二尖瓣生物瓣膜+主动脉瓣机械瓣膜置换术个案护理

二尖瓣生物瓣膜+主动脉瓣机械瓣膜置换术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女，62岁，因“活动后胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自述近1月来日常活动（如穿衣、如厕）即出现胸闷气促，休息后可缓解，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病史，有“风湿热”病史30年。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，当时爬3层楼梯后出现，休息5-10分钟可缓解，未予重视。3年前症状加重，爬1层楼梯即出现胸闷气促，伴乏力，遂于当地医院就诊，查超声心动图示“二尖瓣中度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全”，予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状稍缓解。1月前患者上述症状再次加重，日常活动受限，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，按压凹陷恢复时间约3秒，无皮肤破溃。夜间平卧时感憋气，需将枕头抬高至30°方可入睡，偶有夜间憋醒，坐起后30分钟左右缓解。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病”收入心内科，后转入心外科拟行手术治疗。（三）既往史与个人史既往史：30年前曾患“风湿热”，表现为发热、关节痛，经青霉素治疗后好转。否认冠心病、高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故，父亲死于“脑梗死”，母亲死于“肺癌”，兄弟姐妹无心脏疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。一般情况：神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，皮肤温度正常，无破损。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：视诊呼吸运动对称，触诊语颤对称，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-。触诊心尖搏动有力，可触及收缩期震颤。叩诊心界向左下扩大，心腰消失。听诊心率88次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢水肿如上述。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.超声心动图（2025年3月8日，外院）：左房前后径45mm（正常范围27-38mm），左室舒张末期内径56mm（正常范围35-55mm），左室射血分数52%（正常范围50%-70%）。二尖瓣瓣叶增厚、钙化，活动受限，瓣口面积1.0-²（正常范围4-6-²），跨瓣压差18mmHg，伴中度关闭不全；主动脉瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积0.7-²（正常范围2.5-3.5-²），跨瓣压差65mmHg，伴轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全，估测肺动脉收缩压40mmHg（正常范围18-25mmHg）。结论：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，左房、左室扩大，心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）。2.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，心率88次/分，电轴左偏，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。3.胸部X线片（2025年3月10日，我院）：心影增大，呈“主动脉型心”，心胸比0.62（正常范围＜0.5），双肺纹理增多、增粗，双肺底可见片絮状模糊影，提示肺淤血。4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常范围50%-70%），血红蛋白125g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（正常范围0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常范围2-4g/L）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常范围13-35U/L），总胆红素18μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常范围0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常范围99-110mmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。BNP（脑钠肽）650pg/ml（正常范围＜100pg/ml），提示心功能不全。5.其他检查：心脏CTA（2025年3月12日，我院）：升主动脉直径38mm，主动脉瓣环直径22mm，二尖瓣环直径28mm，冠状动脉未见明显狭窄。肺功能检查：FEV1/FVC75%（正常范围＞70%），FEV1占预计值70%，提示轻度限制性通气功能障碍。（六）术前评估1.心功能评估：根据NYHA心功能分级，患者日常活动即出现胸闷气促，休息后缓解，为Ⅲ级心功能。BNP650pg/ml，超声心动图提示左室射血分数52%，左房左室扩大，肺淤血，心功能不全诊断明确。2.手术风险评估：患者年龄62岁，无严重基础疾病，心功能Ⅲ级，冠状动脉CTA未见狭窄，肺功能轻度受限。根据EuroSCOREⅡ评分，患者手术风险为低危（评分2.5分）。3.