急诊科急性脑卒中溶栓治疗护理手册

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗护理手册目录CATALOGUE01概述与背景02患者评估标准03溶栓治疗流程04护理干预措施05并发症管理06随访与教育PART01概述与背景缺血性脑卒中由血栓或栓塞导致脑动脉阻塞，占脑卒中病例的80%以上，需紧急溶栓以恢复血流。临床分型包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型和小动脉闭塞型。出血性脑卒中因脑血管破裂引发脑实质或蛛网膜下腔出血，占15%-20%，需严格禁忌溶栓治疗。根据出血部位可分为脑内出血、硬膜下血肿等亚型。短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性神经功能缺损，持续时间＜24小时，虽非典型脑卒中，但需评估溶栓指征以防进展为完全性卒中。急性脑卒中定义与分类溶栓治疗基本原则时间窗限制静脉溶栓黄金时间为发病后4.5小时内（阿替普酶），部分患者可延长至6小时（尿激酶），超窗后需多模态影像评估挽救性治疗可行性。药物选择与剂量阿替普酶为首选（0.9mg/kg，最大90mg），尿激酶适用于特定人群（100万-150万IU），需精确计算剂量并监测凝血功能。适应症与禁忌症严格筛选患者，排除近期手术、活动性出血、严重高血压（＞185/110mmHg）等禁忌症，同时评估NIHSS评分及影像学表现。护理手册应用范围急诊科护理团队涵盖分诊护士、溶栓护士及重症监护护士，规范从患者入院到溶栓后24小时的全程护理流程。多学科协作场景包含溶栓治疗风险告知、术后观察要点及康复指导，提升患者依从性与家庭护理质量。适用于神经内科、影像科、检验科等多部门协作场景，明确各环节交接标准与时间节点。患者及家属教育PART02患者评估标准采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，重点观察瞳孔对光反射、肢体活动及语言反应能力，以判断脑功能受损程度。意识状态评估通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）系统评估神经功能缺损，包括视野、面瘫、肢体肌力、共济失调等12项指标，分数越高提示卒中越严重。NIHSS量表应用快速识别典型症状如突发偏瘫、言语含糊、单侧视野缺失或眩晕，需与癫痫、低血糖等非卒中急症进行鉴别诊断。卒中症状鉴别神经系统快速筛查影像学检查流程CT平扫优先级在到院后25分钟内完成非增强头颅CT扫描，排除脑出血并评估早期缺血性改变（如灰白质界限模糊、豆状核模糊征）。多模态CT/MRI选择对时间窗内患者追加CT灌注或弥散加权MRI，明确缺血半暗带范围，为溶栓决策提供核心梗死区与可挽救组织比例数据。血管成像必要性通过CTA或MRA评估大血管闭塞情况，尤其关注颈内动脉、大脑中动脉M1段等关键部位，为后续血管内治疗提供依据。确认近期颅内手术史、活动性内出血、凝血功能异常（INR>1.7或血小板<100×10⁹/L），避免溶栓后灾难性出血。禁忌证识别要点绝对禁忌证筛查评估轻微卒中（NIHSS<4）、妊娠、未控制高血压（>185/110mmHg）等风险，需多学科讨论获益-风险比。相对禁忌证权衡严格核对症状发作时间（或最后正常时间），静脉溶栓适用于发病4.5小时内患者，超窗需考虑影像筛选下的个体化方案。时间窗判定PART03溶栓治疗流程给药方案与剂量计算药物选择与个体化剂量根据患者体重、凝血功能及基础疾病情况，精确计算阿替普酶或尿激酶等溶栓药物的使用剂量，确保疗效与安全性平衡。静脉输注速度控制采用标准化输注泵控制给药速度，初始剂量快速静脉推注，剩余剂量持续静脉滴注，避免浓度波动影响溶栓效果。联合用药禁忌筛查严格评估患者近期用药史，避免与抗凝药、抗血小板药物联用导致出血风险增加，必要时调整给药方案。黄金救治时段把控建立急诊科、影像科、检验科和神经内科的快速响应团队，通过绿色通道缩短院内延误，确保各环节无缝衔接。多学科协作机制超窗患者评估标准对超出常规时间窗但存在可挽救脑组织的患者，需结合多模态影像评估（如灌注成像）制定个体化治疗决策。从患者发病到接受溶栓治疗的全流程时间节点需严格记录，包括入院评估、影像学检查、实验室结果回报及给药启动时间。