塞的风险，对药物的服用方法和注意事项掌握不足。4.社会支持：患者配偶及子女均健康，家庭关系和睦，子女能定期探望并提供经济支持，但患者独居时自我照顾能力尚可。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与心律失常导致心输出量减少有关。2.心悸与心房颤动伴快速心室率有关。3.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。4.知识缺乏与对心律失常的疾病知识、治疗及自我护理了解不足有关。5.有血栓栓塞的风险与心房颤动导致心房内血液瘀滞有关。（二）护理目标1.生理目标：患者心悸、胸闷、头晕症状缓解，心室率控制在60-100次/分；活动耐力逐渐提高，能完成日常活动（如散步300米）而无明显不适；未发生血栓栓塞等并发症。2.心理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.认知目标：患者及家属能掌握心律失常的疾病知识、药物服用方法、自我监测要点及预防血栓栓塞的措施。（三）护理计划内容1.病情监测计划：持续心电监护，监测心率、心律、血压变化，每1小时记录1次；每日监测电解质、心率、心律，每周监测凝血功能（INR）；观察患者心悸、胸闷、头晕症状的变化，及时发现病情变化。2.用药护理计划：遵医嘱给予抗心律失常药物（如美托洛尔缓释片）、抗凝药物（如利伐沙班），观察药物疗效及不良反应；向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，确保患者按时按量服药。3.活动与休息计划：根据患者心功能情况制定活动计划，急性期卧床休息，逐渐增加活动量，从床上活动、床边站立、室内行走至室外散步；保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。4.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，增强患者战胜疾病的信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解焦虑情绪。5.健康指导计划：向患者及家属讲解心律失常的病因、临床表现、并发症及预防措施；指导患者自我监测心率、心律，学会数脉搏的方法；告知患者避免诱发心律失常的因素，如劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、咖啡等；指导患者合理饮食，低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；讲解抗凝治疗的重要性，告知患者避免外伤、出血等情况。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测患者入院后立即给予持续心电监护，设置心率报警范围为50-130次/分。入院当天14:00患者突然出现心悸加重，心电监护示心室率达140次/分，立即报告医生，遵医嘱给予盐酸胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注（10分钟推完），推注完毕后给予盐酸胺碘酮注射液300mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以1mg/min的速度静脉滴注。密切观察患者心率变化，14:30患者心率降至110次/分，心悸症状有所缓解；16:00心率降至95次/分，停用静脉胺碘酮，改为口服胺碘酮片0.2gtid。每日定时为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，严格记录脉搏短绌的情况。入院第2天患者诉头晕症状减轻，监测血压125/75mmHg，心率90次/分，心律不齐，脉率78次/分。每日抽血查电解质，结果均在正常范围内，未出现低钾、低钠等电解质紊乱情况。每周监测凝血功能，入院第3天查INR1.0，遵医嘱开始口服利伐沙班片15mgqd抗凝治疗，入院第7天查INR1.5，达到抗凝治疗的目标范围。观察患者有无血栓栓塞的迹象，如肢体麻木、疼痛、肿胀，意识改变，言语不清，肢体活动障碍等。入院期间患者未出现上述症状，双下肢对称，无肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。（二）用药护理1.抗心律失常药物护理：患者口服胺碘酮片0.2gtid，告知患者胺碘酮可能引起的不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振）、甲状腺功能异常、肺纤维化等，观察患者有无上述症状。入院第5天患者诉轻微恶心，无呕吐，给予清淡饮食后症状缓解，未停药。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激。2.抗凝药物护理：患者口服利伐沙班片15mgqd，告知患者抗凝治疗的重要性，不可自行停药或调整剂量。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等。入院第6天患者出现牙龈轻微出血，查INR1.6，未超过2.5，告知患者避免用力刷牙，使用软毛牙刷，次日牙龈出血症状消失。指导患者避免服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、布洛芬等，如需服用需咨询医生。3.其他药物护理：患者无其他基础疾病，未使用其他药物。告知患者所有药物的服用时间、剂量及方法，将药物放在固定位置，提醒患者按时服药，护士每日定时查房时检查患者服药情况，确保患者服药依从性。（三）活动与休息指导入院第1-2天，患者心室率较快，心悸症状明显，指导患者绝对卧床休息，卧床期间协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止下肢静脉血栓形成。