舌咽神经功能障碍的护理个案

舌咽神经功能障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“吞咽困难伴声音嘶哑2周，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现吞咽固体食物时费力，伴饮水呛咳，当时未予重视。1周前出现声音嘶哑，说话费力，自觉咽喉部有异物感，遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“左侧声带活动减弱，咽反射迟钝”，给予“甲钴胺片（0.5mgtid）、维生素B1片（10mgtid）”口服治疗，症状无明显改善。3天前患者吞咽困难加重，进食半流质食物亦出现呛咳，伴进食量减少（由每日约500g主食减至200g），体重较2周前下降3kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“舌咽神经功能障碍待查”收入神经内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。左侧软腭上抬无力，悬雍垂偏向右侧；左侧咽后壁感觉减退，咽反射迟钝（右侧正常）。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。双侧面部感觉对称，额纹、鼻唇沟对称，闭目有力。双侧听力正常，Rinne试验阳性，Weber试验居中。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围；甲状腺功能五项正常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均正常。2.影像学检查：头颅MRI+MRA：脑内散在腔隙性脑梗死（双侧基底节区），未见明显占位性病变；左侧椎动脉纤细，余脑血管未见明显狭窄或畸形。颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内动脉起始段可见0.8×0.3-粥样硬化斑块，血流信号尚通畅。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：左侧舌咽神经运动传导速度减慢（38m/s，正常参考值45-55m/s），波幅降低（0.8mV，正常参考值≥1.2mV）；左侧迷走神经喉上支运动传导异常，声带肌肌电图可见纤颤电位。吞咽功能造影检查：吞咽时左侧咽肌收缩减弱，食物通过时间延长（液体食物通过时间8s，正常参考值≤5s；半流质食物通过时间12s，正常参考值≤8s），存在少量食物残留于会厌谷及梨状窝，未见明显误吸征象。4.专科评估：吞咽功能评估（洼田饮水试验）：患者取坐位，饮用30ml温水，表现为饮水过程中呛咳，分3次喝完，评估等级Ⅳ级（洼田饮水试验分级：Ⅰ级5秒内顺利喝完无呛咳；Ⅱ级5秒内喝完但有呛咳；Ⅲ级分两次喝完无呛咳；Ⅳ级分两次以上喝完且有呛咳；Ⅴ级频繁呛咳不能喝完）。构音障碍评估：采用Frenchay构音障碍评估法，患者表现为发音费力、声音嘶哑，清晰度差，评估为中度构音障碍。营养风险筛查（NRS2002）：患者进食量减少≥50%持续3天，存在营养风险（评分3分）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级），进食呛咳明显，进食量减少，有营养失调风险；声音嘶哑，中度构音障碍，沟通交流受限；睡眠质量尚可，二便正常。2.心理状态评估：患者因吞咽困难、声音嘶哑导致进食和沟通不便，担心病情预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）；对疾病相关知识了解较少，存在知识缺乏。3.社会支持评估：患者配偶身体健康，能够提供照顾和支持；子女均在本地工作，每周可探视2-3次；家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽功能障碍与舌咽神经损伤导致咽肌收缩无力、咽反射迟钝有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险与吞咽困难导致进食量减少有关。3.语言沟通障碍与舌咽神经及迷走神经损伤导致构音障碍有关。4.焦虑与病情反复、担心预后及进食沟通不便有关。