眼伴头一度烧伤的护理个案

眼伴头一度烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，因“火焰烧伤头面部及双眼1小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者系家庭做饭时液化气罐泄漏引发爆燃，火焰灼伤头面部及双眼，当即感头部、面部皮肤灼热疼痛，双眼刺痛、畏光、流泪，视物模糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难。家属立即将其送至我院急诊，急诊予“创面清创、湿润烧伤膏外涂”等处理后，为求进一步系统治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。婚育史：已婚，育有一子，体健。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头部皮肤（前额、颞部、顶部）可见大片状红斑，边界清晰，皮肤干燥，触之灼热感明显，无水泡形成，毛发无烧焦。面部皮肤（额部、双侧面颊、鼻背部）可见弥漫性红斑，轻度肿胀，皮肤温度升高，触痛明显，无水泡及皮肤破损。双眼睑轻度肿胀，结膜充血（++），角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测均为0.8。外耳道、鼻腔黏膜无充血、破损，口唇黏膜无破损，伸舌居中，口腔黏膜光滑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白15mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。双眼裂隙灯检查：双眼睑皮肤轻度红肿，结膜混合充血（++），角膜上皮完整，荧光素钠染色阴性，前房清，房水闪辉（-），瞳孔圆，对光反射灵敏。4.烧伤面积及深度评估：根据中国九分法，头部烧伤面积为9%（发部3%、面部3%、颈部3%），其中头部及面部均为一度烧伤。一度烧伤表现为*局部皮肤发红、干燥、疼痛明显，无水疱，创面基底红润，弹性良好，愈合后不留瘢痕。双眼烧伤评估为眼表轻度烧伤，主要累及眼睑皮肤及结膜。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与头面部皮肤及眼表烧伤导致的*局部组织损伤有关。2.有感染的风险：与烧伤创面皮肤屏障功能受损、眼表黏膜充血易受病原体侵袭有关。3.焦虑：与对烧伤病情恢复担忧、疼痛不适及陌生的住院环境有关。4.知识缺乏：与缺乏头面部及眼部烧伤的护理知识、自我护理方法及病情恢复相关知识有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、眼部不适（畏光、流泪）及焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。2.住院期间患者创面无感染迹象，如创面无脓性分泌物、红肿热痛无加重，体温维持在37.5℃以下，血常规及C反应蛋白等感染指标恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定，配合治疗护理工作。4.患者及家属掌握头面部及眼部烧伤的护理知识、自我护理方法及病情恢复相关知识，能正确进行创面护理及眼部护理。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，醒后无明显疲劳感。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采用冷敷、分散注意力等非药物止痛方法；保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。2.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持创面清洁干燥；遵医嘱给予抗生素软膏外涂创面及眼部抗生素滴眼液滴眼；密切观察创面及眼部情况，监测体温、血常规等感染指标；指导患者注意个人卫生，避免用手触摸创面及眼部。3.焦虑护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍病情及治疗护理方案，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持；创造舒适的住院环境，减少陌生感。4.健康教育：向患者及家属讲解头面部及眼部烧伤的病因、病情发展、治疗方法及预后；指导患者正确进行创面护理（如创面清洁、药物涂抹方法）及眼部护理（如滴眼液使用方法、眼部休息等）；告知患者饮食、休息、活动等方面的注意事项；解答患者及家属的疑问。5.睡眠护理：评估患者睡眠情况，分析影响睡眠的因素；创造安静、光线适宜、温度湿度适宜的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动；必要时遵医嘱给予助眠药物。