筛状粉刺型癌的护理个案

筛状粉刺型癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“发现右侧乳房肿物2月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，48岁绝经。生育史：孕2产1，母乳喂养1年。（二）主诉与现病史患者2月前无意间发现右侧乳房外上象限有一黄豆大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。1周前自觉肿物较前明显增大，约核桃大小，伴轻微胀痛，遂来我院就诊。门诊行乳腺超声检查提示：右侧乳腺外上象限可见一3.5-×2.8-×2.0-低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见丰富血流信号，RI=0.72。乳腺钼靶检查示：右侧乳腺外上象限可见高密度肿块影，边界模糊，伴毛刺征，*局部皮肤增厚，乳头无内陷，腋下可见数枚肿大淋巴结，最大约1.2-×0.8-。门诊以“右侧乳腺占位性病变（恶性可能性大）”收入院。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧乳房外上象限可触及一3.8-×3.0-×2.2-肿物，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与胸壁无粘连，压痛（±）。右侧腋窝可触及3枚肿大淋巴结，最大约1.3-×0.9-，质地较硬，边界清，活动度可，无压痛。左侧乳房及腋窝未触及异常。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）35U/mL（轻度升高）。2.影像学检查：胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。骨扫描示：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。3.病理检查：入院后于2025年3月12日行右侧乳腺肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右侧乳腺）浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，可见筛状结构及粉刺样坏死，符合筛状粉刺型癌特征。免疫组化：ER（+，强阳性，80%），PR（+，中度阳性，60%），HER-2（2+），Ki-67（+，约30%）。进一步行HER-2荧光原位杂交（FISH）检测示：HER-2基因无扩增。（五）心理社会评估患者得知自己患有乳腺癌后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，担心手术效果及预后，害怕术后失去乳房影响外观及生活质量。患者丈夫及子女对其关心体贴，家庭支持系统良好，但患者仍存在睡眠障碍，入睡困难，夜间易醒。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术效果及术后外观改变有关。2.知识缺乏：与对筛状粉刺型癌疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。3.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。4.疼痛：与手术创伤、肿瘤压迫有关。5.自我形象紊乱：与术后乳房缺失有关。6.潜在并发症：出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、化疗不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。患者能够了解筛状粉刺型癌的相关知识、手术治疗方案及术前注意事项。患者术前身体状况良好，无感染迹象，各项术前检查指标符合手术要求。2.中期目标（术后至化疗前）：患者手术切口愈合良好，无出血、皮下积液、皮瓣坏死等并发症发生。患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。患者能够接受术后乳房缺失的事实，开始学习自我护理方法。3.长期目标（化疗期间至出院后）：患者化疗期间无严重不良反应发生，或不良反应得到及时有效处理。患者能够掌握术后上肢功能锻炼方法，无上肢水肿发生。患者自我形象紊乱得到改善，能够以积极的心态面对疾病，恢复正常的生活和社交活动。患者及家属能够掌握出院后的自我护理知识，定期复查，疾病得到有效控制。（三）护理措施计划1.心理护理：术前与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识、手术的必要性及安全性、术后康复过程等，减轻患者的焦虑恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功案例，增强患者治疗信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，改善睡眠质量。2.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍筛状粉刺型癌的病因、临床表现、治疗方法、预后等知识；术前指导患者进行皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备等；术后指导患者进行切口护理、上肢功能锻炼、饮食护理等；化疗前向患者介绍化疗药物的作用、常见不良反应及应对措施。3.术前护理：完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，评估患者手术耐受性；监测患者生命体征，观察患者病情变化；指导患者术前禁食禁水，更换手术衣，备皮范围为右侧乳房及腋窝区域，清洁皮肤；遵医嘱术前用药，如镇静剂、抗生素等。4.