上视性眼球震颤的护理个案

上视性眼球震颤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿张某，女，5岁，因“发现双眼不自主向上跳动伴视物模糊2年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。患儿平素体健，无外伤、手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿家长诉2年前无明显诱因发现患儿双眼出现不自主向上跳动，尤其在注视上方物体或情绪激动时明显，休息后无缓解。初期症状较轻，未引起重视，后逐渐加重，出现视物模糊，看电视时需凑近屏幕，行走时偶尔碰撞障碍物。曾于当地医院就诊，行眼底检查未见明显异常，未予特殊治疗。为求进一步诊治，来我院眼科就诊，门诊以“上视性眼球震颤”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无眼外伤及眼部手术史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童相符，无不良生活习惯。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无类似眼病病史，否认家族遗传疾病史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110-。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）专科检查1.视力检查：采用国际标准视力表检查，裸眼视力：右眼0.3，左眼0.4；矫正视力：右眼0.5，左眼0.6。2.眼位检查：角膜映光法：双眼正位，无明显斜视。交替遮盖试验：未见明显眼位偏斜。3.眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，但向上注视时眼球震颤明显加剧，震颤频率约15-20次/秒，振幅约2-3mm；水平及向下注视时震颤减轻，频率约5-8次/秒，振幅约1mm。4.眼球震颤检查：采用眼震电图（ENG）检查：患儿在自然状态下，双眼呈水平旋转性眼球震颤，向上注视时转为上跳性眼球震颤，频率18次/秒，振幅2.5mm，慢相速度15°/s；向下方注视时震颤类型转为水平性，频率7次/秒，振幅1mm，慢相速度5°/s。固视抑制试验：固视时震颤振幅略有减小，但仍明显。5.眼底检查：散瞳后眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出及变性改变。6.屈光检查：散瞳验光：右眼+1.50DS/+0.50DC×180°，左眼+1.25DS/+0.25DC×180°，均为轻度远视散光。7.头颅MRI检查：头颅MRI平扫+增强扫描示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中，眼眶内结构未见明显异常。排除颅内病变及眼眶器质性病变所致的眼球震颤。（六）心理社会评估患儿因视物模糊及眼球不自主跳动，在幼儿园与同伴玩耍时偶尔出现碰撞情况，逐渐变得不爱与人交流，性格略显内向。家长对疾病认知不足，担心患儿视力进一步下降，产生焦虑情绪，迫切希望得到有效的治疗和护理。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属对护理工作积极配合。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与家长对疾病认知不足、担心患儿预后有关。2.感知紊乱（视力下降）：与上视性眼球震颤导致视物模糊有关。3.有受伤的风险：与视力下降、眼球震颤导致平衡能力及空间感知能力下降有关。4.知识缺乏：与家长及患儿对疾病的病因、治疗方法、护理要点不了解有关。5.潜在并发症：如弱视、斜视等，与长期眼球震颤导致视觉发育异常有关。（二）护理目标1.患儿家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患儿视力得到改善，矫正视力逐步提高。3.