5.知识缺乏：缺乏舌咽神经功能障碍的疾病知识、吞咽功能训练方法及饮食注意事项。6.有误吸的风险与吞咽功能障碍、进食呛咳有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者进食呛咳症状减轻，洼田饮水试验等级提升至Ⅲ级；每日进食量达到1500kcal以上，体重无进一步下降；能够通过简单的沟通方式（如写字、手势）表达需求；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握疾病相关基础知识及简单的吞咽功能训练方法。2.中期目标（入院8-14天）：患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验等级提升至Ⅱ级，可进食软食无呛咳；每日进食量达到1800kcal以上，体重较入院时增加1kg；构音障碍减轻，能够进行简单的语言交流；无焦虑情绪，SAS评分降至正常范围；熟练掌握吞咽功能训练方法，能自主进行训练。3.长期目标（入院15-21天，出院时）：患者吞咽功能基本恢复，洼田饮水试验等级提升至Ⅰ级，可正常进食；营养状况良好，体重恢复至发病前水平；语言沟通基本正常，构音清晰；无并发症发生（如误吸性肺炎、营养不良）；掌握出院后的康复训练计划及注意事项，能够定期随访。（三）护理措施计划1.吞咽功能障碍护理：遵医嘱给予吞咽功能训练，包括口腔感觉训练、口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等；调整饮食种类和性状，从流质、半流质逐渐过渡到软食、普食；指导患者正确的进食姿势和进食方法，避免进食时呛咳。2.营养支持护理：评估患者每日营养需求，制定个性化饮食计划；监测患者进食量、体重变化及营养指标（如血红蛋白、白蛋白）；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；定期评估营养状况，及时调整饮食计划。3.语言沟通障碍护理：与患者建立有效的沟通方式，如使用写字板、手势、图片等；鼓励患者进行构音障碍训练，包括发音训练、口腔运动训练、语速控制训练等；耐心倾听患者的表达，给予鼓励和支持，避免患者产生自卑心理。4.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，了解患者的心理状态；向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，减轻患者的担忧；鼓励患者积极参与康复训练，增强康复信心；必要时寻求心理医生的帮助，给予心理疏导或药物治疗。5.健康教育：向患者及家属讲解舌咽神经功能障碍的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及并发症的预防；指导患者进行吞咽功能训练和构音障碍训练的具体方法和注意事项；告知患者饮食注意事项，如避免进食过快、过烫、过硬的食物，进食时集中注意力等；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及不良反应；强调定期复查的重要性，告知复查时间和项目。6.误吸风险预防：进食前评估患者的吞咽功能，选择合适的食物性状；进食时协助患者采取坐位或半坐卧位，头偏向一侧；进食过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等误吸征象；进食后指导患者进行有效咳嗽和漱口，清除口腔内残留食物；床头备吸痰器，做好误吸急救准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（1-7天）护理干预1.吞咽功能干预：患者入院时洼田饮水试验Ⅳ级，给予禁食固体食物，改为流质饮食（如米汤、稀藕粉、菜汁等），并使用增稠剂将流质食物调稠至蜂蜜状，以减慢食物通过速度，减少呛咳。每日进行吞咽功能训练4次，每次30分钟。具体训练内容包括：①口腔感觉训练：用棉签蘸取少量柠檬汁涂抹于患者左侧咽后壁及舌根部，刺激感觉神经，每日2次；②口腔运动训练：指导患者进行张闭口、鼓腮、伸舌、舌头左右移动等动作，每个动作重复10-15次，每日2次；③空吞咽训练：指导患者进行空咽动作，每次吞咽时配合点头动作，增强吞咽肌肉力量，每次训练20次，每日2次；④冰刺激训练：用冰棉签刺激患者左侧软腭、咽后壁及舌根部，每次刺激3-5秒，间隔10秒，重复10次，每日2次，以促进吞咽反射的恢复。