入院第3天，患者心室率控制在80-90次/分，心悸症状缓解，指导患者床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次；入院第4天，患者可在室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3次；入院第5-7天，逐渐增加活动量，室内行走时间延长至20-30分钟，每日3次；入院第8-10天，患者可到室外散步，每次30分钟，每日2次，散步后无明显心悸、胸闷症状。保证患者充足的睡眠，创造安静舒适的睡眠环境，每晚睡前协助患者洗漱，指导患者避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。患者入院期间睡眠质量良好，每日睡眠时间约8-9小时。（四）心理护理干预患者入院时存在轻度焦虑，护理人员主动与患者沟通，了解患者的担忧。患者担心房颤会导致中风，害怕药物不良反应。针对患者的担忧，向患者详细讲解房颤与血栓栓塞的关系，说明抗凝治疗可以有效降低中风的风险，同时介绍利伐沙班的安全性和有效性，消除患者对药物的顾虑。每日与患者交流，倾听患者的感受，给予鼓励和支持。向患者介绍同病房病情相似且恢复良好的患者，让他们互相交流经验，增强患者战胜疾病的信心。指导患者采用深呼吸放松法，每日早晚各1次，每次10-15分钟，具体方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行。入院第7天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康指导实施1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解心房颤动的病因、临床表现、并发症及治疗方法。发放健康宣教手册，结合患者的检查结果进行讲解，如展示患者的心电图，说明房颤的图形特点；结合心脏彩超结果，说明患者心功能良好，减轻患者的担忧。2.自我监测指导：指导患者及家属学会数脉搏的方法，每日早晚各数1次，每次数1分钟，记录脉搏的次数和节律。告知患者如出现脉搏过快（超过100次/分）、过慢（低于60次/分）或节律不齐明显加重，伴有心悸、胸闷、头晕等症状时，应及时就医。教会患者使用电子血压计测量血压，每周测量2-3次，记录血压变化。3.诱发因素预防指导：告知患者避免劳累，保证充足的休息；避免情绪激动，保持心情舒畅；戒烟戒酒，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；注意保暖，避免感冒；保持大便通畅，避免用力排便。患者表示理解，并承诺会严格遵守。4.饮食指导：指导患者低盐低脂饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等，保证维生素和膳食纤维的摄入。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食。5.出院准备指导：患者入院第10天，病情稳定，心室率控制在70-80次/分，心悸、胸闷、头晕症状消失，活动耐力明显提高，可散步300米无不适。为患者制定出院后的护理计划，包括药物服用、活动与休息、自我监测、饮食等方面的内容。告知患者出院后1周、1个月、3个月回院复查心电图、凝血功能、肝肾功能等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：患者入院当天出现心室率骤升时，护理人员能及时发现并报告医生，配合医生进行抢救，使患者病情得到及时控制，避免了病情进一步加重。2.用药护理细致：在患者使用胺碘酮和利伐沙班期间，护理人员密切观察药物的疗效和不良反应，针对出现的轻微恶心和牙龈出血症状，及时给予相应的处理措施，保证了用药安全。3.心理护理有效：通过与患者沟通交流，了解患者的焦虑原因，采取针对性的心理疏导措施，如讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松技巧等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康指导全面：护理人员从疾病知识、自我监测、诱发因素预防、饮食等多个方面对患者及家属进行健康指导，采用发放手册、结合检查结果讲解等多种方式，提高了患者及家属的认知水平，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.活动计划制定不够个体化：在制定患者的活动计划时，主要依据患者的心率和症状变化，没有结合患者的具体身体状况和运动能力进行更细致的调整，如患者在入院第5天尝试室内行走20分钟后，出现轻微乏力，未及时调整活动时间，直至患者提出后才减少活动时间至15分钟。2.对患者家属的健康指导不够深入：在健康指导过程中，更多地关注患者本人，对患者家属的指导相对较少，如未详细告知家属在患者出现紧急情况时的处理方法，家属对患者的日常护理配合程度有待进一步提高。3.出院后随访计划不够完善：虽然告知患者出院后按时复查，但未建立详细的随访计划，如通过电hua随访了解患者出院后的病情变化、药物服用情况等，无法及时发现患者出院后的问题并给予指导。（三）改进措施1.制定个体化的活动计划：在制定患者活动计划时，除了监测心率和症状外，还应评估患者的运动耐力，如采用6分钟步行试验等方法，根据评估结果制定更个体化的活动计划，并根据患者的活动后反应及时调整活动量和活动时间，确保患者活动安全有效。2.加强对患者家属的健康指导：将患者家属纳入健康指导的对象，详细告知家属患者的病情、治疗方案、药物服用方法及注意事项，指导家属在患者出现紧急情况时的处理流程，如患者出现晕厥时应立即平卧、拨打急救电hua等，提高家属的应