身体区域挤压伤的护理个案

身体区域挤压伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，建筑工人，因“重物砸伤致右下肢疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年5月12日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者3小时前在建筑工地作业时，被掉落的钢架（约500kg）挤压右下肢，当即出现右下肢剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法忍受，伴明显肿胀，皮肤颜色逐渐变青紫，活动受限，不能站立及行走。受伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。现场工友立即拨打120，急救人员到达后给予右下肢夹板固定、建立静脉通路补液（生理盐水500ml静脉滴注），并转运至我院急诊。急诊行右下肢X线片示：右胫腓骨中段粉碎性骨折；血常规示：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L；血生化示：肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，血肌酐（Cr）110μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L；血气分析示：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L。急诊以“右下肢挤压伤、右胫腓骨粉碎性骨折”收入我科。（三）体格检查T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右下肢自大腿中下段至足踝部明显肿胀，皮肤张力高，皮温较对侧升高约1℃，皮肤颜色青紫，可见多处皮下瘀斑，以小腿中段为著。右小腿中段可触及骨擦感及异常活动，压痛明显，纵向叩击痛阳性。右足背动脉搏动减弱，可触及，频率与心率一致。右足趾感觉麻木，活动受限，被动活动时疼痛加剧。右膝关节、踝关节活动受限。左下肢及双上肢未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：右下肢X线片（2025-05-12急诊）：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，周围软组织肿胀。腹部B超（2025-05-12急诊）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。胸部X线片（2025-05-12急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规（2025-05-12急诊）：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025-05-12急诊）：肌酸激酶2800U/L（参考值26-196U/L），肌酸激酶同工酶35U/L（参考值0-24U/L），血肌酐110μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾4.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能（2025-05-12急诊）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血气分析（2025-05-12急诊）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂95mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），乳酸1.2mmol/L（参考值0.5-2.0mmol/L）。（五）病情评估与风险分级根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.右下肢挤压伤（Severe）；2.右胫腓骨中段粉碎性骨折；3.早期骨筋膜室综合征倾向；4.横纹肌溶解综合征（轻度）。风险评估：患者存在骨筋膜室综合征、急性肾衰竭、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症风险，根据挤压伤严重程度分级，属于Ⅲ级（*局部组织严重损伤，伴肌红蛋白尿，有器官功能损伤风险）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与右下肢骨折及软组织损伤有关。2.组织灌注不足：与挤压伤导致*局部血管损伤、肿胀压迫有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高有关。4.有感染的风险：与开放性损伤（潜在）、手术创伤有关。5.有急性肾衰竭的风险：与横纹肌溶解综合征导致肌红蛋白堵塞肾小管有关。6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液高凝状态有关。7.焦虑：与疼痛、担心病情及预后有关。8.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者疼痛评分控制在4分以下；（2）右下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动可触及，感觉、活动较前改善；（3）未发生皮肤破损；（4）生命体征平稳，血生化指标中肌酸激酶、肌酐逐渐下降；（5）患者焦虑情绪有所缓解。2.长期目标（入院至出院）：（1）患者疼痛得到有效控制或消失；（2）右下肢肿胀消退，骨折愈合良好，无骨筋膜室综合征、急性肾衰竭、感染、下肢深静脉血栓等并发症发生；（3）患者掌握疾病相关知识及康复锻炼方法；（4）患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗护理；（5）患者右下肢功能逐渐恢复，能够逐步负重行走。