重症医学科危重病患者护理流程指南

重症医学科危重病患者护理流程指南演讲人：日期:06康复与转出管理目录01入院初始评估与处置02持续生理监测规范03急救干预流程04专科护理操作05并发症预防策略01入院初始评估与处置循环系统评估立即监测血压、心率、心律及末梢循环状态，识别休克早期征象，重点关注毛细血管再充盈时间及中心-外周体温差等微循环指标。呼吸功能评估系统观察呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌使用情况，结合血氧饱和度监测判断气体交换效率，识别急性呼吸衰竭风险。神经系统评估采用标准化量表快速评估意识水平、瞳孔反应及肢体活动能力，筛查脑疝前驱症状或卒中体征，建立神经系统功能基线数据。代谢状态评估快速检测血糖、电解质及酸碱平衡指标，识别严重内环境紊乱，特别是高钾血症或严重酸中毒等危及生命的异常情况。生命体征快速筛查气道管理与氧疗启动气道通畅性保障采用托下颌、口咽通气道等技术维持气道开放，对存在误吸风险患者立即实施气管插管，建立人工气道前预充氧至少3分钟。氧合目标管理根据病因选择适宜氧疗方式，ARDS患者采用肺保护性通气策略，COPD患者控制性氧疗维持SpO288%-92%，避免氧中毒。机械通气参数调整对需机械通气患者，初始设置潮气量6-8ml/kg预测体重，PEEP根据氧合情况阶梯式上调，同步监测平台压及驱动压。气道湿化与温化建立主动加热湿化系统维持气道温度37℃、相对湿度100%，预防气道黏膜损伤和分泌物粘稠，降低呼吸机相关性肺炎风险。优先选择近心端大静脉置入双腔导管，困难穿刺时实施超声引导下静脉置管，同时建立骨髓输液通路作为补充。根据休克类型选择晶体液或胶体液，出血性休克采用限制性复苏策略，感染性休克实施早期目标导向治疗。配置专用血管活性药物输注通路，使用智能输液泵精确调控给药速度，建立双泵系统确保药物不间断输注。严格无菌操作规范，每日评估导管必要性，使用透明敷料固定并标注置管日期，预防导管相关性血流感染。紧急建立静脉通路血管通路分级建立液体复苏策略药物输注系统通路维护管理02持续生理监测规范血流动力学参数监测通过有创动脉置管或无创袖带测量，持续追踪收缩压、舒张压及平均动脉压变化，结合中心静脉压数据评估循环功能状态，为液体复苏和血管活性药物使用提供依据。动脉血压实时监测采用脉搏轮廓分析（PiCCO）或超声心动图技术，量化心室每搏输出量及全身灌注情况，识别心源性休克或低血容量性休克的早期征象。心输出量及心脏指数测定通过肺动脉导管采集数据，反映组织氧供需平衡状态，数值低于65%提示氧输送不足或代谢需求增加，需调整呼吸支持及循环管理策略。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）监测呼吸功能动态评估血气分析指标追踪每小时监测pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻等参数，结合氧合指数（PaO₂/FiO₂）评估肺换气功能，指导机械通气参数调整及俯卧位通气决策。呼吸力学波形解读分析气道压力-容积曲线、流速-时间波形，识别auto-PEEP、人机对抗等异常模式，优化呼气末正压（PEEP）设置及触发灵敏度。呼吸驱动监测通过膈肌电活动（Edi）或气道闭合压（P0.1）测定，评估呼吸中枢驱动强度，预防过度辅助通气导致的膈肌废用性萎缩。意识水平分级记录采用Glasgow昏迷量表（GCS）每2小时评估睁眼、言语及运动反应，辅以FOUR量表补充脑干反射评估，早期识别颅内压增高或脑疝前兆。瞳孔动态监测使用定量瞳孔测量仪记录双侧瞳孔直径、对光反射潜伏期及收缩速度，不对称性扩大超过1mm提示可能发生颞叶钩回疝。多模态神经电生理监测持续脑电图（cEEG）筛查非惊厥性癫痫发作，体感诱发电位（SSEP）评估脊髓传导通路完整性，联合颅内压（ICP）探头数据指导降颅压治疗。神经系统观察要点03急救干预流程心肺复苏标准化操作高质量胸外按压采用双手重叠姿势，按压深度至少5厘米，频率保持在100-120次/分钟，确保每次按压后胸廓完全回弹，减少中断时间。02040301早期除颤与药物应用对可除颤心律立即使用AED或手动除颤仪，同时建立静脉通路，按规范给予肾上腺素、胺碘酮等药物，持续监测心电图变化。开放气道与人工通气采用仰头提颏法或推举下颌法开放气道，配合球囊面罩或气管插管进行有效通气，通气频率为每30次按压后2次人工呼吸。团队协作与实时记录明确团队成员分工（如按压者、通气者、药物管理者），同步记录复苏时间节点、用药剂量及患者反应，为后续治疗提供依据。休克紧急处理步骤通过大口径静脉通路快速输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压。快速容量复苏根据休克类型（低血容量性、心源性、分布性、梗阻性）采取相应措施，如控制出血、强心治疗、抗感染或解除心包填塞。病因识别与针对性干预置入中心静脉导管监测CVP，结合动脉血气分析、乳酸水平及超声评估组织灌注，动态调整治疗方案。血流动力学监测对多器官功能障碍患者启动机械通气、CRRT等支持手段，预防继发性损伤。