眼睑萎缩的护理个案

眼睑萎缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，62岁，因“双侧眼睑进行性萎缩伴睁眼困难3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧上眼睑皮肤变薄、弹性减退，伴轻微睁眼费力，当时未予重视。近1年来症状逐渐加重，眼睑萎缩范围扩大，累及双侧下眼睑，出现眼睑闭合不全，夜间睡眠时需涂抹眼膏保护角膜。1个月前因劳累后上述症状进一步加重，睁眼时需借助额肌力量，影响日常生活及视物，为求系统治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，二便正常，体重近半年无明显变化。（二）现病史患者3年前首次发现双侧上眼睑皮肤较前变薄，用手触摸可感知皮下组织减少，伴随睁眼时轻微乏力感，尤其在长时间视物后症状明显。曾于当地医院眼科就诊，查视力：右眼1.0，左眼0.8；眼睑检查示双侧上睑提肌肌力右眼8mm，左眼7mm（正常参考值≥10mm），眼睑闭合不全程度右眼1mm，左眼0.5mm（正常为0mm）。当时诊断为“眼睑皮肤松弛症”，给予维生素E乳膏外涂及营养神经药物（甲钴胺片0.5mgtidpo）治疗，症状无明显改善。近1年，患者双侧眼睑萎缩范围逐渐扩大，上眼睑出现明显的凹陷，下眼睑皮肤也变得菲薄，弹性进一步减退，眼睑闭合不全程度加重，右眼达3mm，左眼达2.5mm。夜间睡眠时自觉眼干、异物感，需频繁涂抹红霉素眼膏缓解症状。期间曾行眼眶CT检查示：双侧眼睑皮下脂肪组织减少，眼外肌及眼眶骨结构未见明显异常。未行特殊治疗。1个月前，患者因家中琐事劳累后，出现睁眼困难明显加重，行走时需仰头借助额肌力量才能看清前方道路，日常生活如穿衣、进食等均受影响。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“眼睑萎缩原因待查”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbidpo），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；退休前从事教师工作，生活规律，睡眠习惯良好，每晚睡眠约6-7小时。家族史：否认家族中有类似眼睑萎缩疾病史；否认遗传性疾病史。（四）护理评估1.眼部专科评估：入院时查视力：右眼0.8，左眼0.6（矫正视力右眼1.0，左眼0.9）。双侧眼睑皮肤菲薄，弹性差，上眼睑可见明显凹陷，眼睑缘无充血、水肿，睫毛排列整齐。上睑提肌肌力：右眼6mm，左眼5mm；眼睑闭合不全程度：右眼4mm，左眼3.5mm。双侧结膜轻度充血，角膜荧光素染色示右眼鼻侧角膜上皮点状着色（+），左眼颞侧角膜上皮点状着色（±）。泪膜破裂时间：右眼5秒，左眼6秒（正常参考值≥10秒）；泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼8mm/5min，左眼10mm/5min（正常参考值10-15mm/5min）。瞳孔大小正常，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼位偏斜。2.全身状况评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3.心理社会状况评估：患者因眼睑萎缩导致外观改变及睁眼困难，影响日常生活，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。与家属关系和睦，家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知能力，但缺乏相关的护理知识。4.营养状况评估：患者食欲一般，每日进食主食约200g，肉类50g，蔬菜200g，水果100g。实验室检查：血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），各项营养指标基本正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有皮肤完整性受损的风险：与眼睑皮肤菲薄、弹性差及眼睑闭合不全导致角膜暴露有关。2.感染的风险：与角膜暴露、泪膜不稳定及眼部卫生状况不佳有关。3.焦虑：与疾病导致外观改变、日常生活受影响及担心预后有关。4.知识缺乏：与缺乏眼睑萎缩疾病相关的病因、治疗及护理知识有关。5.睡眠形态紊乱：与眼睑闭合不全导致眼干、异物感影响睡眠质量有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者眼睑*局部皮肤保持完整，无破损、感染发生。角膜上皮损伤得到修复，荧光素染色转为阴性。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握眼睑护理的基本方法，如眼睑清洁、人工泪液使用等。患者睡眠质量改善，夜间眼干、异物感减轻，睡眠时间达到6小时以上。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：患者眼睑萎缩症状得到控制，眼睑闭合不全程度无进一步加重。患者掌握疾病相关知识及自我护理技能，能独立完成眼部护理。患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗及护理，恢复正常的日常生活能力。患者出院后定期复查，无眼部并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.眼部症状观察：密切观察患者眼睑皮肤情况，包括皮肤厚度、弹性、有无破损、红肿等；监测眼睑闭合不全程度，每日用直尺测量眼睑裂宽度，记录变化情况；观察结膜充血、角膜上皮损伤情况，每日行角膜荧光素染色检查，评估角膜修复情况；监测泪膜破裂时间及泪液分泌试验结果，了解泪膜稳定性及泪液分泌情况。发现异常及时报告医生，调整治疗方案。2.全身状况观察：监测患者生命体征，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，需每日定时测量血压，确保血压控制在目标范围内。观察患者精神状态、食欲、睡眠情况，评估患者的整体健康状况。定期复查血常规、生化指标等，了解患者的营养状况及有无感染迹象。3.用药反应观察：患者入院后遵医嘱给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）每2小时滴眼1次，红霉素眼膏每晚睡前涂眼，甲钴胺片0.5mgtidpo营养神经，以及硝苯地平缓释片控制血压。