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态；观察右下肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉、活动情况及足背动脉搏动；监测尿量、尿色；定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标。2.体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。避免下肢受压，防止加重损伤。3.疼痛管理：根据疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药；采用物理镇痛方法，如冷敷（受伤72小时内）、放松疗法等。4.肿胀护理：受伤72小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次；72小时后给予热敷或红外线照射，促进*局部血液循环，减轻肿胀。遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇。5.预防并发症：（1）预防骨筋膜室综合征：密切观察骨筋膜室压力，如出现疼痛加剧、感觉异常、肌力减弱、末梢循环障碍等症状，及时报告医生。（2）预防急性肾衰竭：遵医嘱大量补液，保证尿量在30ml/h以上；碱化尿液，遵医嘱给予碳酸氢钠；监测肾功能指标及尿量、尿色变化。（3）预防感染：保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素；观察体温、白细胞计数变化。（4）预防下肢深静脉血栓形成：遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙；指导患者进行踝关节主动屈伸运动（踝泵运动）；使用间歇充气加压装置。6.营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复。多饮水，每日饮水量2000-3000ml（根据病情调整）。7.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者及家属讲解疾病治疗过程及预后，增强其信心；鼓励家属给予情感支持。8.康复指导：根据患者病情恢复情况，指导患者进行功能锻炼，如早期踝泵运动、gu四头肌等长收缩运动，后期逐渐进行膝关节、踝关节屈伸运动及负重训练。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-05-12）患者于15:30入院，入院后立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（2L/min）。监测生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。立即建立两条静脉通路，一条给予生理盐水500ml+维生素C2.0g静脉滴注，另一条遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完）以减轻组织水肿。护士协助患者取平卧位，抬高右下肢，高于心脏水平25-，垫软枕支撑，避免下肢扭曲受压。疼痛评估：患者主诉右下肢疼痛剧烈，评分8分。遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后再次评估疼痛评分，降至5分。同时给予右下肢冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于小腿肿胀部位，每次15分钟，间隔2小时一次。病情观察：每30分钟观察一次右下肢皮肤颜色、温度、感觉、活动及足背动脉搏动情况。入院时右下肢皮肤青紫，皮温高，足背动脉搏动减弱，右足趾感觉麻木，活动受限。记录尿量，患者入院后2小时尿量为150ml，尿色呈深茶色，立即报告医生，遵医嘱急查尿常规示尿蛋白（+），尿肌红蛋白（+）。医生指示继续补液，保证尿量在30ml/h以上，给予碳酸氢钠125ml静脉滴注碱化尿液。心理护理：患者因疼痛及担心病情，表现出明显焦虑，烦躁不安。护士主动与患者沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解目前的治疗方案和护理措施，告知疼痛可通过药物和物理方法缓解，病情会逐渐控制，减轻其焦虑情绪。患者情绪逐渐平稳，能配合治疗。完善术前准备：因患者需行急诊手术治疗，护士协助患者完成血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，备皮（右下肢及会阴部），交叉配血400ml，胃肠减压（术前禁食禁水），遵医嘱给予术前用药苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射。20:00患者被送入手术室行“右下肢骨筋膜室切开减压术+右胫腓骨骨折切开复位内固定术”。（二）术后第一天（2025-05-13）患者于00:30术毕回病房，带回右下肢切口引流管一根，引流出暗红色血性液体，量约150ml，妥善固定引流管，保持引流通畅，记录引流液的颜色、性质和量。麻醉清醒后，患者主诉切口疼痛，评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉注射，1小时后疼痛评分降至3分。生命体征监测：T38.2℃，P88次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，SpO₂99%。给予物理降温，用温水擦浴额头、腋窝、腹gu沟等部位，每小时监测体温一次，10:00体温降至37.5℃。