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者一级护理，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度一次，并详细记录。密切观察患者意识状态、精神状况，注意有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，警惕烧伤后可能出现的颅内损伤或应激反应。观察头面部创面情况，包括创面红斑颜色、肿胀程度、皮肤温度、有无水泡形成及渗液等，每日用直尺测量面部肿胀范围并记录。眼部观察重点为眼睑肿胀程度、结膜充血情况、有无分泌物、角膜透明度及视力变化，每日行裂隙灯检查一次，监测眼表恢复情况。入院当日16:00患者体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，创面红斑无加重，双眼结膜充血较入院时无明显变化，视力仍为0.8。8月11日晨患者体温36.7℃，头部及面部创面红斑颜色稍变淡，面部肿胀略有减轻，双眼结膜充血（+），无分泌物，视力正常。（二）疼痛护理干预入院时患者主诉头面部疼痛及双眼刺痛明显，VAS评分为6分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间及可能的不良反应。同时采用冷敷方法缓解疼痛，用无菌纱布包裹冰袋，置于头面部创面周围（避开眼部），每次冷敷15-20分钟，每日3次，注意观察冷敷部位皮肤情况，避免冻伤。指导患者采用深呼吸、听舒缓音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。用药30分钟后评估患者疼痛程度，VAS评分降至4分。8月10日晚20:00患者再次主诉疼痛，VAS评分为5分，遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时协助患者取舒适卧位，关闭病房灯光，减少光线刺激眼部，患者疼痛逐渐缓解，21:30时VAS评分降至2分。8月11日起患者疼痛程度明显减轻，未再使用止痛药物，通过冷敷及分散注意力等方法即可维持VAS评分在2-3分。（三）感染预防护理干预1.创面护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洁头面部创面2次，清洁时动作轻柔，避免用力擦拭损伤皮肤。清洁后用无菌棉签蘸取湿润烧伤膏均匀涂抹于创面，厚度约1mm，每日3次，涂抹范围超出创面边缘0.5-。涂抹过程中注意观察创面有无红肿、渗液、脓性分泌物等感染迹象。保持创面清洁干燥，告知患者避免创面接触污水、污物，避免用手抓挠创面。2.眼部护理：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每4小时一次，滴药时指导患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用无菌棉签拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，滴药后嘱患者闭眼5-10分钟，避免药液流出。每日用无菌生理盐水棉签清洁双眼睑缘及眼部分泌物（若有），清洁时由内眦向外眦擦拭，避免交叉感染。告知患者避免用手揉眼，防止角膜损伤及感染。3.感染指标监测：每日监测患者体温4次，定期复查血常规及C反应蛋白。8月12日复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，C反应蛋白8mg/L，均较入院时明显下降，提示无明显感染迹象。住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃之间，创面无红肿热痛加重，无脓性分泌物，眼部无明显分泌物，结膜充血逐渐减轻。（四）焦虑护理干预入院时患者表现为焦虑不安，频繁询问病情预后。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍头面部一度烧伤的特点，说明一度烧伤愈合较快，一般1-2周即可痊愈，且不留瘢痕，减轻其对容貌及预后的担忧。向患者展示类似烧伤患者的恢复案例图片及视频，增强其治疗信心。告知患者治疗护理方案及每日的治疗计划，让患者对治疗过程有清晰的了解。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者家属积极配合，每日陪伴患者并给予安慰鼓励。通过上述干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，8月11日患者能主动与护士交流治疗感受，情绪较稳定，积极配合创面护理及眼部用药。（五）健康教育干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属讲解火焰烧伤的病因、一度烧伤的病理生理过程、治疗原则及预后。