营养状况评估：BMI21.5kg/m²，白蛋白38g/L，营养状况中等，无营养不良。4.心理状态评估：患者因对手术存在恐惧、担心术后恢复，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评x）评分58分（轻度焦虑）。5.自理能力评估：Barthelx评分65分（中度依赖），主要因胸闷气促及双下肢水肿导致穿衣、如厕等日常活动需部分协助。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者心功能得到改善，NYHA分级提升至Ⅱ级，BNP降至＜400pg/ml，双下肢水肿减轻或消失，肺部湿性啰音减少。（2）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至＜50分，能积极配合术前准备。（3）患者及家属掌握术前相关知识，如术前禁食禁水时间、呼吸功能锻炼方法、术后配合要点等。（4）患者术前无感染、电解质紊乱等并发症发生。2.护理计划（1）心功能维护：遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgpoqd，螺内酯20mgpoqd）、ACEI类药物（培哚普利4mgpoqd）改善心功能；限制液体入量（每日＜1500ml），控制钠盐摄入（每日＜3g）；监测体重变化，每日晨起空腹测体重，观察水肿消退情况；记录24小时出入量，维持出入量负平衡（每日出量比入量多300-500ml）。（2）呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰训练，每日3次，每次15-20分钟；给予低流量吸氧（2-3L/min），改善缺氧症状；监测血氧饱和度，维持SpO₂＞95%。（3）心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解手术的必要性、手术方式、成功率及术后恢复过程；介绍同类手术成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；必要时遵医嘱予抗焦虑药物。（4）术前准备：完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、生化、心电图、胸片等；备皮（胸部、双侧腹gu沟、会阴部）；术前晚予肥皂水灌肠；术前12小时禁食，4小时禁水；遵医嘱予术前用药（地西泮10mgim，术前30分钟）；准备好术中所需物品，如病历、影像学资料等。（5）病情观察：监测生命体征，尤其是心率、血压、呼吸变化；观察患者胸闷气促、水肿情况；监测电解质，尤其是血钾水平，防止利尿剂导致低钾血症。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征平稳，心率维持在60-80次/分，血压90-130/60-80mmHg，呼吸18-22次/分，体温＜38.5℃。（2）患者循环功能稳定，心功能改善，尿量＞0.5ml/kg/h，无严重心律失常、心力衰竭等并发症。（3）患者呼吸功能恢复良好，顺利脱机拔管，SpO₂＞95%，无肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。（4）患者切口愈合良好，无感染、渗血、渗液；引流管通畅，按时拔管，无引流管相关并发症。（5）患者掌握抗凝药物服用方法及注意事项，INR维持在目标范围（机械瓣置换术后INR2.0-3.0），无出血或血栓形成并发症。（6）患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合术后康复训练，自理能力逐渐恢复，Barthelx评分提升至＞80分。2.护理计划（1）生命体征监测：术后转入ICU，予多参数监护仪监测心率、血压、呼吸、体温、SpO₂、CVP（中心静脉压）、动脉血压等，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。（2）循环系统护理：监测CVP（维持在8-12-H₂O）、尿量、四肢末梢循环情况；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、硝酸甘油），根据血压、心率调整药物剂量；观察心电图变化，及时发现心律失常，如室早、房颤等，遵医嘱予抗心律失常药物；监测电解质、血气分析，维持内环境稳定。（3）呼吸系统护理：术后予机械通气辅助呼吸，根据血气分析结果调整呼吸机参数；保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，吸痰前后予高浓度吸氧；观察呼吸音、胸廓起伏情况；当患者意识清醒、生命体征平稳、血气分析正常时，逐渐降低呼吸机参数，尝试脱机拔管；拔管后予面罩吸氧，指导患者有效咳嗽咳痰。（4）引流管护理：妥善固定胸腔引流管、纵隔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次；当引流液量＜50ml/24小时时，遵医嘱拔管，拔管后观察切口有无渗血、渗液。（5）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；每日更换切口敷料，严格无菌操作；监测体温、血常规，及时发现切口感染迹象。（6）抗凝治疗护理：术后24小时开始口服华法林抗凝治疗，初始剂量2.5mgpoqd；定期监测INR，根据INR调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0；告知患者抗凝治疗的重要性，指导患者观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等）及血栓形成迹象（如肢体肿胀、疼痛等）。（7）疼痛护理：评估患者疼痛程度（采用NRS评分法），当NRS评分＞4分时，遵医嘱予镇痛药物（如吗啡、曲马多）；采取舒适的体位，减少疼痛刺激；分散患者注意力，缓解疼痛。（8）康复训练：根据患者病情制定康复训练计划，术后第一天在床上进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练；术后第二天坐起，床边站立；术后第三天开始在护士协助下行走，逐渐增加活动量；指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、吹气球等。