术后护理：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次；观察手术切口有无渗血、渗液，及时更换敷料；保持引流管通畅，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质、量，记录引流情况，一般术后2-3天，引流液量少于10ml时可拔除引流管；指导患者采取半卧位，有利于引流和呼吸；术后6小时无恶心呕吐者可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。5.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用VAS疼痛评分法，记录疼痛评分；遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天、分散注意力等，减轻患者疼痛。6.并发症预防及护理：出血：术后密切观察切口渗血情况，若渗血较多，及时报告医生处理；指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开出血。皮下积液：观察手术区域有无肿胀、波动感，若出现皮下积液，及时协助医生进行穿刺抽液并加压包扎。皮瓣坏死：观察皮瓣颜色、温度、血液循环情况，保持皮瓣下负压引流通畅，避免皮瓣受压。上肢水肿：指导患者术后避免右侧上肢提重物、测血压、静脉穿刺等；术后早期进行上肢功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、肩关节等，促进上肢血液循环；若出现上肢水肿，可给予抬高患肢、热敷、按摩等处理。化疗不良反应：化疗期间密切观察患者有无恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等不良反应；恶心呕吐者遵医嘱给予止吐药物，指导患者清淡饮食，少食多餐；骨髓抑制者定期复查血常规，若白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物，做好保护性隔离，预防感染；脱发者向患者解释脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，可指导患者佩戴假发。7.营养支持：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，必要时给予静脉营养支持，增强患者机体抵抗力。8.自我形象护理：与患者沟通交流，引导患者正确认识术后乳房缺失，鼓励患者表达对自我形象的感受；向患者介绍乳房重建的相关知识，若患者有乳房重建意愿，协助其与医生沟通；指导患者选择合适的义乳，改善外观形象。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院，入院后责任护士立即对患者进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。针对患者的焦虑恐惧心理，责任护士每天与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，向患者详细讲解筛状粉刺型癌的治疗x及成功案例，告知患者手术是治疗该病的有效方法，术后可进行乳房重建或佩戴义乳，减轻患者对术后外观改变的担忧。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每天早晚各一次，每次15-20分钟，并建议患者睡前听轻音乐，帮助入睡。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通病情。在健康教育方面，责任护士于入院当天向患者及家属发放乳腺癌健康教育手册，采用口头讲解结合图片演示的方式，介绍筛状粉刺型癌的病因、病理特征、治疗方案等知识。术前2天，向患者详细讲解术前皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备的具体方法和注意事项，指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，告知患者术前12小时禁食、4小时禁水。术前1天，协助患者进行备皮，范围为右侧乳房、腋窝及上胸部区域，并用温水清洁皮肤，更换手术衣。遵医嘱于术前晚给予地西泮5mg口服，帮助患者镇静睡眠；术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。术前各项检查结果回报均正常，患者身体状况良好，无手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术。（二）术后护理过程患者手术历时2小时30分钟，于14:30返回病房，带回右侧腋窝引流管一根，引流袋内有少量血性液体。责任护士立即协助患者取半卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。每30分钟测量一次生命体征，直至18:30生命体征平稳后改为每2小时测量一次。观察手术切口敷料干燥，无明显渗血渗液。妥善固定引流管，标明引流管名称及日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。记录引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约40ml；术后第三天引流液量约8ml，颜色为淡黄色清亮液体，遵医嘱拔除引流管。术后6小时，患者无恶心呕吐，给予少量温开水，无不适后逐渐给予米汤、稀粥等流质饮食，术后第一天改为半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等，术后第二天过渡到普食，给予瘦肉粥、清蒸鱼、新鲜蔬菜等富含营养的食物。术后患者诉手术切口疼痛，VAS疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。术后第一天，患者疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，未再使用止痛药物。责任护士还通过与患者聊天、让患者听喜欢的音乐等方式分散注意力，进一步减轻疼痛。