腰椎间盘突出临床病例书写范例

临床病例是医疗活动的核心记录，精准规范的病例书写不仅是疾病诊断、治疗决策的重要依据，也为临床研究、医患沟通提供支撑。腰椎间盘突出症（LDH）作为脊柱外科常见病，其病例书写需兼顾症状特征、体征细节与影像学证据的整合，以下结合临床实践，解析病例书写的核心要素与范例。一、病例书写核心要素与规范要求（一）一般资料与主诉一般资料：需记录患者姓名（可化名）、性别、年龄、职业（如长期伏案、重体力劳动者需标注，辅助判断诱因）、入院时间等基础信息。主诉：以简洁语言概括主要症状及病程，如“腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”，需体现症状部位、性质、时间及变化。（二）现病史需围绕症状的发生、发展、演变展开，包含：1.起病诱因：如“3个月前因弯腰搬重物后出现腰痛，伴左下肢后侧放射痛，疼痛沿臀部、大腿后外侧至小腿外侧，休息后稍缓解”；2.症状特点：疼痛性质（刺痛、胀痛、放电样痛）、程度（如“中度疼痛，影响睡眠”）、加重/缓解因素（如久坐、弯腰加重，平卧、热敷稍缓解）；3.伴随症状：有无麻木、无力（如“左足背伸力量较右侧减弱”）、大小便异常（排除马尾综合征）；4.诊疗经过：外院就诊情况（如“曾口服‘塞来昔布’1周，症状稍减轻，停药后复发”），避免遗漏关键治疗史。（三）既往史与个人史既往史：需询问“有无腰椎外伤史、腰椎手术史、高血压/糖尿病等慢性病”，如“既往体健，否认腰椎相关外伤、手术史”；个人史：结合职业（如“从事快递分拣工作，每日弯腰搬卸货物约4小时”）、生活习惯（如“长期睡软床，缺乏腰部锻炼”），辅助分析病因。（四）体格检查1.腰部体征：腰椎生理曲度（变直/后凸）、棘突/椎旁压痛（如“L4/5棘间及左侧椎旁压痛（+），伴左下肢放射痛”）、活动度（“前屈约30°，后伸10°，左右侧屈各15°，旋转受限”）；2.神经系统检查：感觉：“左小腿外侧、足背皮肤感觉较右侧减退”；运动：“左踇背伸肌力4级（右侧5级），左踝背伸肌力4级”；反射：“左膝反射正常，左跟腱反射减弱，右侧反射正常”；特殊试验：“直腿抬高试验左40°（+），加强试验（+）；股神经牵拉试验（-）”。（五）辅助检查1.影像学检查：X线：“腰椎正侧位片示L4/5椎间隙稍变窄，腰椎轻度退行性变”；MRI：“L4/5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧L5神经根受压，椎管无明显狭窄”（需结合影像描述突出节段、方向、压迫结构）；2.实验室检查：如血常规、CRP等（排除感染性疾病时补充，如“血常规未见明显异常”）。（六）诊断与鉴别诊断初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左后型）；鉴别诊断：需简要分析排除的疾病，如“与腰椎管狭窄症鉴别：患者无间歇性跛行，MRI示椎管无狭窄，暂不考虑；与梨状肌综合征鉴别：无臀部压痛及梨状肌紧张试验（+），可排除”。（七）诊疗计划根据病情选择方案，如保守治疗：“1.卧床休息（硬板床），避免弯腰负重；2.药物治疗：塞来昔布胶囊0.2gbid（餐后）止痛，甲钴胺片0.5mgtid营养神经；3.物理治疗：腰椎牵引（重量约体重1/3）、中频电疗；4.康复指导：佩戴腰围保护，指导腰背肌功能锻炼（五点支撑法）；5.密切观察症状变化，若保守治疗2周无效，评估手术指征。”二、临床病例书写范例（完整病例）病例号：XXX姓名：张XX（化名）性别：男年龄：42岁职业：快递分拣员入院时间：2023年X月X日（一）主诉腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周。（二）现病史患者3个月前因弯腰搬卸重物（约15kg）后突发腰痛，疼痛呈持续性钝痛，伴左下肢后侧放射痛，疼痛沿臀部、大腿后外侧延伸至小腿外侧，休息后稍缓解，未予重视。1周前因连续加班搬货，症状加重，疼痛转为刺痛，影响夜间睡眠，左足背伸时疼痛加剧，伴左小腿外侧麻木感，自行口服“布洛芬”效果不佳，遂来我院就诊。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病史，否认腰椎外伤、手术史；个人史：从事快递分拣工作5年，每日弯腰搬卸货物约4-5小时，长期睡软床，缺乏规律锻炼；家族史：否认家族性脊柱疾病史。（四）体格检查一般情况：生命体征平稳，步态稍跛行，扶腰入院；腰部体征：腰椎生理曲度变直，L4/5棘间及左侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），伴左下肢放射痛；腰椎前屈约30°，后伸10°，左右侧屈各15°，旋转受限（约20°）；神经系统检查：感觉：左小腿外侧、足背皮肤感觉较右侧减退（针刺觉减弱）；运动：左踇背伸肌力4级（右侧5级），左踝背伸肌力4级；反射：左膝反射正常，左跟腱反射减弱（右侧正常）；特殊试验：直腿抬高试验左40°（+），加强试验（+）；股神经牵拉试验（-），屈颈试验（+）。（五）辅助检查腰椎MRI（2023-XX-XX）：L4/5椎间盘向左后方突出，突出物约5mm，硬膜囊及左侧L5神经根受压，椎管矢状径约12mm，无明显狭窄；L3/4、L5/S1椎间盘未见明显突出；腰椎轻度退行性变。血常规、CRP：未见明显异常。（六）诊断与鉴别诊断初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左后型）。鉴别诊断：1.腰椎管狭窄症：患者无间歇性跛行，MRI示椎管矢状径正常，暂不考虑；2.梨状肌综合征：无臀部压痛，梨状肌紧张试验（-），可排除；3.腰椎结核：无低热、盗汗，血沉正常，MRI无骨质破坏，排除。（七）诊疗计划1.保守治疗阶段：卧床休息：绝对卧床（硬板床）1周，之后佩戴腰围下床活动；药物治疗：塞来昔布胶囊0.2gbid（餐后）止痛，甲钴胺片0.5mgtid营养神经，甘露醇125mlivgttqd（脱水消肿，使用3天）；物理治疗：腰椎牵引（重量约40kg，每日1次，每次30分钟），中频电疗（每日2次，改善局部循环）；康复指导：指导五点支撑法、小飞燕锻炼（症状缓解后逐步开展），避免弯腰、久坐，建议睡硬板床；2.病情观察：密切观察疼痛、麻木、肌力变化，若2周后症状无改善或加重，评估手术指征（如微创髓核摘除术）。三、病例书写注意事项1.准确性：症状描述需具体（如“左下肢放射痛”而非“腿疼”），体征记录需量化（如直腿抬高角度、肌力分级），影像学结果需与临床症状对应（如突出节段与神经受压体征一致）。2.完整性：避免遗漏关键信息，如马尾神经症状（大小便失禁需紧急处理）、既往腰部手术史（影响治疗方案选择）、职业暴露史（辅助病因分析）。3.规范性：使用医学术语（如“直腿抬高试验”“肌力4级”），避免口语化表述；诊断需明确节段、类型（如“左后型”），体现精准性。4.时效性：病程记录需及时更新，如保守治疗后症状变化（“经3天治疗，左下肢疼痛减轻，麻木感缓解”），为后续治疗调整提供依据。四、总结腰椎间盘突出症病例书写需以