（9）心理护理：术后多与患者沟通，告知手术情况及术后恢复x；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；帮助患者克服术后疼痛、焦虑等不良情绪，积极配合康复训练。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，制定术前护理计划并实施。1.心功能维护干预：遵医嘱予呋塞米20mg口服，每日一次，螺内酯20mg口服，每日一次，培哚普利4mg口服，每日一次。向患者及家属讲解药物作用及注意事项，如呋塞米可能导致尿量增多、低钾血症，告知患者按时服药，不可自行增减剂量。限制液体入量，每日控制在1500ml以内，指导患者记录饮水量及尿量，责任护士每日晨查看记录单，确保出入量负平衡。控制钠盐摄入，告知患者避免食用咸菜、腌制品、腊肉等高盐食物，食堂提供低盐饮食。每日晨起空腹测体重，入院时体重55kg，3月11日体重54.5kg，3月12日体重54kg，3月13日体重53.5kg，双下肢水肿逐渐减轻，从膝关节以下消退至踝关节周围。监测血钾水平，3月11日血钾3.8mmol/L，3月13日血钾3.9mmol/L，未出现低钾血症。患者胸闷气促症状有所缓解，活动耐力较前提高，可在病房内缓慢行走50米无明显不适。2.呼吸功能锻炼干预：责任护士每日上午、下午、晚上各指导患者进行一次腹式呼吸和有效咳嗽咳痰训练。腹式呼吸训练：指导患者取半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟。有效咳嗽咳痰训练：指导患者深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，每次训练5-10分钟。给予低流量吸氧2L/min，监测血氧饱和度，维持在96%-98%。3月12日复查胸部X线片，双肺底湿性啰音较前减少。3.心理护理干预：患者入院后因担心手术风险及术后恢复，出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受。向患者及家属详细讲解二尖瓣生物瓣膜+主动脉瓣机械瓣膜置换术的手术方式、手术成功率（我院此类手术成功率达98%以上）、术后恢复过程及预期效果。介绍同病房手术成功的患者与其交流，分享康复经验。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3月13日再次评估患者焦虑情绪，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。4.术前准备干预：协助患者完成各项术前检查，如心脏CTA、肺功能检查等，陪同患者前往检查科室，确保检查顺利进行。3月14日术前一日，为患者进行备皮（胸部、双侧腹gu沟、会阴部），备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚予肥皂水灌肠，告知患者灌肠目的及注意事项，灌肠后患者排便一次，无不适。术前12小时（3月15日0时）开始禁食，4小时（3月15日8时）禁水。术前30分钟遵医嘱予地西泮10mg肌肉注射，患者情绪稳定。准备好病历、超声心动图报告、心脏CTA片等术中所需资料，交予手术室护士。5.病情观察干预：每日监测生命体征4次，患者体温维持在36.3-36.7℃，脉搏80-88次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/70-75mmHg。观察患者胸闷气促症状，入院后未再出现夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息（枕头高度15°）。3月14日复查BNP降至380pg/ml，心功能较前改善。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月15日在全麻体外循环下行“二尖瓣生物瓣膜置换术+主动脉瓣机械瓣膜置换术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，输入红细胞悬液2单位，血浆200ml。术后于14:00转入ICU，带气管插管、胸腔引流管、纵隔引流管、中心静脉导管、动脉导管、导尿管。1.生命体征监测干预：术后予多参数监护仪持续监测心率、血压、呼吸、体温、SpO₂、CVP、动脉血压。转入ICU时，患者心率75次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分（机械通气，模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率18次/分，FiO₂40%），体温36.8℃，SpO₂98%，CVP10-H₂O，动脉血压115/72mmHg。每15分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每1小时记录一次。术后6小时，患者体温升至38.2℃，遵医嘱予物理降温（冰袋敷额头、腋窝），30分钟后体温降至37.5℃。术后24小时，生命体征平稳，心率68-75次/分，血压105-120/65-75mmHg，呼吸18-20次/分，体温37.2-37.5℃，SpO₂97%-99%。2.循环系统护理干预：监测CVP，维持在8-12-H₂O，术后1小时CVP11-H₂O，予晶体液50ml/h静脉输注。监测尿量，术后2小时尿量150ml（0.8ml/kg/h），尿液颜色淡黄色，提示肾功能良好。遵医嘱使用多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，维持血压稳定，术后6小时逐渐减少多巴胺剂量至3μg/kg/min，术后12小时停用多巴胺，血压仍维持在105-115/65-70mmHg。观察心电图变化，术后4小时出现偶发室性早搏，约3-5次/分，遵医嘱予利多ka因50mg静脉注射，30分钟后室早消失。监测电解质及血气分析，术后2小时血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，电解质：钾3.7mmol/L，钠136mmol/L，氯100mmol/L，内环境稳定。