恶性巨细胞瘤的护理个案

恶性巨细胞瘤的护理个案恶性巨细胞瘤是一种较为罕见的骨肿瘤，具有较强的侵袭性和复发潜能，对患者的身心健康造成严重威胁。本次护理个案选取了一名确诊为右gu骨远端恶性巨细胞瘤的患者，通过对其住院期间的护理过程进行详细记录与分析，旨在为临床同类患者的护理提供参考依据，提高护理质量，促进患者康复。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，农民，因“右膝关节疼痛伴肿胀3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴膝关节肿胀，当时未予重视，自行口服“布洛芬”止痛治疗，症状时好时坏。1周前上述症状明显加重，疼痛剧烈，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，膝关节肿胀明显加剧，活动严重受限，无法行走。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行右膝关节X线检查提示：右gu骨远端骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能性大。门诊以“右gu骨远端占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降约5kg。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右膝关节明显肿胀，周径较左侧增大约4-，皮肤温度稍高，无静脉曲张及破溃。右gu骨远端压痛明显，可触及质硬肿块，边界不清，活动度差。右膝关节活动受限，屈曲约30°，伸直差10°，内外翻试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日我院门诊行右膝关节X线片示：右gu骨远端可见不规则骨质破坏区，边界模糊，骨皮质不连续，可见软组织肿块影，关节面受累，考虑恶性巨细胞瘤可能性大。2.CT检查：2025年3月11日我院行盆腔及右下肢CT平扫+增强示：右gu骨远端骨质呈溶骨性破坏，范围约5.0-×4.5-×3.8-，边界不清，增强扫描可见病灶不均匀强化，周围软组织肿胀，可见肿块形成，大小约6.2-×5.1-，邻近血管、神经束受压移位，未见明确骨转移征象。3.MRI检查：2025年3月12日我院行右膝关节MRI平扫+增强示：右gu骨远端骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显强化，病灶突破骨皮质，形成软组织肿块，大小约6.5-×5.3-×4.0-，侵犯右膝关节腔，关节内可见少量积液，周围肌肉水肿明显。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。5.病理检查：2025年3月13日行右gu骨远端病变穿刺活检术，病理结果示：（右gu骨远端）恶性巨细胞瘤，肿瘤细胞由多核巨细胞和单核基质细胞组成，单核基质细胞异型性明显，核分裂象易见，多核巨细胞数量相对较少。免疫组化：CD68（多核巨细胞+），Ki-67（约30%+），S-100（-），CK（-），EMA（-）。（五）诊断与分期根据患者的临床表现、影像学检查及病理检查结果，明确诊断为：右gu骨远端恶性巨细胞瘤（Enneking分期ⅡB期）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯骨组织及周围软组织、关节活动受限有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肿瘤压迫、膝关节活动受限有关。3.焦虑：与对疾病性质的担忧、治疗效果不确定、担心手术及预后有关。4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关。5.知识缺乏：缺乏关于恶性巨细胞瘤疾病知识、治疗方案、术后康复及并发症预防的相关知识。6.潜在并发症：病理性骨折、切口感染、深静脉血栓形成、压疮、关节僵硬等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）维持在3分以下。2.患者躯体活动能力逐渐改善，在协助下可进行适当的活动，膝关节活动度逐渐增加。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。5.患者及家属掌握恶性巨细胞瘤的相关知识、治疗方案、术后康复及并发症预防措施。6.患者未发生病理性骨折、切口感染、深静脉血栓形成、压疮、关节僵硬等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、*局部冷敷或热敷、放松训练、听音乐等；避免诱发疼痛的因素，如过度活动、压迫患处等。2.躯体活动障碍护理：协助患者采取舒适体位，定时翻身；根据患者病情制定个性化的康复训练计划，指导患者进行适当的关节活动和肌肉锻炼，避免过度活动导致病理性骨折；必要时提供助行器、轮椅等辅助器具，协助患者活动。3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。4.营养支持护理：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少食多餐，增加食物摄入；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。5.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍恶性巨细胞瘤的疾病知识、治疗方案、手术前后的注意事项、术后康复训练方法及并发症预防措施；定期组织患者及家属参加健康讲座，解答患者及家属的疑问。6.并发症预防护理：密切观察患者病情变化，监测生命体征、患肢感觉、血运、活动情况等；指导患者避免剧烈活动、负重，防止病理性骨折；保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象；鼓励患者多饮水，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，预防深静脉血栓形成；定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；术后早期指导患者进行关节功能锻炼，预防关节僵硬。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时主诉右膝关节疼痛剧烈，NRS评分为7分。遵医嘱给予口服盐酸曲马多缓释片100mg，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛程度，NRS评分降至4分。同时协助患者采取舒适的仰卧位，抬高患肢15°-30°，减轻患肢肿胀，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，听舒缓的音乐转移注意力。每4小时评估一次患者疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量。入院第3天，患者疼痛控制良好，NRS评分维持在2-3分。2.躯体活动障碍护理：患者入院时右膝关节活动受限，无法行走。协助患者卧床休息，定时翻身，每2小时一次，预防压疮。指导患者进行双下肢踝泵运动，每次10-15分钟，每天3-4次；进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每天3-4组。同时为患者提供轮椅，方便患者下床活动时使用。入院第5天，患者可在协助下坐起，并使用轮椅在病房内活动。3.心理护理：患者得知自己确诊为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，常常独自流泪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的内心感受，给予安慰和鼓励。向患者及家属详细介绍恶性巨细胞瘤的治疗x、手术方法及术后康复情况，并列举成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过心理干预，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。4.营养支持护理：患者入院时食欲减退，体重较前下降5kg，白蛋白38g/L。