病历书写规范及考核标准

病历书写规范及考核标准病历作为医疗活动的核心记录载体，兼具临床诊疗依据、医疗质量评价标尺与法律文书的三重属性。规范的病历书写不仅是保障医疗安全、提升诊疗质量的基础，更是应对医疗纠纷、维护医患双方合法权益的关键凭证。随着医疗质量管理体系的深化发展，建立科学严谨的病历书写规范及配套考核标准，已成为医疗机构精细化管理的重要内容。本文结合临床实践与行业规范，系统阐述病历书写的核心要求与考核维度，为医疗从业者提供实操性指引。一、病历书写的核心规范（一）内容要求：客观真实，循证严谨病历内容需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六字原则（依据《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号）。临床医师应如实记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，确保病史采集与体格检查的细节可追溯；辅助检查结果需完整引用，诊断与鉴别诊断需结合临床证据（如症状、体征、检验/检查结果）进行逻辑推导，避免主观臆断。例如，主诉应精炼概括患者最主要的症状及持续时间（如“间断胸痛3天，加重2小时”），现病史需围绕主诉展开，包含症状的诱因、演变、伴随症状及诊疗经过，忌用模糊表述（如“患者感觉不舒服”）。（二）格式规范：结构清晰，类型适配不同类型的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历、病程记录等）需遵循对应的格式要求：住院病历：包含首页（患者基本信息、入院诊断、出院诊断等）、入院记录（含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划）、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、交接班记录、疑难病例讨论记录等）、知情同意书、医嘱单、检验/检查报告单、出院记录等，各部分需按逻辑顺序排列，项目填写无遗漏。门诊病历：需简明记录就诊时间、主诉、现病史（可简化）、体格检查（重点阳性体征）、初步诊断、处理意见（药物、检查、随访要求），字迹清晰可辨，避免使用非标准缩写（如“BP”可使用，“NS”需注明“生理盐水”或“中性粒细胞”的具体含义）。病程记录：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包含病例特点、初步诊断依据、鉴别诊断思路、诊疗计划；日常病程记录需体现病情观察（症状、体征变化）、诊疗措施调整（如药物剂量调整、手术方案变更）、患者及家属沟通情况，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间、措施、效果及参与人员。（三）时限要求：时效优先，全程追溯病历书写的时效性直接影响诊疗连续性与法律有效性：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成（危重症患者可适当缩短，但需注明原因）；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，由科主任或副主任医师主持；手术记录需由手术者或第一助手在术后24小时内完成，特殊情况下（如大型手术）可由术者在48小时内完成，但需说明延迟原因；出院记录应在患者出院前24小时内完成（出院当天出院的，需在出院时完成），内容包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（药物、康复、随访要求）。（四）修改与签名规范：可溯可查，责任明确病历修改需遵循“双线划改”原则：不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹的方式，需在错字上划双线（保留原字迹清晰可辨），并在修改处签名、注明修改时间（精确到分钟）。例如，将“体温39.5℃”误写为“38.5℃”，应在“38.5”上划双线，旁写“39.5℃，张三，____09:30”。所有记录需由具备资质的医师、护士签名确认，实习医师、试用期医师记录的病历需经上级医师审核并签名，签名应清晰可辨，不得代签或伪造签名。