新生儿休克的护理个案

新生儿休克的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿男，胎龄34周，因“生后呼吸困难2小时，皮肤发绀1小时”于2025年6月15日10:00由产科转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G2P1，其母因“胎膜早破18小时，胎儿宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生体重1850g，Apgar评分1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸提升至2分、皮肤颜色提升至2分）。出生后即刻予清理呼吸道，面罩吸氧（FiO₂0.4）下转入NICU。（二）入院病情评估1.临床表现：患儿神志清楚，反应差，哭声微弱，四肢肌张力低下。皮肤苍白、发绀，以口唇、指趾端明显，皮肤弹性差，前囟平软，约1.5-×1.5-。呼吸急促，节律不规则，呼吸频率65次/分，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。心率120次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢末梢凉，CRT（毛细血管再充盈时间）5秒，gu动脉搏动减弱。2.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.20，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）15mg/L。（2）血气分析（面罩吸氧FiO₂0.4下）：pH7.20，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-8mmol/L，乳酸6.8mmol/L。（3）生化检查：血糖2.1mmol/L，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L。（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原1.8g/L。（5）胸部X线片：双肺透亮度降低，可见弥漫性斑片状模糊影，符合新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）改变。（6）心脏超声：动脉导管未闭（直径2.5mm），左向右分流，心功能x（CI）2.0L/（min·m²），射血分数（EF）50%。（三）诊断与休克分型根据患儿临床表现及辅助检查，诊断为：1.新生儿休克（感染性+低血容量性）；2.新生儿呼吸窘迫综合征（Ⅱ级）；3.早产儿（晚期早产儿）；4.低出生体重儿；5.动脉导管未闭；6.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；7.低血糖；8.低钠血症。休克分型以感染性休克为主，合并低血容量性休克，处于休克代偿期向失代偿期过渡阶段。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：生命体征稳定：体温维持在36.5-37.5℃，心率120-160次/分，呼吸40-60次/分，血压维持在相应胎龄早产儿正常范围（收缩压45-60mmHg，舒张压25-40mmHg）。循环改善：皮肤颜色转红润，四肢末梢温暖，CRT≤2秒，gu动脉搏动有力，乳酸水平降至2mmol/L以下，BE≥-3mmol/L。呼吸功能改善：呼吸困难缓解，三凹征消失，FiO₂降至0.3以下，血气分析pH维持在7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。内环境稳定：血糖维持在2.6-7.0mmol/L，电解质（钠、钾、氯）恢复正常范围。2.长期目标（入院7天内）：休克纠正，感染得到有效控制，CRP及血常规恢复正常。呼吸功能恢复，撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧或自主呼吸。各器官功能无明显损害，肝肾功能、凝血功能恢复正常。体重稳步增长，每日增长15-20g/kg。（二）护理计划要点1.病情监测：持续监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、经皮血氧饱和度（SpO₂）、意识状态、皮肤颜色、末梢循环、尿量、CRT等；每1-2小时监测血气分析、乳酸、血糖；每4-6小时监测血常规、电解质、肝肾功能；每日监测凝血功能、CRP。