术后第一天开始指导患者进行上肢功能锻炼：术后6小时指导患者进行握拳、伸指动作，每次10-15分钟，每天3-4次；术后第一天增加屈肘、伸肘动作，每次15-20分钟，每天3-4次；术后第二天开始进行肩关节前屈、后伸动作，幅度逐渐增大，但避免外展动作；术后第三天指导患者用患侧手摸对侧耳朵、对侧肩部等动作，逐渐恢复上肢功能。锻炼过程中，责任护士在旁指导，观察患者有无不适，确保锻炼安全有效。术后密切观察患者有无并发症发生，手术区域无肿胀、波动感，未出现皮下积液；皮瓣颜色红润，温度正常，血液循环良好，无皮瓣坏死迹象；右侧上肢无明显肿胀，末梢血液循环正常。（三）化疗期间护理过程患者术后病理结果回报：右侧乳腺筛状粉刺型癌，浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移1/15，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），Ki-67（+，30%）。医生根据患者病情制定化疗方案：AC方案（多柔比星+环磷酰胺），每21天为一个周期，共4个周期，化疗结束后行内分泌治疗。患者于2025年3月29日开始第一次化疗。化疗前，责任护士向患者详细介绍AC方案化疗药物的作用、常见不良反应及应对措施，告知患者化疗期间可能出现恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，但通过积极的预防和处理，大多数不良反应都能得到有效控制。同时为患者建立静脉通路，选择左侧上肢外周静脉留置针进行穿刺，避免使用右侧上肢。化疗当天，遵医嘱给予格拉司琼3mg静脉滴注预防恶心呕吐，地塞米松5mg静脉推注减轻过敏反应及化疗不良反应。化疗过程中密切观察患者有无不适，患者出现轻微恶心，无呕吐，给予安慰和鼓励，指导患者深呼吸，少量多次饮水。化疗结束后，告知患者注意休息，避免劳累，清淡饮食，少食多餐。化疗后第一天，患者出现轻度恶心呕吐，每天2-3次，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，呕吐症状逐渐缓解。化疗后第三天复查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，无明显骨髓抑制。化疗后第五天，患者开始出现脱发，责任护士向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，为患者提供假发购买渠道信息，鼓励患者保持积极心态。在第二个化疗周期，患者出现白细胞计数降至2.8×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，连续3天，复查血常规白细胞计数升至5.6×10⁹/L。同时加强保护性隔离，指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的地方，预防感染。四个化疗周期过程中，患者未出现严重不良反应，化疗顺利完成。化疗期间，责任护士定期对患者进行心理疏导，鼓励患者坚持治疗，告知患者化疗结束后将进入内分泌治疗阶段，进一步巩固治疗效果。患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（四）内分泌治疗期间护理过程患者完成4个周期AC方案化疗后，于2025年7月10日开始内分泌治疗，遵医嘱口服他莫昔芬20mg，每日一次，连续服用5年。责任护士向患者介绍他莫昔芬的作用机制、常见不良反应及注意事项，告知患者可能出现潮热、盗汗、阴道干涩、月经紊乱等不良反应，少数患者可能出现血栓形成、子宫内膜增生等，指导患者定期复查妇科超声、肝功能等指标。患者服药1个月后出现潮热、盗汗症状，每天发作3-4次，责任护士指导患者穿宽松透气的衣物，保持室内通风，避免辛辣刺激性食物，必要时可遵医嘱给予谷维素调节自主神经功能。患者症状逐渐减轻，能够耐受。内分泌治疗期间，定期为患者进行随访，每3个月复查一次血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，每6个月复查一次乳腺超声、妇科超声，每年复查一次胸部CT、骨扫描。截至2025年11月，患者复查各项指标均正常，无肿瘤复发及转移迹象。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑恐惧心理，采取了多样化的心理干预措施，如沟通交流、成功案例分享、放松训练等，根据患者的情绪变化及时调整护理方案，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。2.健康教育系统化：采用多种健康教育方式，将疾病知识、治疗方案、护理措施等内容分阶段、有针对性地向患者及家属进行讲解，使患者及家属能够逐步掌握相关知识，更好地配合治疗和护理。同时，在患者不同治疗阶段（术前、术后、化疗期、内分泌治疗期）提供相应的健康教育内容，确保健康教育的连续性和有效性。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患者病情变化，及早发现潜在并发症的迹象，采取有效的预防和护理措施，如严格执行无菌操作、保持引流管通畅、指导患者正确进行上肢功能锻炼等，患者在整个治疗过程中未出现严重并发症，促进了患者的康复。4.多学科协作护理：在患者的治疗过程中，与医生、营养师、心理咨询师等多学科人员密切协作，根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗和护理方案，为患者提供全方位的护理服务，提高了护理质量。（二）护理不足1.上肢功能锻炼指导不够细致：在术后上肢功能锻炼过程中，虽然制定了锻炼计划并进行了指导，但对于患者锻炼的力度、幅度掌握不够精准，部分患者在锻炼过程中出现轻微不适时未能及时调整锻炼方案，导致锻炼进度稍慢。2.化疗期间营养支持不够个体化：化疗期间虽然给予患者营养指导，但未能根据患者的具体口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案，部分患者