新生儿原发性睡眠呼吸暂停的护理个案

新生儿原发性睡眠呼吸暂停的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿男性，胎龄32周+5天，因“出生后呼吸暂停2次”于2025年3月15日收入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕28周超声提示胎儿生长受限（估测体重低于同胎龄第10百分位），孕32周+5天因“胎膜早破12小时”行剖宫产娩出，出生体重1450g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肌张力扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分）。出生后即刻予保暖、清理呼吸道，1小时后在暖箱内睡眠时出现呼吸暂停，表现为呼吸停止＞20秒，伴心率下降至80次/分，经弹足底、托背刺激后恢复自主呼吸，1小时后再次出现类似发作，遂转入NICU进一步治疗。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.2℃（暖箱温度35℃下），心率130次/分，呼吸40次/分（平稳期），血压55/30mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）92%（空气下）。2.意识与反应：患儿神志清，嗜睡状态，对弹足底刺激反应稍迟钝，哭声微弱，肌张力偏低，握持反射、吸吮反射减弱。3.呼吸系统：呼吸节律不规则，偶有呼吸暂停发作，发作时胸廓起伏消失，面色发绀，SpO₂下降至75%左右；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。4.其他系统：皮肤红润，无黄疸及皮疹；前囟平软，约1.5-×1.5-；心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肠鸣音正常，肝脾未触及肿大；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。（三）辅助检查结果1.血气分析（入院时发作后）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸2.1mmol/L。2.血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白140g/L，血小板250×10⁹/L。3.血生化：总胆红素65μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素57μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L；血糖3.2mmol/L；电解质（钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯100mmol/L，钙2.0mmol/L）均在正常范围。4.胸部X线片：双肺野透亮度正常，肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见异常征象。5.头颅超声：脑实质回声均匀，侧脑室宽度正常，未见脑室周围白质软化或颅内出血征象。6.多导睡眠监测（入院后24小时）：监测期间共记录到呼吸暂停事件12次，均为中枢性睡眠呼吸暂停，最长持续时间28秒，发生于REM睡眠期8次，NREM睡眠期4次；伴随心率下降＜100次/分10次，最低心率75次/分；SpO₂下降＜85%9次，最低SpO₂70%。（四）护理评估总结患儿为早产儿，胎龄小、体重低，神经系统发育不成熟，存在原发性睡眠呼吸暂停（中枢性），目前主要问题包括：呼吸功能不稳定，易发生呼吸暂停及低氧血症；体温调节能力差，需依赖暖箱维持体温；吸吮反射减弱，喂养困难；家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：减少呼吸暂停发作次数至每日＜3次，发作时能及时有效干预，维持SpO₂在90%-95%；体温稳定在36.5℃-37.2℃；建立静脉营养通路，保证液体及能量供应。2.中期目标（入院4-7天）：呼吸暂停发作次数进一步减少至每日＜1次或无发作，无需刺激即可自主恢复呼吸；尝试经口喂养，达到每次喂养量5-10ml，每日喂养8次；家长掌握疾病相关知识及基本护理技能。3.长期目标（入院2-4周）：无呼吸暂停发作，呼吸功能稳定；完全经口喂养，奶量达到每日150-180ml/kg，体重增长至2000g以上；顺利出院，出院后家长能独立进行家庭护理。（二）护理计划1.维持有效呼吸功能（1）持续心电监护：监测心率、呼吸、SpO₂，设置呼吸暂停报警阈值（呼吸停止＞15秒）、心率报警阈值（＜100次/分）、SpO₂报警阈值（＜88%），确保报警及时响应。