训练过程中密切观察患者有无不适，如头晕、恶心等，及时调整训练强度。2.营养支持干预：根据患者的体重、身高及活动量，计算每日所需能量约1800kcal。初始给予每日5餐流质饮食，每餐约300ml，总热量约1200kcal，不足部分遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml分次鼻饲（因患者吞咽困难明显，为保证营养摄入，入院第2天给予留置鼻胃管）。每日监测患者进食量、鼻饲量及体重变化，入院第7天患者体重为62.5kg，较入院时增加0.5kg。复查血常规：血红蛋白132g/L，白蛋白38g/L，营养状况较前略有改善。3.沟通与心理干预：入院时患者因声音嘶哑，沟通困难，情绪焦虑。护士主动与患者建立沟通，为其提供写字板和常用沟通图片（如“吃饭”“喝水”“厕所”“不舒服”等），鼓励患者通过写字或手势表达需求。每日与患者交流30分钟，向其讲解疾病的治疗x和成功案例，减轻患者的担忧。指导家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第5天评估患者焦虑情绪，SAS评分降至52分，焦虑症状有所缓解。4.病情观察与并发症预防：密切观察患者生命体征、意识状态及吞咽情况，尤其是进食和鼻饲时有无呛咳、呼吸困难等误吸征象。每日听诊肺部呼吸音，观察痰液颜色、性质和量。指导患者进食后取坐位或半坐卧位30分钟，避免立即平卧。每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。入院1-7天患者未发生误吸、肺部感染等并发症。5.健康教育干预：向患者及家属发放疾病知识手册，讲解舌咽神经功能障碍的病因、治疗方案及预后。示范吞咽功能训练的具体方法，指导家属协助患者进行训练。告知鼻饲的注意事项，如鼻饲液的温度（38-40℃）、速度（每小时100-150ml）及体位要求等。患者及家属能够基本掌握疾病基础知识和简单的训练方法。（二）入院中期（8-14天）护理干预1.吞咽功能进阶干预：患者入院第8天洼田饮水试验评估为Ⅲ级，可分两次喝完30ml温水无呛咳。遂调整饮食为半流质饮食（如粥、烂面条、蛋羹等），停止使用增稠剂。吞咽功能训练增加难度，在原有基础上加入：①球囊扩张训练：使用50ml注射器连接胃管，将胃管末端置于患者食管入口处，缓慢注入空气使球囊扩张，维持5秒后放出，重复10次，每日2次，以扩大食管入口，改善吞咽通道；②吞咽肌电刺激治疗：遵医嘱使用吞咽功能障碍治疗仪，将电极片置于患者颈部两侧，选择合适的频率和强度（初始强度为10mA，根据患者耐受度逐渐调整至15mA），每次治疗20分钟，每日1次。训练后患者吞咽功能明显改善，入院第14天洼田饮水试验评估为Ⅱ级，可顺利喝完30ml温水无呛咳，能进食软食（如软米饭、煮烂的蔬菜等）无呛咳。2.营养支持调整：患者吞咽功能改善后，逐渐减少鼻饲量，增加经口进食量。入院第10天拔除鼻胃管，改为每日3餐软食+2次半流质饮食。制定详细的饮食计划：早餐（粥1碗、鸡蛋1个、蒸南瓜100g）；上午加餐（酸奶1杯、香蕉1根）；午餐（软米饭1碗、清蒸鱼100g、炒青菜100g）；下午加餐（藕粉1碗）；晚餐（烂面条1碗、肉末豆腐100g）。每日总热量约1700kcal，患者进食良好，无呛咳。入院第14天体重为63.5kg，较入院时增加1kg。复查白蛋白39.5g/L，营养状况进一步改善。3.构音障碍训练干预：在吞咽功能训练的同时，加强构音障碍训练。具体训练内容包括：①发音训练：指导患者发“a”“o”“e”等元音，每个音延长5秒，重复10次，每日2次；②音节训练：从简单的单音节词（如“爸”“妈”“水”）开始，逐渐过渡到双音节词（如“吃饭”“喝水”）和短句（如“我饿了”“我要喝水”），每日训练30分钟；③语速控制训练：指导患者放慢说话速度，逐字逐句清晰表达，避免急于说话导致发音模糊。经过训练，患者声音嘶哑症状减轻，能够进行简单的语言交流，沟通能力明显提升。4.心理与社会支持强化：患者吞咽功能和沟通能力改善后，情绪明显好转，焦虑情绪消失，SAS评分降至45分（正常范围）。鼓励患者参与科室组织的病友交流会，与其他康复患者分享经验，增强康复信心。