患儿住院期间及出院后无受伤事件发生。4.家长及患儿能掌握疾病的相关知识及护理要点。5.有效预防弱视、斜视等并发症的发生。（三）护理措施计划1.心理护理：与家长建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，向家长详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。多与患儿沟通交流，鼓励患儿参与集体活动，增强其自信心。2.视力护理：遵医嘱为患儿佩戴合适的矫正眼镜，指导患儿正确佩戴和护理眼镜。定期进行视力检查，监测视力变化情况。指导患儿进行视觉训练，如注视训练、追随训练等，改善视觉功能。3.安全护理：保持病室环境整洁、安静，物品摆放整齐，避免障碍物。告知患儿及家长注意安全，避免剧烈活动。在患儿活动区域设置防护措施，如床栏、防滑垫等。密切观察患儿活动情况，及时发现并排除安全隐患。4.健康指导：向家长及患儿发放疾病相关的健康宣教资料，讲解疾病的护理要点、用药注意事项、复查时间等。指导家长正确协助患儿进行视觉训练，培养患儿良好的用眼习惯，如避免长时间看电视、玩手机等。5.并发症预防护理：定期进行眼位检查和眼底检查，监测有无弱视、斜视等并发症的发生。遵医嘱给予营养神经的药物治疗，促进视觉发育。指导患儿进行眼球运动训练，改善眼球运动功能。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.入院接待与评估：患儿入院后，责任护士热情接待，向患儿及家长介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，减轻患儿的陌生感和恐惧感。再次详细评估患儿的病情，包括眼球震颤的频率、振幅、方向，视力情况，心理状态等，为制定护理计划提供依据。2.心理护理干预：针对家长的焦虑情绪，责任护士每天抽出30分钟左右的时间与家长沟通交流，详细讲解上视性眼球震颤的病因、目前的治疗x及预后情况，告知家长通过积极的治疗和护理，患儿的视力可以得到改善，并发症可以有效预防。向家长展示类似病例的治疗成功案例，增强其治疗信心。同时，多与患儿互动，陪患儿玩玩具、讲故事，鼓励患儿表达自己的想法和感受，逐渐消除患儿的内向情绪。3.检查配合护理：协助患儿完成各项检查，如眼震电图、头颅MRI、散瞳验光等。在进行眼震电图检查前，向家长解释检查的目的、方法和注意事项，指导患儿在检查过程中保持安静，配合医生完成检查。散瞳验光时，遵医嘱为患儿滴用散瞳眼药水，告知家长散瞳后患儿会出现畏光、视近模糊等情况，属于正常现象，一般6-8小时后可自行缓解，在此期间要注意保护患儿的眼睛，避免强光刺激。4.安全护理措施：对病室环境进行安全评估，移除患儿床位周围的障碍物，在床旁设置床栏，防止患儿坠床。告知患儿及家长不要在病室内追逐打闹，避免剧烈活动。为患儿提供防滑拖鞋，防止滑倒。（二）住院期间护理（入院第4-14天）1.视力护理干预：根据散瞳验光结果，为患儿佩戴合适的矫正眼镜，指导患儿正确佩戴眼镜的方法，告知患儿不要随意取下眼镜。每天检查患儿眼镜的佩戴情况，确保眼镜清洁、无损坏。指导患儿进行视觉训练，每天2次，每次20分钟。训练内容包括注视训练：让患儿注视眼前30-处的目标物（如彩色小球），保持5-10秒，然后逐渐将目标物移远，重复训练；追随训练：用目标物在患儿眼前缓慢移动，让患儿的眼睛跟随目标物移动，方向包括上下左右。训练过程中，护士要耐心指导，及时给予鼓励和表扬，提高患儿的训练积极性。每周为患儿进行一次视力检查，监测视力变化情况，入院第7天复查视力：右眼矫正视力0.6，左眼矫正视力0.7，较入院时有所提高。2.用药护理：遵医嘱给予患儿口服甲钴胺片（0.5mg/次，3次/天）营养神经治疗。指导家长正确给患儿服药，告知家长药物的作用、用法用量及注意事项，观察患儿服药后的反应，有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。患儿服药期间未出现明显不良反应。3.眼球运动训练：指导患儿进行眼球运动训练，每天2次，每次15分钟。训练方法包括：眼球上下左右转动、眼球顺时针和逆时针旋转等。