恶性神经胶质瘤的护理个案

恶性神经胶质瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男，52岁，退休工人，因“头痛伴右侧肢体无力1月，加重伴呕吐3天”于2025年6月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。家族中无神经系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现左侧额颞部持续性胀痛，程度约3-4分（数字疼痛评分法），休息后可稍缓解，伴右侧上下肢无力，持物不稳，行走时右下肢拖沓，无头晕、视物模糊、肢体抽搐等症状。自行口服“布洛芬”止痛，效果欠佳。3天前上述头痛症状加重，程度升至6-7分，呈搏动性疼痛，夜间明显，影响睡眠，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日约3-4次，右侧肢体无力加重，行走需家人搀扶，遂来我院就诊。门诊行头颅CT检查示：左侧额颞叶占位性病变，伴周围明显水肿。为进一步诊治收入神经外科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。意识清楚，嗜睡状态，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额颞部压痛阳性，无红肿。右侧面部感觉减退，右侧鼻唇沟变浅。右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征未引出。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年6月10日）：左侧额颞叶可见一大小约4.5-×3.8-×3.2-的不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，病灶周围可见大片状水肿带，邻近脑沟、脑回受压消失，左侧侧脑室受压变形，中线结构向右侧移位约0.8-。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。3.脑电图（2025年6月11日）：中度异常脑电图，左侧额颞叶可见弥漫性慢波活动，未见明显痫样放电。4.病理检查（2025年6月15日）：患者于6月13日行“左侧额颞叶肿瘤切除术”，术后病理回报：胶质母细胞瘤（WHOIV级），免疫组化：GFAP（+），IDH1（-），TERT（+），Ki-67x约40%。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑明显，担心治疗效果及预后，夜间失眠。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理，但能积极配合治疗护理。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者平时与家人关系和睦，社交范围较窄，主要社交对象为家人及退休同事。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关。2.有受伤的风险：与右侧肢体无力、意识改变有关。3.营养失调：低于机体需要量与频繁呕吐、食欲下降有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、术后出血、感染、神经功能障碍加重等。6.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关。7.知识缺乏：与对恶性神经胶质瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者未发生颅内压增高、癫痫发作等并发症，或并发症发生时能得到及时有效处理。6.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间达到6-8小时。7.患者及家属能了解恶性神经胶质瘤的相关知识、治疗方案及护理要点，掌握自我护理方法。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予脱水降颅压药物及止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、听音乐等。2.安全护理：加床档，床头悬挂“防跌倒”标识；协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等；保持病房环境整洁，无障碍物；告知患者及家属预防跌倒的注意事项。3.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱；给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐；观察患者呕吐情况，遵医嘱给予止吐药物，呕吐后及时清理，保持口腔清洁。4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理疏导；向患者及家属介绍疾病治疗x及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持，营造良好的家庭氛围。5.并发症预防及护理：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现颅内压增高迹象；遵医嘱按时给予抗癫痫药物，观察有无癫痫发作；术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥；严格执行无菌操作，预防感染；加强肢体功能锻炼，促进神经功能恢复。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；遵医嘱给予助眠药物，观察药物效果。7.健康教育：向患者及家属讲解恶性神经胶质瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；告知患者及家属各项检查、治疗的目的及注意事项；指导患者及家属掌握疼痛、呕吐等症状的自我护理方法；指导患者进行肢体功能锻炼的方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年6月10日-6月12日）患者入院后，立即安置于安静、光线柔和的单人病房，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。监测生命体征每2小时1次，密切观察意识、瞳孔变化。入院时患者头痛剧烈，疼痛评分7分，遵医嘱立即给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，q8h，同时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h。用药30分钟后，患者头痛症状有所缓解，疼痛评分降至5分。夜间患者仍有头痛，影响睡眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者入睡约5小时。患者右侧肢体无力，行走困难，立即加床档，床头悬挂“防跌倒”标识。协助患者进食、洗漱、如厕等日常生活活动，避免患者单独行动。告知家属患者目前肢体无力的情况，强调陪伴的重要性。患者频繁呕吐，每日3-4次，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，q6h。呕吐后及时为患者清理口腔，更换衣物及床单，保持患者舒适。评估患者营养状况，患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，qd，以补充能量及维生素。与患者沟通时，发现其情绪低落，焦虑明显，担心手术风险及预后。向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的必要性及我院的医疗技术水平，展示类似患者的治疗成功案例，缓解其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通。（二）手术前后护理（2025年6月13日-6月20日）1.术前护理：6月12日，患者完善各项术前检查，无明显手术禁忌证。向患者及家属讲解手术过程、术前注意事项及术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。术前12小时禁食，4小时禁饮，遵医嘱给予肥皂水灌肠，备皮，留置导尿管。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、减少呼吸道分泌物。