指导家属为患者创造良好的康复环境，鼓励患者多说话、多进食，促进功能恢复。5.健康教育深化：向患者及家属详细讲解出院后的康复训练计划，包括吞咽功能训练和构音障碍训练的具体方法、训练频率和注意事项。告知患者饮食过渡的原则，如从软食逐渐过渡到普食，避免进食辛辣、油腻、过烫的食物。指导患者正确服用出院带药（甲钴胺片0.5mgtid、维生素B1片10mgtid），告知药物的不良反应及处理方法。强调定期复查的重要性，告知患者出院后1个月、3个月分别到神经内科门诊复查，复查项目包括吞咽功能评估、神经电生理检查等。（三）入院后期（15-21天，出院前）护理干预1.吞咽功能巩固训练：患者吞咽功能基本恢复，洼田饮水试验评估为Ⅰ级，可正常进食普食。继续进行吞咽功能训练，以巩固训练效果，训练内容以维持性训练为主，包括空吞咽训练、口腔运动训练等，每日训练2次，每次20分钟。患者进食正常，无呛咳，进食量恢复至发病前水平（每日主食约500g，蔬菜300g，肉类200g）。2.营养状况评估与维持：入院第21天患者体重为65kg，恢复至发病前水平（发病前体重65kg）。复查血常规、肝肾功能及营养指标均在正常范围，营养状况良好。指导患者保持均衡饮食，合理搭配主食、蛋白质、蔬菜和水果，避免暴饮暴食。3.功能评估与出院准备：出院前对患者进行全面的功能评估，吞咽功能洼田饮水试验Ⅰ级，构音障碍基本恢复，语言沟通清晰；焦虑情绪消失，心理状态良好；营养状况良好，无并发症发生。为患者制定详细的出院康复计划，包括训练内容、训练时间、注意事项等，并为患者提供康复训练记录表，指导患者及家属做好训练记录。4.出院指导与随访安排：向患者及家属进行详细的出院指导，包括：①生活指导：保持规律作息，避免过度劳累；戒烟限酒；注意保暖，预防呼吸道感染。②康复训练指导：严格按照出院康复计划进行训练，坚持每日训练，不可自行中断；训练过程中如出现不适，及时就医。③饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免进食过快、过烫、过硬的食物；进食时集中注意力，避免边看电视边吃饭。④用药指导：按时按量服用药物，不可擅自增减药量或停药；注意观察药物不良反应，如出现皮疹、恶心、呕吐等症状，及时就医。⑤随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复查，如有吞咽困难加重、声音嘶哑复发等情况，及时就诊。为患者留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化吞咽功能训练方案：根据患者的吞咽功能评估结果，制定了循序渐进的训练方案，从初期的基础训练（口腔感觉、运动训练）到中期的进阶训练（球囊扩张、肌电刺激治疗），再到后期的巩固训练，符合患者的康复进程，取得了良好的训练效果。患者吞咽功能从洼田饮水试验Ⅳ级逐步提升至Ⅰ级，顺利恢复正常进食。2.多学科协作护理：在护理过程中，积极与医生、康复治疗师、营养师进行沟通协作，共同制定患者的治疗和护理计划。医生根据患者病情调整药物治疗方案，康复治疗师指导吞咽功能和构音障碍训练方法，营养师制定个性化饮食计划，形成了多学科协作的护理模式，为患者的康复提供了全方位的保障。3.全程心理护理与健康教育：从患者入院开始，就重视心理护理和健康教育，根据患者不同的康复阶段调整教育内容和方式。通过沟通交流、发放手册、示范训练等多种形式，帮助患者及家属掌握疾病知识和康复技能，减轻患者的焦虑情绪，增强康复信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.吞咽功能评估的全面性有待提高：在入院初期，主要采用洼田饮水试验和吞咽功能造影检查评估患者的吞咽功能，对于患者吞咽过程中舌肌、喉肌等肌肉的具体运动情况评估不够详细。在后续的护理中，可引入更全面的吞咽功能评估工具，如吞咽障碍特异性生活质量x（SWAL-QOL）、功能性经口摄食x（FOIS）等，更全面地评估患者的吞咽功能和生活质量。2.康复训练的趣味性不足：目前的吞咽功能和构音障碍训练多为重复性动作训练，患者在训练过程中可能会感到枯燥乏味，影响训练的积极性。在今后的护理中，可增加训练的趣味性，如采用音乐疗法、游戏化训练等方式，提高患者的训练兴趣和依从性。3.出院后随访管理不够完善：虽然为患者制定了出院康复计划和随访安排，但缺乏对患者出院后康复训练情况的有效x和指导