二、病历考核标准的维度与细则（一）准确性（权重30%）考核重点为病历内容与临床实际的符合度：病史采集：主诉与现病史的关联性（如主诉“腹痛”，现病史需包含腹痛部位、性质、诱因、缓解因素），既往史与现病的相关性（如糖尿病患者的血糖控制情况对现病诊疗的影响），家族史是否涉及遗传性疾病（如肿瘤、遗传性心脏病）；诊断与鉴别诊断：初步诊断是否涵盖主要疾病（如“2型糖尿病”需同时记录并发症“糖尿病肾病”），鉴别诊断是否列出3-5种常见/易混淆疾病（如“胸痛”需鉴别心绞痛、心肌梗死、气胸、胃食管反流病），诊断依据是否包含症状、体征、辅助检查的支持点（如“肺炎”需有发热、咳嗽、肺部啰音、胸片渗出影的证据链）；辅助检查引用：检验/检查结果是否完整（如血常规需记录白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板数值，而非仅写“正常”），异常结果是否分析（如“血钾3.0mmol/L（参考值3.5-5.5），考虑利尿剂使用过量，予补钾治疗”）。（二）完整性（权重25%）考核病历项目的齐全性与内容的充分性：项目完整性：首页信息（如职业、过敏史、联系人）是否填写完整，知情同意书（手术、特殊检查、输血）是否签署，医嘱单是否包含长期/临时医嘱、执行时间、签名，检验/检查报告单是否粘贴齐全（含外院带回的有效报告）；病程记录完整性：新入院患者前3天是否有病程记录（至少1次/天），手术患者术后连续3天是否有病程记录（含术后首日的麻醉恢复、伤口情况、引流液观察），疑难/危重患者是否有科内讨论或多学科会诊记录，出院前是否有出院小结（含诊疗总结、出院医嘱）。（三）规范性（权重25%）考核格式、术语、缩写的合规性：格式规范：各部分病历的结构是否符合要求（如入院记录的“初步诊断”需另起一行，使用中文冒号，诊断名称换行排列），页码、页眉是否规范（如“××医院住院病历第1页，共5页”）；术语规范：使用医学通用术语（如“心肌梗死”而非“心梗”，“高血压病3级（很高危）”而非“高血压很重”），避免地方方言或口语化表述（如“拉肚子”应写“腹泻”）；缩写规范：仅使用公认的医学缩写（如“qd”“bid”“IV”），自定义缩写需在首次出现时注明全称（如“CABG（冠状动脉旁路移植术）”）。（四）时效性（权重15%）考核记录完成的及时性：入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录等关键记录的完成时间是否符合时限要求（如抢救记录超过6小时补记，扣5分/例）；日常病程记录是否及时（如患者病情变化后24小时内无记录，扣3分/次）；出院记录是否在出院前完成（出院当天补记且无合理说明，扣2分/例）。（五）法律合规性（权重5%）考核签名、知情同意的合法性：所有记录是否有资质医师/护士签名（实习医师记录无上级医师签名，扣2分/处）；知情同意书是否由患者本人或法定代理人签署（无授权委托书代签，扣5分/例）；病历内容是否存在虚构、篡改（如伪造检验结果，直接判定为不合格病历）。三、常见问题与改进建议（一）典型问题梳理1.内容缺陷：现病史“流水账”（如仅记录“患者入院前3天发热，入院前2天咳嗽”，未描述热型、咳嗽性质），鉴别诊断“模板化”（如所有腹痛患者均鉴别“阑尾炎、胆囊炎”，未结合患者年龄、体征调整）；2.格式不规范：病程记录无“首次病程记录”“日常病程记录”等标题，诊断名称未换行（如“1.肺炎2.高血压病”挤在一行）；3.时效性不足：周末或节假日入院患者的入院记录延迟至工作日完成，抢救记录补记时未注明“补记”字样；4.术语误用：“心衰”“肾衰”等缩写未首次注明，“感冒”“上火”等非医学术语频繁出现。（二）针对性改进策略1.分层培训：针对实习医师、低年资医师开展“病历书写工作坊”，通过案例分析（如“优秀病历vs不合格病历”对比）强化规范意识；针对高年资医师，聚焦“疑难病历的鉴别诊断逻辑”“死亡病例讨论的深度分析”等进阶内容；2.质控闭环：建立“科室自查-医务科抽查-信息化质控”三级体系：科室设置病历质控员（每周抽查10%在架病历），医务科每月发布质控报告（公示问题病历及整改要求），电子病历系统设置“时限提醒”（如入院23小时弹出“入院记录待完成”提示）；3.激励机制：将病历考核结果与绩效奖金、职称晋升挂钩（如“优秀病历”作者优先推荐评优，不合格病历需返修并扣减绩效）；开展“最佳病历评选”，树立标杆案例供全院学习；4.信息化赋能：优化电子病历模板（如设置“鉴别诊断”智能提示框，自动关联症状对应的常见鉴别疾病），开发“术语校验”功