训练时要注意动作缓慢、平稳，避免过度用力。通过训练，改善患儿眼球运动功能，减轻眼球震颤症状。入院第10天评估患儿眼球震颤情况：向上注视时震颤频率约12-15次/秒，振幅约1.5-2mm，较入院时明显减轻。4.健康指导深化：向家长及患儿详细讲解视觉训练的重要性和方法，指导家长在家中协助患儿进行训练。发放健康宣教手册，内容包括疾病的病因、护理要点、用眼卫生、复查时间等。告知家长患儿应避免长时间看电视、玩手机等电子产品，每次使用时间不超过20分钟，每天累计不超过1小时。培养患儿良好的阅读习惯，保持正确的坐姿，眼睛与书本的距离保持在30-40-。5.心理护理持续：继续与患儿及家长沟通交流，了解家长的心理状态和患儿的情绪变化。患儿逐渐变得开朗起来，能主动与护士和其他患儿交流玩耍。家长的焦虑情绪明显缓解，对治疗和护理工作更加配合。（三）出院前护理（入院第15-16天）1.病情评估：出院前为患儿进行全面的病情评估，包括视力、眼球震颤、眼球运动等情况。复查视力：右眼矫正视力0.7，左眼矫正视力0.8；眼球震颤：向上注视时频率约10-12次/秒，振幅约1-1.5mm；眼球运动基本正常。患儿无受伤事件发生，无并发症出现。2.出院指导：详细告知家长出院后的注意事项，包括继续佩戴矫正眼镜、坚持视觉训练和眼球运动训练、遵医嘱服药、定期复查等。复查时间：出院后1周、1个月、3个月各复查一次，以后每半年复查一次。告知家长如患儿出现视力明显下降、眼球震颤加重、斜视等情况，应及时来院就诊。为家长留下科室的咨询电hua，方便家长随时咨询。3.心理支持：鼓励患儿出院后积极参与幼儿园的集体活动，增强自信心。告知家长要多关注患儿的心理状态，给予患儿足够的关爱和鼓励。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患儿的精心护理，取得了较好的护理成效。患儿家长的焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理工作。患儿的视力得到改善，矫正视力从入院时的右眼0.5、左眼0.6提高到出院时的右眼0.7、左眼0.8。眼球震颤症状减轻，向上注视时震颤频率和振幅均明显下降。患儿住院期间未发生受伤事件，无弱视、斜视等并发症的发生。患儿的性格逐渐变得开朗，能主动与他人交流玩耍。家长掌握了疾病的相关知识和护理要点，能在家中协助患儿进行视觉训练和眼球运动训练。（二）护理过程中存在的问题1.视觉训练的趣味性有待提高：患儿在进行视觉训练时，初期兴趣较高，但随着训练次数的增加，逐渐出现注意力不集中、配合度下降的情况。现有的训练方法较为单一，缺乏趣味性，难以长期吸引患儿的注意力。2.家长对疾病的认知深度不够：虽然通过健康指导，家长对疾病有了一定的了解，但在疾病的病因、病理机制及长期护理的重要性方面，认知深度还不够。部分家长存在急于求成的心理，希望患儿能在短期内取得明显的治疗效果，对长期坚持训练的重要性认识不足。3.多学科协作不够紧密：上视性眼球震颤的治疗和护理需要眼科、康复科、心理科等多个学科的协作。在本次护理过程中，主要以眼科护理为主，与康复科和心理科的沟通协作不够紧密，未能充分利用多学科的优势为患儿提供更全面的护理服务。（三）护理改进措施1.丰富视觉训练方法，提高训练的趣味性：结合患儿的年龄特点，引入游戏化的视觉训练方法，如使用ka通形象的目标物、设计视觉训练小游戏等，提高患儿对训练的兴趣和配合度。同时，根据患儿的训练x情况，及时调整训练内容和难度，保持训练的新鲜感和挑战性。2.加强健康指导的深度和广度：制定更加详细、全面的健康宣教计划，采用多种宣教形式，如专题讲座、视频讲解、案例分析等，向家长深入讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及长期护理的重要性。定期组织家长交流会，让家长分享护理经验，相互学习，增强家长对长期护理的信心和决心。3.建立多学科协作护理模式：加强与康复科、心理科等相关科室的沟通协作，成立多学科护理小组。定期组织多学科会诊，针对患儿的病情制定个性化的治疗和护理方案。康复科医生指导患儿进行更专业的视觉训练和眼球运动训练，心理科医生对患儿及家长进行心理评估和