责任护士为患者制定了个性化的饮食计划，指导患者多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维。鼓励患者少食多餐，每天5-6餐。护士每天询问患者饮食情况，观察患者进食量。入院第7天，患者食欲有所改善，进食量增加，体重较入院时增加1kg，白蛋白水平维持在38g/L。5.健康教育：入院后，责任护士向患者及家属进行了系统的健康教育。介绍了恶性巨细胞瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案等疾病知识；讲解了手术的目的、方法、术前准备事项（如备皮、禁食禁水、肠道准备等）、术后可能出现的并发症及预防措施；指导患者进行术前康复训练，如踝泵运动、gu四头肌收缩训练等。发放了恶性巨细胞瘤健康教育宣传资料，供患者及家属查阅。患者及家属能够认真倾听，积极提问，对疾病相关知识有了初步的了解。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等；术前1天为患者进行备皮，范围为右下肢自髂前上棘至足趾，清洁皮肤；术前12小时禁食，4小时禁水；术前晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道；术前30分钟遵医嘱给予患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，镇静、抗胆碱能，减少呼吸道分泌物。（二）术后护理患者于2025年3月20日在全麻下行右gu骨远端恶性巨细胞瘤切除+人工膝关节置换术，手术历时3小时，术中出血约800mL，输注红细胞悬液400mL，血浆200mL。术后安返病房，带回右膝关节引流管一根，引流通畅，引流液呈血性；右下肢弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。1.生命体征监测：术后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后6小时内患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。术后第1天，患者体温升至38.0℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温，温水擦浴，体温逐渐降至37.5℃。2.切口与引流管护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流液量。术后第1天引流液量约300mL，呈血性；术后第2天引流液量约150mL，颜色变淡；术后第3天引流液量约50mL，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无肿胀、渗液等情况。3.疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，NRS评分为6分。遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次。用药后1小时评估患者疼痛程度，NRS评分降至3分。同时协助患者采取舒适的卧位，抬高患肢15°-30°，减轻肿胀，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练。术后第2天，患者疼痛明显减轻，NRS评分维持在2分左右，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每天2次。4.患肢护理：密切观察患肢感觉、血运、活动情况，触摸足背动脉搏动，观察皮肤温度、颜色、有无肿胀等。术后6小时指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每天3-4次；术后第1天指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每天3-4组。术后第2天协助患者坐起，在医护人员指导下进行膝关节被动屈伸训练，从屈曲30°开始，逐渐增加屈曲角度，每天训练2-3次，每次10-15分钟。术后第3天，患者可在助行器辅助下下床站立，进行短距离行走。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练等；给予患者双下肢气压治疗，每天2次，每次30分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U，皮下注射，每天1次，预防深静脉血栓形成。术后第3天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）切口感染预防：保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g，静脉输注，每天1次，预防感染。观察患者体温变化及切口有无红肿、渗液等感染迹象。术后第5天，患者体温恢复正常，切口无红肿、渗液，愈合良好。（3）压疮预防：定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；保持床单位清洁、干燥、平整；使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。术后患者未发生压疮。（4）关节僵硬预防：早期指导患者进行关节功能锻炼，逐渐增加膝关节活动度。术后第7天，患者膝关节屈曲角度可达90°，伸直正常。6.营养支持护理：术后患者禁食6小时后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天给予普通饮食，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体康复。术后第7天，患者体重较术后第1天增加1.5kg，白蛋白水平升至40g/L。7.心理护理：术后患者因切口疼痛、担心手术效果等，情绪略显焦虑。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术情况良好，鼓励患者积极配合康复训练。向患者展示术后康复x，增强患者康复的信心。患者情绪逐渐稳定，能够主动参与康复训练。（三）出院前护理患者术后恢复良好，切口愈合良好，膝关节活动度可达100°，可在助行器辅助下独立行走。出院前，责任护士对患者及家属进行了详细的出院指导：1.康复训练：继续进行膝关节功能锻炼，逐渐增加活动量和活动时间，避免过度劳累；加强gu四头肌和腘绳肌锻炼，增强膝关节稳定性；术后1个月内避免负重行走，1个月后根据复查情况逐渐增加负重。2.饮食指导：保持均衡饮食，继续进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。3.切口护理：保持切口清洁干燥，避免沾水，术后14天拆线；如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。4.用药指导：遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊200mg，每天2次，服用3天后停药；如有疼痛加重，及时就医。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括X线、CT、MRI等，观察肿瘤有无复发及人工膝关节情况。6.日常生活指导：避免剧烈运动、重体力劳动，防止人工膝关节损伤；注意安全，避免跌倒；保持良好的心态，规律作息，适当休息。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛效果，调整镇痛药物剂量，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.康复训练早期化：术后早期指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，逐渐过渡到膝关节被动和主动屈伸训练，促进了患者膝关节功能的恢复，预防了关节僵硬等并发症的发生。3.并发症预防全面化：制定了详细的并发症预防措施，密切观察患者病情变化，及时发现并处理潜在的并发症风险，使患者未发生深静脉血栓形成、切口感染、压疮等并发症。4.心理护理全程化：从患者入院到出院，始终给予患者心理支持和安慰，及时了解患者的心理状态，采取有效的心理干预措施，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对患者术后长期康复训练的细节指导不够详细，对患者可能出现的心理问