腰部损伤的护理个案

腰部损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“腰部疼痛伴活动受限3小时”于2025年10月18日14:00入院。患者缘于3小时前在工地搬运钢筋时，不慎腰部扭转发力，当即出现腰部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴腰部活动受限，无法站立及行走，无下肢麻木、无力，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线片检查示：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄。为进一步治疗，以“急性腰扭伤伴L4-L5椎间盘突出？”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，无其他不良嗜好。已婚，育有1子，家人健康状况良好。家族史无特殊遗传病史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫卧位（左侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科评估：腰部肌肉紧张，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验30°（+），右侧直腿抬高试验60°（-），加强试验左侧（+）、右侧（-）。双下肢感觉正常，双侧gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎X线片（2025年10月18日，急诊）：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。2.腰椎CT（2025年10月18日，入院后）：L4-L5椎间盘向左侧突出约5mm，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形，黄韧带无增厚，椎管矢状径约12mm。3.腰椎MRI（2025年10月19日）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向左侧突出，左侧神经根水肿，脊髓信号未见明显异常。4.血常规（2025年10月18日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.血生化（2025年10月18日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。6.凝血功能（2025年10月18日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与腰部肌肉扭伤、椎间盘突出压迫神经根有关。2.躯体活动障碍与腰部疼痛、肌肉痉挛及医嘱限制活动有关。3.焦虑与担心疾病预后、影响工作及家庭生活有关。4.知识缺乏与对腰部损伤的病因、治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。5.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、便秘等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者腰部疼痛评分由入院时的8分降至4分以下。（2）患者能在协助下保持舒适卧位，腰部肌肉紧张度减轻。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（4）患者了解腰部损伤的基本病因及急性期护理要点。（5）无压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。2.长期目标（入院4-14天）（1）患者腰部疼痛基本缓解，疼痛评分维持在2分以下。患者能独立完成床上翻身、坐起及床边站立等动作，躯体活动能力逐渐恢复。（3）患者焦虑情绪明显缓解，对疾病预后有信心。（4）患者熟练掌握腰部损伤的康复锻炼方法及日常注意事项。（5）患者顺利出院，出院后能正确进行自我护理及康复锻炼。（三）护理措施规划根据上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：急性期重点关注疼痛管理、体位护理及并发症预防；缓解期加强康复锻炼指导、心理护理及健康宣教；出院前做好出院指导，确保患者掌握自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.疼痛护理（1）评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为8分，给予及时干预。（2）体位护理：协助患者采取舒适卧位，如左侧卧位时在腰部及膝关节处垫软枕，以减轻腰部肌肉紧张；仰卧位时在膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腰部压力。告知患者避免弯腰、扭转腰部及坐起时间过长，翻身时需轴线翻身，避免腰部用力。（3）物理镇痛：入院后6小时给予腰部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部炎症反应及疼痛。24小时后改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）外包毛巾敷于腰部，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（4）药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；盐酸乙哌立松片50mg口服，每日3次，以缓解疼痛及肌肉痉挛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者服药后2小时疼痛评分降至6分，4小时后降至4分，无明显药物不良反应。2.病情观察密切观察患者腰部疼痛变化情况，以及双下肢感觉、运动及反射情况，有无下肢麻木、无力加重及大小便失禁等症状。每2小时巡视患者一次，倾听患者主诉，发现异常及时报告医生。入院后第2天，患者诉左侧下肢轻微麻木，立即报告医生，医生查体后考虑为神经根受压所致，遵医嘱调整卧姿为右侧卧位，并增加甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，营养神经。次日患者下肢麻木症状缓解。3.并发症预防护理（1）压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，协助患者每2小时轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。评估患者皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部等骨隆突处皮肤，给予气垫床应用，预防压疮发生。入院3天内患者皮肤完整，无压疮迹象。（2）下肢深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3-4次。协助患者进行双下肢肌肉按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15分钟，每日2次。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及下缘10-处），并记录。