（2）呼吸支持：入院后予鼻塞持续气道正压通气（CPAP），参数设置：FiO₂0.21-0.25，PEEP4-5-H₂O，根据SpO₂及血气分析结果调整参数；若呼吸暂停发作频繁，遵医嘱予枸橼酸咖啡因注射液负荷量20mg/kg静脉滴注，12小时后予维持量5mg/kg，每日1次静脉滴注。（3）刺激干预：呼吸暂停发作时，立即予弹足底、托背、轻柔摇晃等刺激，若刺激无效且SpO₂持续下降，予面罩加压给氧（FiO₂0.3-0.4），直至自主呼吸恢复、SpO₂回升至正常范围。2.维持体温稳定（1）暖箱保暖：根据患儿体重及胎龄设置暖箱温度，初始温度35℃，湿度55%-65%，监测患儿体温每1-2小时1次，根据体温调整暖箱温度，使体温维持在36.5℃-37.2℃。（2）减少散热：操作时尽量缩短暖箱门打开时间，避免患儿暴露于冷空气中；使用预热的毛巾包裹患儿，减少体温散失。3.营养支持与喂养护理（1）静脉营养：入院后建立外周静脉通路，遵医嘱予静脉营养支持，初始液体量80ml/kg/d，能量50kcal/kg/d，逐渐增加至液体量150ml/kg/d，能量120kcal/kg/d；密切观察静脉通路情况，防止液体外渗及静脉炎发生。（2）经口喂养：入院3天后，若呼吸暂停发作减少，尝试经口喂养，初始予早产儿配方奶1-2ml/次，每3小时1次，喂养时密切观察呼吸、面色、SpO₂情况，若出现呼吸暂停、呛咳或SpO₂下降，立即停止喂养，予清理呼吸道及刺激呼吸；根据喂养耐受情况逐渐增加奶量，每次增加1-2ml。4.病情观察与并发症预防（1）密切观察病情：每小时记录生命体征、意识状态、呼吸情况、有无呼吸暂停发作及发作次数、持续时间、干预措施及效果；观察患儿皮肤颜色、肌张力、反射情况；监测血气分析、血常规、血生化等实验室指标，及时发现异常并报告医生。（2）预防感染：严格执行无菌操作，加强手卫生；保持暖箱清洁，定期更换暖箱内湿化水及床单；限制探视人员，减少交叉感染机会。（3）预防颅内出血：保持患儿安静，避免剧烈哭闹及频繁搬动；操作轻柔，减少对患儿头部的刺激；监测血压，避免血压剧烈波动。5.心理护理与健康指导（1）心理护理：与家长建立良好的沟通关系，及时告知患儿病情变化及治疗护理x，缓解家长焦虑情绪；鼓励家长参与患儿护理，如袋鼠式护理、喂养等，增强家长信心。（2）健康指导：向家长讲解新生儿原发性睡眠呼吸暂停的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导家长掌握呼吸暂停发作时的应急处理方法，如刺激呼吸、清理呼吸道等；教会家长早产儿的喂养、保暖、皮肤护理等基本技能；告知家长出院后定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理与干预患儿入院后立即连接多参数心电监护仪，设置呼吸暂停报警＞15秒，心率＜100次/分，SpO₂＜88%。予鼻塞CPAP通气，初始FiO₂0.23，PEEP4-H₂O，SpO₂维持在90%-93%。入院当天10:00，患儿在睡眠中出现呼吸暂停，持续22秒，心率下降至85次/分，SpO₂下降至78%，护士立即予弹足底刺激，同时托背，约5秒后患儿恢复自主呼吸，心率回升至120次/分，SpO₂回升至92%。立即报告医生，遵医嘱予枸橼酸咖啡因负荷量20mg/kg（患儿体重1450g，即29mg）用生理盐水稀释至5ml，缓慢静脉滴注30分钟。12:00复查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻24mmol/L，乳酸1.5mmol/L，指标较前改善。16:00再次出现呼吸暂停，持续18秒，心率90次/分，SpO₂82%，予弹足底刺激后迅速恢复，考虑咖啡因负荷量已发挥作用，发作持续时间缩短。入院第2天，患儿呼吸暂停发作3次，最长持续时间20秒，均经刺激后恢复，SpO₂维持在91%-94%，遵医嘱予枸橼酸咖啡因维持量5mg/kg（7.25mg）静脉滴注，每日1次。入院第3天，呼吸暂停发作2次，持续时间分别为16秒、17秒，刺激后恢复迅速，调整CPAP参数为PEEP4-H₂O，FiO₂0.21，SpO₂仍能维持在90%-93%。入院第5天，无呼吸暂停发作，复查血气分析正常，遵医嘱停用CPAP，改为头罩吸氧（FiO₂0.21），密切观察呼吸情况。入院第7天，患儿在头罩吸氧下呼吸平稳，无呼吸暂停发作，SpO₂维持在92%-95%，改为空气下吸氧，继续监测呼吸功能。（二）体温管理患儿入院后置于暖箱内，初始暖箱温度设置为35℃，湿度60%。每1小时监测体温1次，入院时体温36.2℃，1小时后体温升至36.5℃，维持暖箱温度35℃。入院第2天，患儿体温波动在36.6℃-36.8℃，将暖箱温度调整为34.5℃，湿度58%。入院第3天，体温稳定在36.5℃-37.0℃，暖箱温度调整为34℃。入院第7天，患儿体重增长至1550g，暖箱温度调整为33℃，湿度55%。在护理操作过程中，严格控制暖箱门打开时间，每次操作时间不超过10分钟，使用预热的毛巾包裹患儿四肢，避免体温散失。