2.循环支持护理：立即建立两条静脉通路，一条用于液体复苏，另一条用于血管活性药物及抗生素输注；严格控制液体输注速度和量，根据血压、尿量、乳酸水平调整；准确记录出入量，每小时记录尿量，维持尿量≥1ml/（kg·h）。3.呼吸支持护理：根据呼吸情况调整呼吸支持模式，必要时行气管插管呼吸机辅助通气；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；严格执行呼吸机参数设置，密切观察呼吸力学变化；监测血气分析，根据结果调整FiO₂及呼吸机参数。4.感染控制护理：严格执行无菌操作技术，加强手卫生；保持暖箱及床单位清洁，定期消毒；合理使用抗生素，严格按照医嘱时间、剂量输注；观察感染征象，如体温波动、皮肤花纹、CRP变化等。5.营养支持护理：在休克纠正前，给予静脉营养支持，保证能量供给；待病情稳定后，逐渐过渡到肠内营养，从微量喂养开始，逐渐增加奶量；观察喂养耐受情况，如有无呕吐、腹胀、胃潴留等。6.体温管理：置于暖箱中保暖，根据患儿体重及日龄调整暖箱温度，维持体温稳定，避免体温过高或过低加重病情。7.家长沟通与心理支持：及时与家长沟通患儿病情变化、治疗方案及预后，解答家长疑问，缓解家长焦虑情绪，争取家长配合。三、护理过程与干预措施（一）入院即刻抢救与护理（10:00-12:00）患儿入NICU后，立即置于暖箱（温度35℃，湿度60%），连接多功能监护仪，监测体温、心率、呼吸、血压、SpO₂。即刻行气管插管，予呼吸机辅助通气，模式为SIMV，参数：FiO₂0.5，PEEP5-H₂O，P-20-H₂O，RR40次/分，Ti0.35秒。同时建立两条外周静脉通路：1.液体复苏：第一条静脉通路予生理盐水20ml/kg，30分钟内快速输注，输注过程中密切监测血压变化，输注后血压由入院时40/25mmHg升至50/30mmHg，CRT由5秒缩短至3秒，皮肤发绀略有改善。随后予1/2张含钠液按80ml/（kg·d）输注。2.药物治疗：第二条静脉通路予多巴胺5μg/（kg·min）持续泵入，调节血压；同时予50%葡萄糖2ml/kg静脉推注纠正低血糖，推注后监测血糖3.2mmol/L；予头孢哌酮舒巴坦钠（20mg/kg）静脉输注抗感染，输注时间30分钟；予碳酸氢钠3mmol/kg稀释后静脉滴注纠正酸中毒，滴注时间60分钟。3.病情观察：每15分钟记录生命体征及循环情况，11:00复查血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，BE-5mmol/L，乳酸4.5mmol/L；血糖3.5mmol/L；尿量1.2ml/（kg·h）。患儿皮肤颜色较前红润，四肢末梢仍凉，CRT3秒，心率135次/分，呼吸45次/分，SpO₂92%。调整多巴胺剂量至8μg/（kg·min），FiO₂降至0.4。（二）休克纠正期护理（12:00-24:00）1.循环监测与支持：每30分钟监测血压、CRT、末梢循环，每1小时监测乳酸、血糖。14:00患儿血压升至55/35mmHg，CRT2.5秒，乳酸3.2mmol/L，将多巴胺剂量调整至6μg/（kg·min）。16:00血压稳定在58/38mmHg，CRT2秒，乳酸2.5mmol/L，停用多巴胺，改为生理盐水维持静脉通路。期间共补液120ml/kg，尿量维持在1.5-2ml/（kg·h）。2.呼吸功能护理：每2小时吸痰一次，吸痰前予FiO₂100%预吸氧30秒，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰时间不超过10秒。16:00复查胸部X线片：双肺透亮度较前改善，斑片状影减少。调整呼吸机参数：FiO₂0.3，PEEP4-H₂O，P-18-H₂O，RR35次/分。18:00血气分析：pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L。22:00患儿自主呼吸增强，改为CPAP模式通气，参数：FiO₂0.3，PEEP5-H₂O。3.感染控制与病情观察：每4小时监测体温，患儿体温维持在36.8-37.2℃。18:00复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例0.65，CRP10mg/L。继续予头孢哌酮舒巴坦钠每12小时一次静脉输注。观察患儿无皮肤花纹、抽搐等感染加重征象。4.