2.术后护理：患者于6月13日在全麻下行“左侧额颞叶肿瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房，麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护、血氧饱和度监测，每15-30分钟监测生命体征1次，密切观察意识、瞳孔变化。术后患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力2级，较术前无明显变化。术后遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，q6h，呋塞米20mg静脉注射，q12h，以降低颅内压。给予头孢曲松钠2g静脉滴注，qd，预防感染。给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，prn，缓解术后疼痛。术后6小时患者意识清醒，主诉伤口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至2分。术后第1天（6月14日），患者生命体征平稳，体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温，体温降至37.2℃。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。患者已排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、菜汤等，患者进食后无呕吐。协助患者床上翻身，每2小时1次，预防压疮。术后第3天（6月16日），患者病理结果回报为胶质母细胞瘤（WHOIV级），告知患者及家属病理结果，患者情绪再次出现波动，表现为焦虑、恐惧。再次给予心理疏导，向患者及家属介绍术后放化疗的重要性及方案，鼓励患者积极配合后续治疗，患者情绪逐渐平复。术后第7天（6月20日），患者伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、渗液。右侧肢体肌力恢复至3级，能在床上进行轻微的肢体活动。患者食欲好转，可进食半流质饮食，如面条、粥等。生命体征平稳，无并发症发生，遵医嘱停止静脉补液，转入肿瘤科进行后续放化疗。（三）放化疗期间护理（2025年6月21日-7月30日）患者转入肿瘤科后，制定放化疗方案：放疗采用调强放疗技术，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次；同步化疗采用替莫唑胺胶囊，剂量为75mg/m²，每日1次，连服42天。1.放疗护理：放疗前向患者及家属讲解放疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应。放疗时协助患者摆好体位，确保体位固定准确。放疗后观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。患者放疗第5次后出现轻微头痛，疼痛评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，bid，症状缓解。放疗第10次后出现头皮放射性皮炎，表现为头皮发红、瘙痒，给予炉甘石洗剂外涂，嘱患者避免搔抓头皮，保持头皮清洁干燥，症状逐渐减轻。2.化疗护理：化疗前评估患者血常规、肝肾功能等指标，无化疗禁忌证。向患者及家属讲解化疗药物的作用、不良反应及预防措施。替莫唑胺胶囊于每晚睡前空腹口服，指导患者用温水送服，服药后避免进食。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应。患者化疗第3天出现恶心，无呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，bid，症状缓解。化疗第7天复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，qd，连续3天。化疗第14天复查血常规：白细胞计数恢复至5.8×10⁹/L。3.营养支持与心理护理：放化疗期间患者食欲有所下降，给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如鱼、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，少食多餐。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物代谢产物排出。患者因放化疗不良反应及对疾病预后的担忧，情绪仍有波动，定期与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持。组织病友交流会，让患者与其他癌症患者交流经验，增强治疗信心。4.肢体功能锻炼：指导患者进行右侧肢体功能锻炼，如床上抬肢、屈伸关节、握力训练等，每日3-4次，每次30分钟。协助患者下床活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。经过1个月的放化疗及康复锻炼，患者右侧肢体肌力恢复至4级，能独立行走，生活基本自理。（四）出院前护理（2025年7月31日）患者放化疗结束，病情稳定，生命体征平稳，右侧肢体肌力4级，无明显不适症状，准予出院。出院前给予详细的健康教育：1.休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。2.饮食指导：继续给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.用药指导：遵医嘱按时服用降压药物，监测血压变化。如出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，及时就医。4.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别复查头颅MRI、血常规、肝肾功能等指标，如有异常及时就诊。5.心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，家属给予患者持续的情感支持。为患者及家属留下科室联系电化，方便其随时咨询。患者及家属表示已掌握出院后的护理要点，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察及时准确：在患者入院初期及术后，密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现颅内压增高迹象，遵医嘱给予脱水降颅压药物，有效缓解了患者的头痛症状，预防了颅内压增高的进一步发展。2.疼痛护理措施得当：采用数字疼痛评分法定期评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整止痛药物剂量，同时结合非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.安全护理到位：针对患者右侧肢体无力的情况，及时采取加床档、悬挂防跌倒标识、协助日常生活活动等安全防护措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。4.心理护理贯穿全程：在患者不同的治疗阶段，针对其情绪变化及时给予心理疏导，鼓励家属给予情感支持，组织病友交流会，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，增强了治疗信心。5.健康教育全面细致：在患者入院、手术前后、放化疗期间及出院前，均给予了详细的健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗方案、护理要点、出院后注意事项等，患者及家属能较好地掌握相关知识，提高了自我护理能力。（二）护理过程中存在的不足1.对患者放化疗期间不良反应的预见性不足：患者在化疗第7天出现白细胞计数下降，虽然及时给予了升白细胞药物治疗，但在化疗前未能充分评估患者的骨髓储备功能，对骨髓抑制的发生时间及程度预测不够准确。2.肢体功能锻炼的计划性不够强：在患者术后早期，肢体功能锻炼的内容及强度不够明确，未能根据患者的肌力恢复情况及时调整锻炼方案，导致患者肢体功能恢复进度稍慢。3.与患者家属的沟通深度不够：在患者治疗过程中，虽然与家属进行了沟通，但主要侧重于病情及治疗方案的告知，对家属的心理状态关注较少，未能及时给予家属心理支持。（三）改进措施1.加强对放化疗不