入院第10天，患儿体温持续稳定在36.5℃-37.2℃，尝试将患儿抱出暖箱，在室温26℃-28℃环境下，包裹薄毯，监测体温2小时，体温维持在36.6℃，后续逐渐增加出暖箱时间，为出院做准备。（三）营养支持与喂养护理入院当天，建立外周静脉通路，遵医嘱予静脉营养支持，液体量80ml/kg/d（116ml/d），能量50kcal/kg/d，予5%葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液（小儿用）、脂肪乳注射液（小儿用）混合输注。密切观察静脉通路情况，每4小时检查一次，确保无液体外渗。入院第3天，患儿呼吸暂停发作减少，尝试经口喂养，予早产儿配方奶2ml/次，每3小时1次，喂养时取半卧位，护士在旁密切观察，患儿吸吮力较弱，喂养过程顺利，无呛咳、呼吸暂停，喂养后SpO₂维持在92%。入院第4天，喂养量增加至3ml/次，每日8次，喂养后患儿无不适反应，静脉液体量减少至60ml/kg/d。入院第5天，喂养量增至5ml/次，静脉液体量减少至40ml/kg/d。入院第7天，喂养量达到8ml/次，每日8次，总奶量64ml/d，静脉营养改为仅补充葡萄糖注射液20ml/d。入院第10天，患儿吸吮反射增强，喂养量增至12ml/次，每日8次，总奶量96ml/d，完全停用静脉营养。入院第14天，喂养量达到15ml/次，每日8次，总奶量120ml/d，体重增长至1750g，每日体重增长约20g。入院第21天，喂养量达到20ml/次，每日8次，总奶量160ml/d，体重增长至2050g，达到出院奶量及体重要求。（四）病情观察与并发症预防护理过程中，每小时记录生命体征、意识状态、呼吸情况，详细记录呼吸暂停发作次数、持续时间、干预措施及效果。入院第2天，患儿出现皮肤轻度黄染，经皮胆红素测定85μmol/L，报告医生后，遵医嘱予蓝光照射治疗，采用双面蓝光，温度30℃，湿度55%，照射期间密切观察患儿体温、皮肤情况，每4小时监测经皮胆红素1次，3天后黄疸消退，停用蓝光照射。严格执行无菌操作，加强手卫生，护理患儿前后均洗手，使用快速手消毒剂消毒。暖箱内湿化水每日更换，暖箱床单每周更换2次，如有污染及时更换。限制探视人员，仅允许父母探视，探视前进行手卫生及更换探视服。整个住院期间，患儿血常规及体温均正常，未发生感染。保持患儿安静，避免剧烈哭闹，操作时动作轻柔，减少对患儿头部的刺激。监测血压每4小时1次，血压波动在55-65/30-40mmHg，无明显波动。入院第7天复查头颅超声，结果正常，未发生颅内出血。（五）心理护理与健康指导患儿父母入院时焦虑情绪明显，担心患儿病情及预后。护士每日主动与家长沟通，告知患儿病情变化、治疗x及护理措施，展示患儿的喂养视频及体重增长曲线，增强家长信心。入院第5天，指导家长进行袋鼠式护理，让母亲将患儿抱在胸前，皮肤接触，每次30分钟，每日2次，过程中密切观察患儿呼吸、心率及SpO₂情况，家长逐渐放松情绪，积极参与护理。出院前1周，对家长进行系统的健康指导，包括：新生儿原发性睡眠呼吸暂停的相关知识，告知家长该病多因神经系统发育不成熟引起，随着年龄增长可逐渐好转；呼吸暂停发作时的应急处理方法，演示弹足底、托背刺激的正确手法；早产儿喂养技巧，包括喂养姿势、奶量添加原则、喂养后拍嗝方法；保暖及皮肤护理知识，告知家长保持室温22℃-24℃，湿度50%-60%，每日为患儿洗澡，保持皮肤清洁干燥；出院后复查时间及项目，嘱咐家长出院后1周、1个月、3个月到新生儿科门诊复查，监测生长发育情况及神经系统发育情况。家长通过示范操作及提问，掌握了相关护理技能，焦虑情绪明显缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸暂停干预及时有效：在患儿呼吸暂停发作时，护士能迅速采取弹足底、托背等刺激措施，配合医生使用枸橼酸咖啡因治疗，有效减少了呼吸暂停发作次数，缩短了发作持续时间，维持了呼吸功能稳定。同时，根据患儿病情变化及时调整CPAP参数及氧疗方式，避免了过度氧疗导致的并发症。2.个体化体温管理：根据患儿胎龄、体重及体温变化，动态调整暖箱温度及湿度，确保患儿体温维持在正常范围，为患儿的生长发育提供了良好的环境。同时，在出暖箱过程中，循序渐进，逐渐增加患儿对室温的适应能力，提高了患儿的体温调节能力。3.循序渐进的喂养护理：根据患儿呼吸情况及吸吮能力，逐渐增加喂养量，从静脉营养过渡到完全经口喂养，过程顺利，未发生喂养相关并发症。同时，在喂养过程中密切观察患儿病情变化，确保喂养安全。4.全面的并发症预防：通过严格的无菌操作、密切的病情观察及轻柔的护理操作，有效预防了感染、颅内出血、黄疸等并发症的发生，促进了患儿的顺利康复。（二）护理不足与原因分析1.早期家长沟通不够深入：入院初期，由于患儿病情不稳定，护士将主要精力放在病情观察与治疗护理上，与家长的沟通多*局限于病情告知，对家长的心理需求关注不够，导致家长初期焦虑情绪较为明显。2.袋鼠式护理开展较晚：入院第5天才开始指导家长进行袋鼠式护理，主要原因是担心患儿早期呼吸不稳定，进行袋鼠式护理时可能发生呼吸暂停等风险，对袋鼠式护理的安全性评估过于谨慎。3.出院健康指导的互动性