告知患者头面部烧伤后可能出现的症状及应对方法，如疼痛、肿胀、眼部不适等，让患者及家属有充分的心理准备。2.创面护理指导：详细演示头面部创面清洁及湿润烧伤膏涂抹方法，指导患者及家属掌握正确的操作技巧，强调无菌操作的重要性。告知患者创面愈合前避免化妆、使用护肤品，避免暴晒，防止创面色素沉着。3.眼部护理指导：演示滴眼液的正确使用方法，包括滴药姿势、药液滴入部位、滴药后注意事项等。指导患者注意眼部休息，避免长时间看手机、电脑等电子产品，减少眼部疲劳。告知患者若出现视力下降、眼睛疼痛加剧、分泌物增多等情况，应及时告知医护人员。4.饮食与休息指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进创面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重创面疼痛及炎症反应。告知患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累，促进身体恢复。5.出院后注意事项指导：告知患者出院后继续保持创面清洁，遵医嘱涂抹药物至创面完全愈合。注意防晒，外出时佩戴帽子、口罩或使用遮阳伞，避免创面色素沉着。眼部继续使用滴眼液至结膜充血完全消退，定期复查裂隙灯。若出现创面红肿、疼痛加剧、发热或眼部不适加重等情况，应及时复诊。（六）睡眠护理干预入院当晚评估患者睡眠情况，患者主诉因眼部畏光、疼痛及焦虑情绪难以入睡。为患者创造舒适的睡眠环境，调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，关闭病房大灯，开启床头灯并调至最暗，拉上窗帘减少外界光线刺激。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的音乐，放松身心。遵医嘱给予维生素B1片10mg口服，帮助改善睡眠。8月11日晨患者诉夜间睡眠约6小时，睡眠质量一般。当日调整护理措施，睡前协助患者进行眼部冷敷，缓解眼部不适，减少疼痛对睡眠的影响。8月11日晚患者睡眠质量明显改善，睡眠时间达到7小时，醒后无明显疲劳感。后续住院期间患者睡眠情况良好，每晚睡眠时间均维持在6-8小时。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：针对患者的疼痛症状，采用了药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时缓解了患者的疼痛。在使用止痛药物的同时，配合冷敷、分散注意力等方法，减少了药物的使用剂量和频率，降低了药物不良反应的发生风险。通过动态评估疼痛程度，及时调整护理措施，保证了疼痛护理的有效性。2.感染预防护理到位：严格执行无菌操作，加强创面及眼部护理，密切监测感染指标，有效预防了创面及眼部感染的发生。在创面护理过程中，动作轻柔，避免了对创面的二次损伤，促进了创面的愈合。眼部护理时，正确指导患者使用滴眼液，保持了眼部清洁，减轻了结膜充血症状。3.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士及时给予心理疏导，通过讲解病情、展示恢复案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面系统：采用多种宣教方式，向患者及家属进行了疾病知识、创面护理、眼部护理、饮食休息及出院后注意事项等方面的健康教育，内容全面系统，患者及家属掌握程度较好，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但该评分方法主要依赖患者的主观感受，存在一定的主观性。在护理过程中，未能结合患者的生理指标（如心率、血压变化）及行为表现（如面部表情、肢体动作）等客观指标进行综合评估，可能导致疼痛评估不够精准。2.眼部护理的细节关注不够：在眼部护理过程中，虽然指导患者正确使用滴眼液，但对患者滴药后的眼部反应观察不够细致，如未及时观察药液是否引起眼部刺激症状（如刺痛、瘙痒等）。同时，在患者眼部畏光症状明显时，未能及时为患者提供合适的遮光眼罩，影响了患者的舒适度。3.健康教育的个体化程度不足：健康教育内容主要为通用知识，未能根据患者的具体情况（如文化程度、职业特点等）制定个体化的健康教育方案。例如，患者为办公室职员，长期使用电脑，在眼部休息指导方面，未能针对其职业特点给出更具体的建议，如每工作1小时眼部休息的具体方法等。4.睡眠护理的措施较为单一：在睡眠护理过程中，主要采用了创造舒适睡眠环境、指导睡前放松等措施，当患者睡眠质量仍不理想时，仅给予了维生素B1片口服，未能尝试其他非药物助眠方法，如穴位按摩、渐进式肌肉放松训练等，睡眠护理措施的多样性不足。（三）改进措施1.提高疼痛评估的精准度：采用主观评分与客观指标相结合的方法评估患者疼痛程度，除使用VAS评分法外，同时观察患者的心率、血压、面部表情、肢体动作等客观指标，综合判断患者的疼痛情况。建立疼痛评估记录单，详细记录疼痛评估结果、护理措