器官功能支持2014急性呼吸衰竭应对措施04010203氧疗与通气策略初始给予高流量鼻导管氧疗或无创通气（如BiPAP），若无效则及时气管插管行机械通气，采用肺保护性通气策略（低潮气量+适度PEEP）。病因分析与处理针对感染性因素（如肺炎）使用广谱抗生素，非感染因素（如ARDS）则需控制原发病，必要时行俯卧位通气或ECMO。血气与影像学评估定期监测动脉血氧分压、二氧化碳分压及pH值，结合胸部CT或超声排查肺水肿、气胸等并发症。镇静与体位管理合理使用镇静镇痛药物降低氧耗，保持床头抬高30°-45°以减少误吸风险，定期翻身预防压疮。04专科护理操作气道湿化管理使用加温湿化器维持气道湿度在33-36mg/L，定期检查湿化液水位及温度，避免气道黏膜干燥或过度湿化导致并发症。气囊压力监测每4小时监测气囊压力并维持在25-30cmH₂O，使用专用测压表校准，防止压力过高引发放射性溃疡或过低导致误吸。吸痰操作规范严格无菌操作，选择合适型号吸痰管，负压控制在80-120mmHg，吸痰时间不超过15秒，同时监测血氧饱和度及心率变化。体位与固定管理保持患者床头抬高30-45°，定期调整气管插管固定带松紧度，避免皮肤压疮或管道移位。人工气道维护标准血管活性药物输注管理专用通路建立血管活性药物需通过中心静脉通路输注，避免外周静脉给药导致外渗性损伤，通路标识清晰并单独使用。采用输液泵或注射泵控制输注速度，每小时记录药物剂量及患者反应，避免血压剧烈波动引发心脑血管事件。严格遵循药物相容性指南，禁止与其他药物共用同一通路，输注前后用生理盐水冲管防止沉淀。持续监测有创动脉压、中心静脉压及尿量，根据参数调整药物剂量，每15分钟记录一次生命体征。剂量精确调控药物配伍禁忌核查血流动力学监测观察滤器凝血征象（跨膜压升高、滤液颜色变深），每4小时记录滤器前后压力差，必要时更换滤器。滤器功能评估精确计算每小时出入量，采用电子秤称重法校准置换液与超滤量，误差控制在±100ml/4h以内。液体平衡管理01020304根据患者凝血功能选择肝素、枸橼酸或无抗凝策略，每2小时监测ACT或APTT值，及时调整抗凝剂量。抗凝方案个体化每2小时检测血气分析及电解质（钾、钠、钙），及时调整置换液配方，防止低钾血症或代谢性碱中毒。电解质与酸碱监测CRRT治疗监护要点05并发症预防策略VAP预防操作规范保持患者半卧位可有效减少胃内容物反流和误吸风险，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，需每日检查体位并记录。床头抬高30-45度每4小时使用专用吸引装置清除声门下分泌物，避免细菌定植和下行感染，操作时需严格无菌技术并监测患者耐受性。每周更换呼吸机回路，避免冷凝水倒流，管路中积水需及时倾倒，并定期检测气囊压力维持25-30cmH₂O。声门下分泌物吸引使用氯己定溶液进行口腔冲洗，重点清洁牙齿、舌面和黏膜褶皱，减少口腔病原菌负荷，预防肺部感染。口腔护理每6-8小时一次01020403呼吸机管路管理压疮风险评估与干预入院24小时内完成首次评估，此后每班次复评，重点关注感知能力、活动度、营养状态及剪切力因素，总分≤12分者列为高风险。Braden量表动态评估对高风险患者使用交替充气床垫或凝胶垫，骨突部位加贴泡沫敷料，每2小时协助翻身并记录皮肤情况，避免长时间受压。减压支撑面应用保持皮肤清洁干燥，失禁患者需即刻清理并使用屏障霜，床单平整无皱褶，控制室温22-26℃以降低汗液刺激。微环境控制联合营养科制定高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素C、锌及精氨酸，血清白蛋白<30g/L时启动肠内营养强化。营养支持方案深静脉血栓预防方案根据评分结果分级干预，高危患者（≥5分）联合机械加压与药物预防，中危患者（3-4分）至少采用间歇充气加压装置。Caprini评分分层管理病情稳定后每日进行被动关节活动，清醒患者指导踝泵运动（每小时10次），逐步过渡到床旁坐起及站立训练。早期活动计划无禁忌症者皮下注射依诺肝素40mgqd，肾功能不全者调整剂量，用药期间监测血小板计数及出血倾向。低分子肝素规范化应用010302对高风险患者每周行下肢静脉超声筛查，重点关注股静脉、腘静脉血流信号，发现血栓即刻启动多学科会诊。血管超声监测0406康复与转出管理早期康复运动实施被动关节活动训练针对卧床患者，由康复治疗师或护士协助完成四肢关节的被动屈伸、旋转等运动，预防关节僵硬和肌肉萎缩，每次训练需评估患者耐受性并记录反应。呼吸肌功能锻炼使用呼吸训练器指导患者进行深呼吸、咳嗽训练，配合胸廓扩张手法，改善肺通气功能，减少肺部感染等并发症风险。渐进式体位调整从半卧位逐步过渡到坐位、站立位，结合床旁脚踏车或平衡训练仪，增强患者躯干控制能力，过程中需持续监测血压、心率等生命体征变化。生命体征稳定性评估通过实验室检查（如肝肾功能、凝血功能）及影像学评估（如胸部X线、超声）确认主要脏器功能达到转科标准，无急性衰竭征象。器官功能恢复程度感染控制状态确认无未控制的感染灶，体温正常，白细胞计数及炎症指标（如C反应蛋白）持续处于安全范围，必要时完成病原学培养复查。连续监测患者血压、血氧饱和度、心率等指标至少48小时无异常波动，且无需高频次呼吸机支持或血管活性药物维持。转科风险