切口护理：观察右下肢切口敷料有无渗血渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。目前切口敷料干燥，无明显渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每日一次预防感染。末梢循环观察：每小时观察右下肢末梢血液循环，右足背动脉搏动较前增强，可触及，皮肤颜色较术前红润，皮温正常，右足趾感觉有所改善，能轻微活动。抬高右下肢，保持高于心脏水平20-。尿量及实验室指标监测：24小时尿量为2200ml，尿色由深茶色转为淡黄色。复查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%；血生化：肌酸激酶1800U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，血肌酐95μmol/L，血钾4.3mmol/L。指标较术前有所改善。康复锻炼指导：指导患者进行踝关节主动屈伸运动（踝泵运动），每次10-15分钟，每2小时一次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。患者能配合完成。（三）术后第三天（2025-05-15）患者生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。右下肢切口引流管引流量明显减少，24小时引流量约30ml，遵医嘱拔除引流管，切口敷料更换，观察切口愈合良好，无红肿、渗液。疼痛评估：患者主诉切口疼痛评分2分，无需使用镇痛药物。右下肢肿胀明显消退，皮肤颜色正常，皮温正常，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉及活动正常。实验室检查：血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；血生化：肌酸激酶800U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，血肌酐85μmol/L，各项指标基本恢复正常。预防深静脉血栓：遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次。继续指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩运动，每次15-20分钟，每2小时一次。使用间歇充气加压装置，每日两次，每次30分钟。营养支持：患者食欲良好，给予高蛋白、高维生素饮食，如清蒸鱼、炒鸡蛋、牛奶、苹果等，每日饮水量2500ml左右。心理状态：患者情绪稳定，对病情恢复充满信心，积极配合康复锻炼。（四）术后一周（2025-05-19）患者一般情况良好，生命体征正常。右下肢切口愈合良好，已拆线。右下肢无明显肿胀，疼痛消失。复查右下肢X线片示：右胫腓骨骨折复位良好，内固定在位。康复锻炼：指导患者进行膝关节主动屈伸运动，从被动活动逐渐过渡到主动活动，每次20-30分钟，每日三次。协助患者在床上坐起，逐渐床边站立（不负重），每次5-10分钟，每日两次。患者能顺利完成床边站立，无明显不适。预防并发症：继续遵医嘱使用低分子肝素钙，监测凝血功能正常。无感染、深静脉血栓、急性肾衰竭等并发症发生。健康宣教：向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括休息、饮食、康复锻炼方法、定期复查时间（术后2周、1个月、3个月）等。告知患者避免右下肢过早负重，防止骨折移位。（五）出院当天（2025-05-22）患者右下肢功能恢复良好，能扶拐行走（右下肢不负重）。生命体征平稳，各项实验室指标正常。患者及家属掌握出院后康复锻炼方法及注意事项。办理出院手续，护士再次强调定期复查的重要性，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时密切观察患者右下肢末梢循环及尿量、尿色变化，及时发现横纹肌溶解综合征的早期表现（尿色深茶色、尿肌红蛋白阳性），并报告医生给予及时处理，防止了急性肾衰竭的发生。术后严密监测生命体征、切口情况及实验室指标，为病情判断和治疗方案调整提供了依据。2.疼痛管理有效：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度和配合度。3.并发症预防到位：严格落实预防骨筋膜室综合征、急性肾衰竭、感染、深静脉血栓等并发症的护理措施，如抬高患肢、大量补液、碱化尿液、使用抗生素、抗凝药物、指导功能锻炼等，患者在住院期间未发生并发症。4.心理护理与健康宣教并重：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导，缓解其焦虑情绪；同时注重健康宣教，向患者及家属讲解疾病知识、治疗护理过程及康复锻炼方法，提高了患者的自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.早期康复锻炼指导不够细致：入院初期，因患者疼痛剧烈、病情不稳定，对康复锻炼的指导较为简单，主要以踝泵运动为主，未根据患者的耐受程度制定个性化的锻炼计划。术后早期膝关节、踝关节的被动活动开展稍晚，可能在一定程度上影响了关节功能的恢复速度。2.对患者吸烟史的干预不足：患者有20年吸烟史，吸烟可能影响伤口愈合和血管功能，但在护理过程中，仅在健康宣教时提醒患者戒烟，未采取更积极有效的干预措施，如与医生沟通给予戒烟药物或提供专业的戒烟指导，患者在住院期间仍有吸烟行为。3.多学科协作不够紧密：挤压伤患者的治疗护理涉及骨科、肾内科、康复科等多个学科，但在本次护理过程中，主要与骨科医生沟通协作，与肾内科、康复科的沟通较少，未及时邀请相关科室进行会诊，对患者病情的全面评估和康复方案的制定可能存在一定的*局限性。（三）改进措施1.优化康复锻炼计划：制定更细致、个性化的康复锻炼方案，根据患者的病情恢复情况和耐受程度，