术后12小时复查电解质：钾3.8mmol/L，钠137mmol/L，氯Xmmol/L。3.呼吸系统护理干预：术后机械通气期间，保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背一次，按需吸痰，吸痰前后予纯氧吸入2分钟。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒。术后4小时复查血气分析：pH7.40，PaO₂100mmHg，PaCO₂36mmHg，FiO₂降至35%。术后8小时，患者意识清醒，自主呼吸有力，遵医嘱降低呼吸机参数，改为PSV模式，压力支持10-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%。术后12小时，患者呼吸平稳，潮气量500ml，呼吸频率20次/分，血气分析正常，遵医嘱拔除气管插管，予面罩吸氧3L/min，SpO₂维持在98%。拔管后指导患者进行有效咳嗽咳痰，患者能顺利咳出白色黏痰，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。4.引流管护理干预：妥善固定胸腔引流管、纵隔引流管，标记引流管刻度，保持引流管通畅。术后1小时胸腔引流液100ml，呈暗红色；术后2小时胸腔引流液80ml；术后4小时胸腔引流液50ml；术后6小时胸腔引流液30ml；术后12小时胸腔引流液20ml；术后24小时胸腔引流液15ml。纵隔引流液量较少，术后24小时约10ml。观察引流液颜色、性质，未出现引流液突然增多或颜色鲜红等异常情况。术后48小时，遵医嘱拔除胸腔引流管和纵隔引流管，拔管后按压切口5分钟，观察切口无渗血、渗液。5.切口护理干预：手术切口位于胸部正中，长约15-，术后用无菌敷料覆盖，妥善固定。每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无渗血、渗液、红肿。术后3天，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿，患者无切口疼痛加剧。术后7天，切口愈合良好，拆线，拆线后切口无裂开、感染。6.抗凝治疗护理干预：术后24小时（3月16日14:00）开始口服华法林2.5mg，每日一次。3月17日监测INR1.2，3月18日INR1.5，3月20日INR2.0，达到目标范围（2.0-3.0），维持华法林剂量2.5mg每日一次。向患者及家属详细讲解华法林的作用、服用方法、注意事项，告知患者需长期服用华法林，不可自行停药或增减剂量。指导患者观察出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等，如有异常及时告知医护人员。指导患者避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），以免影响华法林疗效。告知患者定期复查INR，出院后每周复查一次，稳定后每月复查一次。7.疼痛护理干预：术后患者出现切口疼痛，采用NRS评分法评估疼痛程度，术后6小时NRS评分6分，遵医嘱予吗啡5mg静脉注射，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至3分。术后12小时NRS评分4分，遵医嘱予曲马多100mg口服，1小时后NRS评分降至2分。术后24小时，患者疼痛明显减轻，NRS评分1-2分，未再使用镇痛药物。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减少切口牵拉；咳嗽时用双手按压切口，减轻疼痛。8.康复训练干预：术后第一天（3月16日），指导患者在床上进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每小时10次；gu四头肌收缩训练，每小时10次，每次收缩持续5秒。术后第二天（3月17日），协助患者坐起，床边站立，每次站立5-10分钟，每日3次。术后第三天（3月18日），在护士协助下行走，从病房走到走廊尽头（约50米），每日2次。术后第四天（3月19日），患者可自行行走100米，无胸闷气促。术后一周（3月22日），患者可自行上下楼梯（一层），活动耐力明显提高。指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、吹气球等，每日3次，每次15分钟，患者呼吸功能逐渐恢复。9.心理护理干预：术后患者因切口疼痛、身体不适，出现短暂的情绪低落，责任护士主动与患者沟通，告知手术成功，术后恢复良好，鼓励患者树立信心。向患者讲解术后康复训练的重要性，帮助患者制定康复计划，逐步增加活动量。患者家属积极配合，给予患者关心和支持，患者情绪逐渐好转，能积极配合康复训练。患者术后恢复顺利，无并发症发生，于2025年3月25日出院。出院时，患者生命体征平稳，心率70次/分，血压115/70mmHg，呼吸19次/分，体温36.5℃。心功能NYHA分级Ⅰ级，BNP120pg/ml。切口愈合良好，已拆线。患者及家属掌握华法林服用方法及注意事项，能独立进行康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心功能维护措施到位：通过利尿剂、ACEI类药物应用，限制液体入量和钠盐摄入，监测体重、出入量及电解质等措施，患者心功能得到有效改善，BNP从650pg/ml降至380pg/ml，双下肢水肿减轻，为手术创造了良好条件。2.呼吸功能锻炼效果显著：术前指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰训练，术后及时翻身、拍背、吸痰，机械通气参数调整合理，患者顺利脱机拔管，无肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症，肺功能恢复良好。3.抗凝治疗管理规范：术后及时启动华法林抗凝治疗，定期监测INR，根据INR调整药物剂量，使INR维持在目标范围。同时，加强对患者及家属的抗凝知识宣教，提高了患者的依从性，无出血或血栓形成并发症发生。4.康复训练循序渐进：根据患者术后病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从床上活动到床