内环境调整：每6小时监测电解质，14:00复查血钠133mmol/L，血钾3.5mmol/L，调整液体为2/3张含钠液。18:00血糖4.2mmol/L，改为10%葡萄糖液维持静脉输注，速度5ml/（kg·h）。（三）病情稳定期护理（入院第2-7天）1.呼吸功能恢复：入院第2天，患儿自主呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，改为鼻导管吸氧，FiO₂0.25。第3天停用鼻导管吸氧，自主呼吸良好，呼吸频率35-45次/分，无三凹征。每日复查胸部X线片，双肺透亮度逐渐恢复正常，第5天胸部X线片示双肺未见明显异常。2.感染控制：入院第3天复查CRP5mg/L，血常规正常。继续使用抗生素至第5天，停用抗生素前复查CRP2mg/L，血常规、降钙素原均正常，感染得到有效控制。3.营养支持：入院第2天，患儿循环稳定，胃肠功能逐渐恢复，肠鸣音4次/分，开始予微量喂养，鼻饲早产儿奶1ml，每3小时一次。观察无呕吐、腹胀，胃潴留量＜0.5ml，第3天增加奶量至2ml/次，第4天改为3ml/次，同时逐渐减少静脉营养用量。第5天完全停用静脉营养，奶量增至5ml/次，第7天奶量达10ml/次，体重增长至1950g，每日增长约14g/kg。4.动脉导管未闭护理：密切观察患儿有无呼吸急促、心率增快、心前区杂音增强等动脉导管未闭加重征象。入院第4天复查心脏超声，动脉导管直径缩小至1.5mm，左向右分流减少。遵医嘱予布洛芬口服关闭动脉导管，首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，每24小时一次。用药期间监测尿量、肾功能及黄疸情况，患儿无不良反应，第7天复查心脏超声示动脉导管闭合。5.并发症预防：加强皮肤护理，每日更换暖箱垫，保持皮肤清洁干燥，患儿无皮肤破损。加强口腔护理，每日用生理盐水擦拭口腔2次，预防口腔感染。保持脐部清洁干燥，每日用安尔碘消毒脐部2次，脐部无红肿、渗液。监测黄疸变化，每日测量经皮胆红素，最高值120μmol/L，未达到光疗标准，黄疸逐渐自行消退。6.家长参与护理：入院第3天开始，指导家长进行袋鼠式护理，每日1次，每次30分钟。向家长示范早产儿喂养、更换尿布、皮肤护理等方法，解答家长关于早产儿护理的疑问，缓解家长焦虑情绪，家长逐渐掌握基本护理技能，能够积极配合治疗护理工作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患儿入院后，立即启动新生儿休克抢救流程，快速建立静脉通路、气管插管呼吸机辅助通气、液体复苏及血管活性药物应用等措施同步进行，为休克纠正争取了时间，有效改善了患儿预后。2.病情监测精准：采用多功能监护仪持续监测生命体征、SpO₂，结合血气分析、乳酸、血糖、电解质等实验室检查，动态评估患儿循环、呼吸及内环境状态，为治疗方案调整提供了准确依据。例如，根据乳酸水平变化及时调整多巴胺剂量，根据血气分析结果调整呼吸机参数，确保治疗的有效性。3.多学科协作紧密：在护理过程中，与医生、呼吸治疗师、营养师等密切协作，共同制定并实施治疗护理计划。如与呼吸治疗师共同调整呼吸机参数，与营养师共同制定营养支持方案，确保患儿得到全面、系统的治疗护理。4.家长沟通有效：及时向家长反馈患儿病情变化，通过示范、讲解等方式指导家长参与护理，提高了家长的护理能力，增强了家长对治疗的信心，形成了良好的医患合作关系。（二）护理不足与改进措施1.早期血糖监测频次不足：患儿入院时存在低血糖，虽然及时纠正，但在入院后1小时内仅监测了2次血糖，存在血糖波动风险。改进措施：对于休克合并低血糖的新生儿，入院后前2小时应每30分钟监测一次血糖，待血糖稳定后再延长监测间隔时间，确保血糖维持在安全范围。2.呼吸机相关肺炎预防措施有待加强：虽然患儿未发生呼吸机相关肺炎，但在吸痰过程中，存在吸痰管插入深度不够、吸痰后未充分膨肺等问题。改进措施：加强护士呼吸机护理培训，规范吸痰操作流程，确保吸痰管插入深度适宜（气管插管深度+0.5-1-），吸痰后予纯氧膨肺3-5次，减少肺部感染风险。3.微量喂养期间胃潴留评估不够细致：在微量喂养初期，仅观察胃潴留量，未详细观察胃内容物性状。改进措施：在微量喂养期间，不仅要记录胃潴留量，还要观察胃内容物的颜色、性状（如有无咖啡样物、胆汁样物），及时发现胃肠道损伤或喂养不耐受问题，调整喂养方案。4.袋鼠式护理开展时机较晚：患儿入院第3天才开始袋鼠式护理，错过了早期亲子接触的机会。改进措施：对于病情相对稳定的早产儿，在入院24-48小时内，如生命体征稳定、无严重并发症，可尽早开展袋鼠式护理，促进亲子