密切观察患者用药后的反应，如有无眼部刺激症状、过敏反应等，发现异常及时处理。（二）眼部护理1.眼睑清洁：指导患者每日用无菌生理盐水或3%硼酸溶液清洁眼睑缘及周围皮肤，每日2次。操作时动作轻柔，避免用力擦拭，防止损伤眼睑皮肤。清洁后用无菌纱布轻轻吸干水分。2.人工泪液使用：向患者及家属讲解人工泪液的作用及正确使用方法。使用前洗净双手，核对药液名称、有效期，避免药液污染。滴眼时，患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼3-5分钟，并用手指压迫内眼角，减少药液经鼻泪管吸收。告知患者严格按照医嘱的频次使用，不可自行增减剂量。3.眼膏涂抹：每晚睡前，协助患者取仰卧位，用无菌棉签蘸取适量红霉素眼膏，轻轻涂抹于下结膜囊内及眼睑缘，注意避免眼膏污染角膜。涂抹后指导患者闭眼片刻，使眼膏均匀分布。4.角膜保护：因患者眼睑闭合不全，角膜长期暴露易导致干燥、损伤，除使用人工泪液和眼膏外，指导患者在休息时佩戴湿房镜，以保持眼部湿润环境，减少角膜暴露。湿房镜每日清洁消毒，避免感染。（三）感染预防1.环境管理：保持病室环境清洁、安静，定期开窗通风，每日空气消毒1次，每次30分钟。控制病室温度在22-24℃，湿度在50%-60%，避免环境干燥加重眼部不适。2.严格无菌操作：在进行眼部护理操作时，严格遵守无菌操作规程，操作前洗手，使用无菌器械和物品，避免交叉感染。3.眼部卫生指导：告知患者不要用手揉眼睛，避免眼部外伤。毛巾、脸盆等个人用品专人专用，并定期清洗消毒。4.感染监测：密切观察患者眼部有无红肿、疼痛、分泌物增多等感染迹象，如出现上述症状，及时报告医生，进行分泌物涂片及培养检查，根据检查结果给予敏感抗生素治疗。（四）营养支持1.饮食指导：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进组织修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重眼部不适。2.营养监测：定期复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。根据检查结果及时调整饮食计划，必要时遵医嘱给予营养制剂补充。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者讲解眼睑萎缩的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的感受给予理解和支持。引导患者转移注意力，如听音乐、阅读、与家属交流等，缓解焦虑情绪。3.家属支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，增强患者的信心和勇气。指导家属如何帮助患者进行眼部护理和心理调适。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解眼睑萎缩的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，让患者及家属了解疾病的相关知识，积极配合治疗。2.眼部护理指导：详细演示眼睑清洁、人工泪液使用、眼膏涂抹等眼部护理方法，让患者及家属掌握正确的操作技能。告知患者及家属眼部护理的重要性，强调严格按照医嘱进行护理的必要性。3.生活指导：指导患者保持规律的作息时间，避免劳累和熬夜。注意眼部休息，避免长时间看电视、电脑等电子产品，每用眼1小时休息10-15分钟。外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激眼部。4.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者严格按照医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。提醒患者注意药物的保存方法，避免药物失效。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，出院后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每半年复查1次。如出现眼部不适加重、视力下降、分泌物增多等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施全面、具体，具有针对性。在眼部护理方面，根据患者眼睑闭合不全的程度和角膜损伤情况，采取了眼睑清洁、人工泪液、眼膏涂抹、湿房镜佩戴等综合护理措施，有效保护了角膜，促进了角膜上皮的修复。2.密切病情观察：建立了详细的病情观察记录，每日监测患者眼部症状、全身状况及用药反应，及时发现问题并报告医生，调整治疗方案。通过密切观察，及时发现患者角膜上皮损伤的变化，为医生调整治疗提供了依据。3.心理护理到位：重视患者的心理护理，通过沟通交流、情绪疏导、家属支持等方法，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗的信心。患者从入院时的焦虑不安，逐渐转变为积极乐观，主动参与护理过程。（二）存在问题1.对患者疾病认知的评估不够全面：在入院初期，对患者及家属关于眼睑萎缩疾病知识的掌握程度评估不够详细，导致在健康指导时针对性不够强，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.护理措施的落实缺乏动态评估：在护理过程中，虽然制定了护理计划，但对护理措施的落实效果缺乏及时的动态评估，部分护理措施的调整不够及时。例如，在人工泪液使用频次的调整上，未能根据患者泪膜破裂时间的变化及时调整。3.与医生的沟通协作有待加强：在患者病情变化时，与医生的沟通不够及时、充分，导致部分治疗措施的落实存在一定的延迟。例如，患者出现角膜上皮损伤加重时，未能第一时间与医生沟通，影响了治疗效果。（三）改进措施1.加强疾病认知评估：在患者入院时，采用问卷调查、口头提问等方式，全面评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，根据评估结果制定个性化的健康指导计划，分阶段、分重点进行健康指导，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识。2.建立动态护理评估机制：定期对护理措施的落实效果进行评估，根据评估结果及时调整护理计划。例如，每周对患者的泪膜破裂时间、角膜荧光素染色等指标进行评估，根据评估结果调整人工泪液的使用频次和种类。3.加强医护沟通协作：建立医护沟通微xin群，每日定时进行病情沟通，及时反馈患者的病情变化和护理问题。对于病情变化较大的患者，及时通知