入院3天内双下肢腿围无明显差异，无肿胀、疼痛。（3）便秘预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动。入院后第2天患者排便1次，为成形软便，无便秘发生。4.心理护理患者因腰部疼痛剧烈、活动受限，担心疾病预后及影响工作，出现明显焦虑情绪。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者通过积极治疗及护理，大多数患者可恢复良好。介绍同病房恢复较好的患者与其交流，增强患者信心。鼓励患者家人多陪伴、关心患者，给予情感支持。入院第3天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动向护士询问病情及治疗x。（二）缓解期护理（入院4-14天）1.康复锻炼指导（1）腰背肌功能锻炼：入院第4天，患者疼痛评分降至2分，开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。①五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，使臀部抬离床面，保持5-10秒后放下，每次10-15个，每日2-3次。②三点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，使臀部抬离床面，保持5-10秒后放下，每次8-10个，每日2-3次。锻炼时注意循序渐进，根据患者耐受情况逐渐增加锻炼次数及时间，避免过度劳累。（2）核心肌群训练：指导患者进行平板支撑训练，患者俯卧位，双肘弯曲支撑于地面，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚踩地，身体离开地面，躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，盆底肌收紧，眼睛看向地面，保持均匀呼吸，每次保持20-30秒，每次5-8个，每日2次。（3）体位转换训练：指导患者从卧位到坐起的训练，先轴线翻身至侧卧位，然后用手支撑身体坐起，避免腰部用力；从坐起到站立时，先移至床边，双脚着地，双手支撑床沿，缓慢站起。指导患者站立时挺胸收腹，保持腰部中立位，避免弯腰驼背。（4）行走训练：入院第7天，患者能独立床边站立后，开始指导患者进行行走训练。初期在护士陪同下，使用助行器辅助行走，每次行走10-15分钟，每日2次，逐渐增加行走时间及距离，减少助行器依赖。行走时注意步伐缓慢，保持身体平衡，避免腰部扭转。2.疼痛管理继续每日评估患者疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛措施。患者疼痛评分维持在2分以下，遵医嘱逐渐减少镇痛药物用量，入院第10天停用塞来昔布胶囊，仅保留盐酸乙哌立松片口服。指导患者避免腰部过度用力及长时间保持同一姿势，防止疼痛复发。3.健康宣教（1）疾病知识宣教：向患者详细讲解腰部损伤的病因、病理生理过程、治疗方法及预后，使患者对疾病有更深入的了解。告知患者腰椎间盘突出症多与长期弯腰劳作、姿势不良、腰部外伤等因素有关，治疗后需注意预防复发。（2）日常生活指导：指导患者日常生活中保持正确的姿势，站立时挺胸收腹，坐立时选择高度合适、有靠背的椅子，避免久坐，每坐30-40分钟起身活动5-10分钟；睡觉时选择硬板床，避免睡软床；搬重物时先蹲下，使物品靠近身体，然后用腿部力量站起，避免弯腰搬重物。（3）饮食指导：指导患者均衡饮食，多进食富含蛋白质、钙及维生素D的食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，以促进组织修复及骨骼健康。戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。（4）用药指导：告知患者盐酸乙哌立松片的作用、用法用量及注意事项，指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。告知患者用药期间可能出现头晕、乏力等不良反应，如出现不适及时告知医护人员。4.心理护理随着患者病情的好转及躯体活动能力的恢复，其焦虑情绪明显缓解。护士继续与患者沟通，了解其心理状态，鼓励患者积极参与康复锻炼，为出院后的工作及生活做好准备。指导患者学会自我调节情绪，保持乐观心态，避免因过度担心疾病而影响康复。（三）出院前护理（入院12-14天）1.出院评估患者腰部疼痛基本缓解，疼痛评分1分；能独立完成翻身、坐起、站立及行走等动作，行走距离可达500米以上；腰背肌功能锻炼能完成五点支撑法20个/次，三点支撑法15个/次，平板支撑30秒/次；患者焦虑情绪消失，对疾病预后充满信心；熟练掌握腰部损伤的康复锻炼方法及日常注意事项。辅助检查：复查腰椎CT示L4-L5椎间盘突出较前无明显变化，左侧神经根水肿消退。2.出院指导（1）康复锻炼指导：告知患者出院后继续坚持腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度及时间，避免过度劳累。坚持每日进行五点支撑法、三点支撑法及平板支撑训练，每个动作做2-3组，每组15-20个（次）。出院后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，3个月内避免弯腰搬重物。（2）日常生活指导：继续保持正确的站姿、坐姿及睡姿，避免长时间久坐、久站及弯腰劳作。选择合适的床垫，以硬板床为宜。注意腰部保暖，避免受凉。戒烟限酒，保持良好的生活习惯。（3）用药指导：出院后继续口服盐酸乙哌立松片50mg，每日2次，服用1周后停药。如腰部出现轻微疼痛，可*局部热敷缓解，避免自行服用镇痛药物。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院骨科门诊复查，复查项目包括腰椎X线片或CT检查，以了解腰部恢复情况。如出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便失禁等症状，应立即到医院就诊。（5）工作指导：患者为建筑工人，告知其出院后3个月内不宜返回原工作岗位，可从事轻体力工作。返回工作岗位后，应注意工作姿势，避免腰部过度用力，必要时佩戴腰围保护腰部。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后根据患者疼痛情况，及时采取冷敷、热敷、药物镇痛等综合措施，有效缓解了患者的腰部疼痛，疼痛评分从8分降至1分，提高了患者的舒适度。2.并发症预防到位：通过加强压疮预防、下肢深静脉血栓形成预防及便秘预防等护理措施，患者在住院期间未发生任何并发症，确保了患者的安全。3.康复锻炼指导循序渐进：根据患者病情恢复情况，分阶段指导患者进行腰背肌功能锻炼、核心肌群训练及体位转换训练等，使患者的躯体活动能力逐渐恢复，为出院后的康复奠定了良好基础。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取相应的心理护理措施，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教形式单一：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解的方式，患者可能存在记忆不牢固的情况，对一些重要的护理要点及康复锻炼方法掌握不够熟练。2.康复锻炼的个性化程度有待提高：目前的康复锻炼方案为常规方案，未充分考虑患者的个体差异，如患者的年龄、体重、身体状况等因素，可能影