重症医学科急性呼吸窘迫综合征护理细则

重症医学科急性呼吸窘迫综合征护理细则演讲人：日期:06康复与出院护理目录01概述与诊断02通气支持护理03药物治疗管理04并发症预防护理05病情监测规范01概述与诊断疾病定义与病理特点ARDS是由肺部或全身性炎症反应导致的弥漫性肺泡损伤，表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞屏障破坏，引发非心源性肺水肿。急性炎症性肺损伤病理生理学特征临床分期表现典型病理改变包括透明膜形成、中性粒细胞浸润及肺泡内蛋白渗出，导致肺顺应性下降和通气/血流比例失调。分为渗出期（0-7天）、增生期（7-21天）和纤维化期（>21天），各阶段病理变化与治疗重点不同。柏林诊断标准需明确直接肺损伤（如肺炎、误吸）或间接损伤（如脓毒症、创伤）诱因，指导针对性治疗。病因学筛查多器官功能评估通过血气分析、血流动力学监测及器官功能评分（如SOFA评分）判断合并症严重程度。需满足急性起病（≤1周）、双肺浸润影、呼吸衰竭无法用心力衰竭解释、氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（含PEEP≥5cmH₂O）三项核心指标。初步评估标准快速诊断流程急诊科协作流程采用“ABCDE”步骤（Airway、Breathing、Circulation、Diagnosis、Etiology）优先稳定生命体征，同步完成胸部影像学检查。1实验室快速检测包括动脉血气分析、炎症标志物（CRP、PCT）、凝血功能及B型钠尿肽（BNP）以鉴别心源性肺水肿。2影像学与床旁超声胸部CT可明确病变范围，床旁肺部超声（BLUE方案）动态评估肺水肿程度与气胸风险。302通气支持护理呼吸机参数设置规范根据患者理想体重设定6-8ml/kg的潮气量，避免肺泡过度膨胀导致呼吸机相关性肺损伤，同时需结合平台压监测调整参数。潮气量控制策略通过滴定法确定最佳PEEP值，维持肺泡复张并改善氧合，通常范围在5-15cmH₂O，需动态评估血流动力学影响。成人目标频率12-20次/分，吸呼比建议1:1.5-2.0，严重病例可考虑反比通气但需监测内源性PEEP。呼气末正压（PEEP）优化初始设置为100%并逐步下调至维持SpO₂≥90%的最低值，长期高浓度吸氧需警惕氧中毒风险。吸氧浓度（FiO₂）调节01020403呼吸频率与吸呼比调整通气模式选择原则适用于需严格控制潮气量的患者，提供恒定气流但需密切监测气道峰压及平台压差异。通过限压降低气压伤风险，尤其适合肺顺应性极差者，需额外关注分钟通气量是否达标。用于撤机前期，保留自主呼吸功能锻炼，需设置适当的压力支持水平以减少呼吸做功。常规通气失败时作为抢救措施，通过维持恒定平均气道压实现气体交换，需专业团队操作。容量控制通气（VCV）应用压力控制通气（PCV）优势同步间歇指令通气（SIMV）过渡高频振荡通气（HFOV）指征使用主动加热湿化器维持气体温度37℃、湿度100%，每日评估冷凝水排放及管路通畅性。每4小时检测气囊压力（25-30cmH₂O），采用最小闭合容积技术防止误吸与气管黏膜缺血。持续或间断吸引声门下分泌物，降低呼吸机相关性肺炎发生率，操作时注意负压不超过120mmHg。结合体位引流、振动排痰仪及支气管镜吸痰，严重痰栓时可考虑雾化乙酰半胱氨酸溶液。气道管理操作细则人工气道湿化标准气囊压力监测技术声门下分泌物吸引气道廓清综合措施03药物治疗管理常用药物方案指南糖皮质激素应用规范根据患者病情严重程度及个体差异，采用阶梯式给药方案，严格监测激素相关副作用如高血糖、消化道出血等。02040301抗生素使用策略依据病原学检测结果精准选用广谱或窄谱抗生素，避免滥用导致耐药性，疗程中定期复查炎症指标及影像学表现。支气管扩张剂选择原则优先选用β2受体激动剂雾化吸入，联合抗胆碱能药物以改善气道痉挛，需动态评估患者肺功能及血氧饱和度变化。镇静镇痛药物调控采用浅镇静策略，结合RASS评分调整药物剂量，确保患者舒适度同时避免呼吸抑制风险。输液平衡控制标准晶体液与胶体液配比维持晶体液占比60%-70%，胶体液用于纠正低蛋白血症，严格记录24小时出入量，防止容量过负荷加重肺水肿。电解质动态监测每小时监测血钾、血钠水平，及时补充钙镁等微量元素，避免因电解质紊乱诱发心律失常。血管活性药物输注管理通过中心静脉通路输注去甲肾上腺素等药物，采用输液泵控制速率，每15分钟监测血压及外周循环状态。营养支持液体计算肠外营养液需计入总入量，根据患者代谢需求调整葡萄糖与脂肪乳比例，避免高渗性并发症。药物不良反应监测阿片类药物使用中每2小时进行瞳孔反应及意识状态检查，预防呼吸抑制和谵妄发生。