急诊科心肌梗死急救处理流程

演讲人：日期:急诊科心肌梗死急救处理流程目录CATALOGUE01快速识别与启动02病情初步评估03急救措施实施04再灌注治疗方案05重症监护管理06转运与交接PART01快速识别与启动识别典型症状表现持续性胸痛或压迫感患者常描述胸骨后或心前区剧烈疼痛，呈压榨性或紧缩感，可能向左肩、下颌或背部放射，持续时间超过20分钟且含服硝酸甘油无效。伴随症状多样部分患者出现恶心、呕吐、大汗淋漓、呼吸困难或晕厥，需警惕非典型表现（如糖尿病患者可能以胃肠道症状为主）。心电图动态变化ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能仅显示T波倒置或ST段压低。标准化分诊流程急诊护士需在患者到达后5分钟内完成生命体征监测、心电图检查及初步评估，对疑似心肌梗死患者立即启动绿色通道。启动胸痛急救绿色通道多学科协作机制同步通知急诊医生、心内科团队及导管室人员，确保从分诊到冠状动脉介入治疗（PCI）的全程无缝衔接。优先资源配置绿色通道患者享有优先采血（心肌酶、肌钙蛋白）、床旁超声检查及药物准备的权限，缩短诊断至治疗时间（D2B）。同步通知心内科/导管室信息传递标准化急诊医生需明确告知患者症状、心电图特征及初步诊断，心内科团队根据病情决定是否行急诊PCI或溶栓治疗。导管室术前准备配备监护仪、除颤器及急救药品的转运团队全程护送，监测患者生命体征，防范室颤或心源性休克等并发症。包括肝素化、抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）负荷剂量给药，以及备皮、留置静脉通路等操作。转运安全保障PART02病情初步评估立即测量患者血压和心率，评估是否存在低血压或心动过速/过缓，这些指标可反映循环状态是否稳定。血压与心率监测通过指脉氧监测仪快速获取血氧数据，判断是否存在低氧血症，必要时给予氧疗支持。血氧饱和度检测记录患者呼吸频率及节律，同时评估意识清晰度，如出现呼吸急促或意识模糊需警惕心源性休克。呼吸频率与意识状态观察生命体征快速监测电极规范贴放重点分析是否存在ST段弓背向上抬高、T波高尖或病理性Q波，这些是心肌缺血或梗死的典型表现。急性ST段抬高识别动态心电图对比若首次心电图无明确异常但症状持续，需每间隔一定时间重复检查，捕捉动态变化。严格按照国际标准位置放置导联电极，确保V1-V6胸导联位于肋间隙准确位置，避免肢体导联干扰。标准12导联心电图操作采集静脉血后立即送检高敏肌钙蛋白，其特异性升高是心肌细胞损伤的金标准，需结合临床动态监测。心肌损伤标志物快速送检肌钙蛋白I/T检测在肌钙蛋白结果未回报前，CK-MB可作为早期辅助指标，尤其对再梗死判断有参考价值。肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断在延迟就诊患者中，LDH和AST的时序性变化有助于推断心肌损伤时间窗。乳酸脱氢酶（LDH）与AST补充分析PART03急救措施实施氧疗与循环支持方案机械循环辅助装置对心源性休克患者启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），维持重要器官灌注，为血运重建争取时间。无创血流动力学监测实时监测血压、心率、心电图及血氧变化，必要时采用动脉导管或超声评估心输出量，指导补液及血管活性药物使用。高流量氧疗干预通过鼻导管或面罩给予高浓度氧气（5-10L/min），维持血氧饱和度≥95%，纠正心肌缺氧状态，降低缺血性损伤风险。“MONA”基础药物治疗吗啡镇痛管理静脉注射吗啡2-4mg缓解胸痛及焦虑，需警惕呼吸抑制副作用，联合止吐药物预防恶心呕吐。硝酸甘油扩张冠脉舌下含服或静脉泵注硝酸甘油（起始5μg/min），降低心脏前负荷，改善冠脉血流，收缩压低于90mmHg时禁用。阿司匹林抗血小板即刻嚼服非肠溶阿司匹林300mg，抑制血栓素A2生成，阻断血小板聚集，24小时后调整为维持剂量100mg/日。肝素抗凝治疗静脉推注普通肝素60-70U/kg（最大5000U），继以12-15U/kg/h维持，监测APTT至基线1.5-2倍，预防血栓扩展。立即给予双向波200J电除颤，无效时追加300J，同时持续胸外按压，每2分钟评估心律并注射肾上腺素1mg。