时间窗管理策略溶栓后持续监测患者意识状态、瞳孔变化及神经系统体征，一旦出现剧烈头痛、呕吐或意识障碍，立即启动CT复查及神经外科会诊。颅内出血监测观察穿刺部位、牙龈、消化道等常见出血部位，定期检测血红蛋白及凝血功能，备好鱼精蛋白等拮抗剂应急使用。系统性出血风险管理溶栓药物可能导致过敏性休克或血压骤降，床旁需配备肾上腺素、糖皮质激素及升压药物，实时监测生命体征。过敏反应与低血压处理紧急并发症预警PART04护理干预措施生命体征持续监测每15分钟监测意识状态、瞳孔反应及肢体活动度，使用NIHSS量表量化神经功能缺损程度，早期识别病情变化。神经系统功能评估持续心电监护并记录血压、心率、血氧饱和度，控制血压在溶栓目标范围内（通常收缩压<180mmHg），避免再灌注损伤或出血转化。循环系统监测观察呼吸频率、节律及血氧变化，备好气道管理设备，预防误吸或呼吸衰竭。呼吸功能管理穿刺部位护理每小时监测凝血功能（PT/APTT）、血小板计数及血红蛋白，发现异常及时报告医生调整抗凝方案。实验室指标跟踪消化道出血预防遵医嘱使用质子泵抑制剂，观察呕吐物及粪便颜色，警惕黑便或呕血等消化道出血征象。避免反复静脉穿刺，溶栓后加压包扎穿刺点至少2小时，观察有无皮下淤血、血肿或活动性出血。出血风险防控方法01急性期体位管理床头抬高30°以降低颅内压，头部保持中立位避免颈部扭曲，偏瘫侧肢体用软枕支撑防关节脱位。患者安全体位指导02转运安全规范使用平移板及约束带固定患者，避免剧烈搬动，转运时全程监测生命体征及输液管路通畅性。03康复体位摆放每2小时协助翻身并保持良肢位，患侧上肢外展、下肢屈膝垫枕，预防压疮及关节挛缩。PART05并发症管理颅内出血应对步骤立即停用溶栓药物一旦发现颅内出血征象（如意识改变、剧烈头痛、瞳孔不等大），需立即停止溶栓药物输注，并通知医生紧急评估。01紧急影像学检查优先安排头颅CT平扫以明确出血部位及范围，同时监测生命体征（血压、心率、血氧），为后续干预提供依据。逆转抗凝治疗根据出血严重程度，静脉输注凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物）或拮抗剂（如鱼精蛋白对抗肝素），必要时联合神经外科会诊。动态神经功能监测每15-30分钟评估一次GCS评分、瞳孔反应及肢体活动度，记录病情变化趋势，为调整治疗方案提供支持。020304过敏反应处理规范分级处理措施轻度过敏（Ⅰ级）立即停用可疑药物并给予抗组胺药（如苯海拉明）；中重度（Ⅱ-Ⅳ级）需追加肾上腺素（0.3-0.5mg肌注）、糖皮质激素（如甲强龙）及扩容治疗，必要时气管插管。预防性用药建议对有过敏史的患者，溶栓前30分钟可预防性使用H1/H2受体阻滞剂（如雷尼替丁联合苯海拉明），并备好急救设备（气道管理工具、肾上腺素笔）。识别过敏早期症状密切观察患者是否出现皮疹、瘙痒、喉头水肿、低血压或支气管痉挛等表现，尤其注意迟发性过敏反应（如用药后6小时内发生）。030201神经系统恶化干预快速再评估NIHSS评分若患者出现新发偏瘫、失语或意识水平下降，需在10分钟内完成NIHSS评分复测，并与基线对比，明确恶化程度。02040301血压精准调控将收缩压控制在140-180mmHg区间（出血转化风险高者目标更低），避免波动过大，静脉用药优选拉贝洛尔或尼卡地平。排除血管再闭塞紧急启动CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA），确认是否发生血栓再形成或栓塞事件，必要时考虑二次介入取栓。多学科协作救治同步联系神经介入团队、ICU及神经外科，制定个体化方案（如开颅减压、低温脑保护），并完善术后持续脑电图监测。PART06随访与教育123出院计划制定个体化评估与目标设定根据患者神经功能缺损程度、并发症风险及家庭支持情况，制定阶梯式康复目标，包括短期（如预防跌倒）和长期（如恢复自理能力）计划。多学科协作流程联合康复科、营养科及社区医疗团队，明确转诊路径、复诊时间节点及紧急情况联络方式，确保治疗连续性。药物管理与监测方案详细规划抗凝/抗血小板药物使用规范，提供用药时间表、不良反应识别手册及INR监测频率指导。康复训练指导设计渐进式运动疗法，包括床边被动关节活动、平衡训练及器械辅助步行练习，强调每日训练时长与强度控制。肢体功能重建训练针对吞咽障碍患者，指导舌肌强化操及食物稠度调整；对失语症患者提供图片交流板使用培训及发音练习技巧。吞咽与语言康复策略引入记忆卡片训练、注意力集中