神经系统副作用评估抗凝治疗期间每4小时检测APTT/INR值，出现出血倾向时暂停药物并给予维生素K拮抗。凝血功能异常干预首次使用易致敏药物前需备齐肾上腺素及抗组胺药物，用药后30分钟内持续观察皮肤、呼吸及血压变化。过敏反应应急流程氨基糖苷类等药物使用时每日监测尿量、肌酐清除率，发现异常立即停药并启动肾脏保护方案。肾毒性药物筛查04并发症预防护理严格无菌操作流程执行气管插管、吸痰、静脉穿刺等操作时需遵循无菌技术规范，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。环境消毒管理定期对病房空气、设备表面及高频接触区域进行消毒，采用紫外线或化学消毒剂，确保环境微生物指标达标。手卫生与防护装备医护人员接触患者前后必须执行手消毒，穿戴隔离衣、手套及口罩，对多重耐药菌感染患者实施接触隔离措施。导管相关感染预防中心静脉导管、导尿管等留置期间需每日评估必要性，定期更换敷料，监测局部红肿、渗液等感染征象。感染控制措施规范体位管理每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床或减压敷料分散骨突部位压力，避免长时间同一体位导致局部缺血。压力性损伤预防策略01皮肤评估与护理每日检查骶尾部、足跟等易损区域皮肤，保持清洁干燥，对发红或破损处使用透明敷料或保湿剂保护。02营养支持干预根据患者代谢需求提供高蛋白、高热量饮食，必要时补充维生素C和锌，促进组织修复与抗压能力提升。03医疗器械相关性损伤预防调整氧气管、监护仪导线等设备位置，避免压迫皮肤，对鼻面部使用水胶体敷料预防黏膜损伤。04其他急性并发症管理深静脉血栓预防谵妄与认知障碍干预应激性溃疡防控液体过负荷监测对卧床患者实施下肢被动运动，必要时穿戴梯度压力袜或使用低分子肝素抗凝治疗。监测胃液pH值，按医嘱使用质子泵抑制剂，观察呕吐物及粪便颜色以早期发现消化道出血。维持昼夜节律光照，减少夜间不必要的操作，评估镇静药物使用合理性，鼓励家属参与定向力训练。严格记录出入量，通过肺部听诊、中心静脉压监测评估容量状态，控制输液速度避免肺水肿加重。05病情监测规范生命体征记录标准呼吸频率与节律监测需每小时记录呼吸频率变化，观察是否存在呼吸急促、不规则或矛盾呼吸等异常模式，同时监测血氧饱和度动态变化。循环系统参数采集神经系统功能观察持续监测心率、血压（包括有创血压）、中心静脉压等指标，评估组织灌注状态及容量反应性，警惕休克早期表现。定期评估患者意识状态（如GCS评分）、瞳孔反应及肢体活动度，识别低氧血症导致的脑功能障碍。通过PaO₂/FiO₂比值分级评估肺损伤严重程度，结合PEEP水平调整呼吸机参数，维持氧合指数＞200mmHg。血气分析解读方法氧合指数计算与判读系统评估pH值、PaCO₂、HCO₃⁻及BE值，区分代谢性/呼吸性酸中毒或碱中毒，指导纠正电解质紊乱策略。酸碱平衡紊乱分析连续追踪动脉血乳酸值变化（＞2mmol/L提示组织低灌注），作为评估微循环障碍及预后判断的重要指标。乳酸水平动态监测护理评估量表应用APACHEII评分实施镇静镇痛评估工具从生理参数、年龄及慢性健康状况三个维度进行量化评估，预测患者死亡风险并指导治疗强度调整。SOFA评分动态记录每日计算序贯器官衰竭评分，重点评估呼吸、循环、肝肾功能等6个系统，早期识别多器官功能障碍综合征。采用RASS或SAS量表规范镇静深度管理，避免过度镇静导致脱机困难，同时预防躁动引发的呼吸机不同步。06康复与出院护理康复训练指导原则营养支持与代谢管理结合患者基础代谢率及呼吸功消耗，制定高蛋白、低碳水化合物饮食方案，必要时联合肠内营养支持，纠正负氮平衡并促进组织修复。渐进性呼吸训练根据患者耐受程度制定个性化呼吸康复计划，从腹式呼吸、缩唇呼吸逐步过渡到阻力呼吸训练，改善肺功能及膈肌活动度。需配合血氧饱和度监测，避免过度疲劳。肢体功能恢复训练针对长期卧床导致的肌力下降，设计被动关节活动、床边坐立、踏步训练等阶梯式运动方案，预防深静脉血栓和肌肉萎缩。训练强度需与呼吸状态同步评估调整。出院标准与流程患者需持续48小时以上脱离氧疗，静息状态下血氧饱和度≥95%，呼吸频率<20次/分，且血气分析显示PaO₂/FiO₂比值>300mmHg。同时需排除活动性感染及血流动力学不稳定因素。由呼吸科、康复科、营养科共同完成出院前综合评估，包括6分钟步行试验、日常生活能力量表（ADL）评分，确保患者具备居家自我管理能力。提供书面版药物使用指南（含激素递减方案）、紧急情况处理预案、复诊时间表，并完成家属吸氧设备操作及气道护理技能培训。生理指标达标要求多学科联合评估机制标准化出院宣教流程长期随访管理建议出院后第1个月每周1次门诊随访，后续调整为每月1次，持