室颤/无脉性室速电复律致命性并发症紧急处理抬高床头30°，予呋塞米40mg静脉推注减轻容量负荷，联合硝酸甘油静脉滴注降低肺动脉楔压，必要时行气管插管机械通气。急性肺水肿抢救超声引导下紧急心包穿刺引流，快速补液维持血压，紧急外科修补术前准备，避免使用抗凝及抗血小板药物。心脏破裂心包填塞处理PART04再灌注治疗方案溶栓治疗适用于症状出现后特定时间内的患者，需结合临床评估血管再通的可能性。时间窗评估严格排除颅内出血史、严重高血压、主动脉夹层等高风险因素，确保治疗安全性。禁忌症筛查01020304患者需符合典型胸痛症状、心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞，且无溶栓禁忌症（如活动性出血、近期手术史等）。明确心肌梗死诊断对于无法立即行PCI的患者，溶栓可作为再灌注的替代方案，但需动态监测并发症。权衡获益与风险静脉溶栓适应症判定PCI术前准备流程快速启动绿色通道急诊科与心导管室需无缝衔接，提前通知团队并准备手术器械、药物及影像设备。抗血小板与抗凝治疗术前立即给予负荷剂量的阿司匹林、P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）及肝素，以抑制血栓进展。患者评估与知情同意完善术前检查（如血常规、凝血功能），向家属说明手术必要性及潜在风险并签署同意书。生命体征监护持续监测血压、心率、血氧，维持血流动力学稳定，必要时使用血管活性药物。转运导管室协作要点标准化交接流程急诊医护需向导管室团队详细汇报患者病史、用药情况及当前生命体征，避免信息遗漏。转运过程中携带除颤仪、急救药品（如硝酸甘油、阿托品），确保突发状况的应急处理。规划最短路径，提前疏散通道障碍，专人负责电梯调度，争取在目标时间内完成转运。通过无线通讯设备保持急诊科与导管室的动态联系，及时调整治疗方案。设备与药品同步转移缩短转运时间实时沟通机制PART05重症监护管理多参数监护系统部署设置室速、室颤等危急值报警阈值，配备除颤仪及临时起搏设备，确保第一时间干预致命性心律紊乱。恶性心律失常预警血流动力学趋势分析通过动脉导管监测有创血压，计算心脏指数(CI)和每搏输出量变异度(SVV)，评估循环状态对治疗的反应。采用12导联心电图动态监测ST段变化，结合无创血压、血氧饱和度及呼吸频率监测，实时捕捉心律失常或心肌缺血事件。持续心电血压监测负荷剂量阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛），抑制血小板聚集通路，降低支架内血栓风险。双联抗血小板强化治疗根据出血风险评分选择普通肝素、低分子肝素或比伐卢定，维持APTT或抗Xa因子活性在治疗窗内。抗凝药物阶梯化应用定期检测D-二聚体、纤维蛋白原水平，必要时补充凝血因子纠正过度抗凝导致的出血倾向。纤溶系统动态监测抗凝抗栓方案执行使用去甲肾上腺素维持平均动脉压>65mmHg，联合多巴酚丁胺改善心输出量，避免冠状动脉灌注不足。血管活性药物滴定通过超声评估下腔静脉变异度及肺部B线，指导晶体/胶体液复苏，预防急性肺水肿或低血容量休克。容量状态优化对心源性休克患者启动IABP或ECMO，降低左心室后负荷同时保证终末器官氧供。机械循环支持决策血流动力学精细调控PART06转运与交接CCU转运风险评估生命体征稳定性评估需全面监测患者血压、心率、血氧饱和度及心电图变化，确保转运过程中无严重心律失常或血流动力学波动风险。转运设备与药品准备必须配备便携式心电监护仪、除颤仪、急救药品（如硝酸甘油、阿托品、多巴胺等）及氧气供应设备，以应对突发状况。转运团队协作能力参与转运的医护人员需具备高级心血管生命支持（ACLS）资质，并明确分工，确保紧急情况下能快速响应。医疗文书完整交接影像与检验报告同步需完整移交心电图、心肌酶谱动态变化记录、冠状动脉造影结果等关键资料，避免重复检查延误治疗。03未完成事项标注若患者需后续介入手术或特殊检查（如IABP置入），需在交接单中重点标注并明确责任医师。0201关键诊疗信息传递交接内容包括患者发病时间、症状演变过程、已实施的急救措施（如溶栓治疗、PCI术）、当前用药清单及过敏史。详