神经电生理监测下椎管内外巨大肿瘤切除术个案护理

神经电生理监测下椎管内外巨大肿瘤切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力6个月，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，体重62kg，身高160-，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以双侧小腿外侧明显，未予重视。1个月前上述症状加重，腰背部疼痛加剧，夜间难以入眠，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，同时出现行走无力，行走约50米即需休息，伴间歇性跛行。无大小便失禁，无胸腹部束带感。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示“L3-L5椎管内外巨大占位性病变，大小约6.5-×4.2-×3.8-，呈哑铃形生长，突破右侧椎间孔，压迫右侧腰丛神经及脊髓圆锥”，门诊以“腰椎椎管内外巨大肿瘤”收入我科。（三）体格检查脊柱生理曲度存在，L3-L5棘突及右侧椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢皮肤感觉：右侧大腿后侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧下肢感觉正常。肌力检查：双侧髂腰肌肌力Ⅳ级，右侧gu四头肌肌力Ⅲ级，左侧gu四头肌肌力Ⅳ级，右侧胫前肌、腓肠肌肌力Ⅲ级，左侧胫前肌、腓肠肌肌力Ⅳ级，双侧足背伸、跖屈肌力右侧Ⅲ级、左侧Ⅳ级。双侧膝反射、跟腱反射右侧减弱，左侧正常。病理反射未引出。直腿抬高试验：右侧30°阳性，左侧70°阴性。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）：腰椎序列正常，L3-L5椎体水平可见一哑铃形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，大小约6.5-×4.2-×3.8-，病灶主体位于椎管内右侧，部分通过L4-L5椎间孔向椎管外生长，压迫右侧腰神经根及脊髓圆锥，脊髓圆锥未见明显水肿信号，L3-L5椎间盘轻度膨出。2.神经电生理检查（2025年3月12日）：肌电图示右侧gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位，运动单位电位时限延长、波幅增高；右侧gu神经、坐骨神经运动传导速度减慢（gu神经运动传导速度38m/s，正常参考值45-60m/s；坐骨神经运动传导速度40m/s，正常参考值45-65m/s），感觉传导速度正常；双侧胫后神经H反射右侧潜伏期延长（35ms，正常参考值28-34ms），左侧正常。3.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35s；肝肾功能、电解质、血糖均未见异常；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199）均在正常范围。4.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）术前评估1.身体功能评估：患者目前存在腰背部疼痛（NRS评分7分），双下肢运动功能障碍，右侧肌力较左侧差，行走能力受限，日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖。2.心理状态评估：患者因担心手术风险、术后恢复情况及肿瘤性质，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，存在中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分45分，无明显抑郁情绪。3.营养状况评估：体重x24.2kg/m²，血清白蛋白38g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分1分，无营养风险。4.手术风险评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，手术难度大，属于Ⅳ类手术，术中需神经电生理监测，潜在风险包括脊髓神经损伤导致截瘫、大小便功能障碍、出血过多、感染等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤压迫神经及手术创伤有关。2.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。3.有受伤的风险：与双下肢肌力减退、行走无力有关。4.潜在并发症：脊髓神经损伤、出血、感染、深静脉血栓形成、压疮等。5.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术过程及术后康复训练不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（术前至术后3天）：患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分；焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分；未发生跌倒、坠床等意外伤害；生命体征平稳，未出现明显出血、感染等并发症；患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项。2.长期目标（术后4天至出院）：患者双下肢肌力逐渐恢复，右侧肌力提升至Ⅳ级；日常生活活动能力改善，ADL评分≥85分；并发症得到有效预防和控制；患者掌握术后康复训练方法，能够独立进行简单的康复锻炼。（三）护理计划1.术前护理：做好心理护理缓解焦虑；疼痛管理控制疼痛；安全护理预防受伤；完善术前准备，包括皮肤准备、肠道准备、术前宣教等。2.术中护理：配合麻醉及手术操作，做好神经电生理监测的配合工作，密切观察患者生命体征及监测指标，确保手术顺利进行。3.术后护理：密切监测病情变化，做好伤口及引流管护理；加强并发症预防和护理；指导患者进行康复训练；提供营养支持及心理支持。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通，详细介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方法、神经电生理监测的目的和意义以及成功案例，缓解患者对手术的恐惧和焦虑。每天安排30分钟与患者交流，倾听其内心感受，给予情感支持。鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。术前1天，邀请手术医生再次向患者及家属讲解手术方案及术后注意事项，增强患者的信心。经过干预后，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。2.疼痛管理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，同时配合物理治疗，如腰背部热敷（温度40-45℃，每次20分钟，每日2次）。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次NRS评分。经过护理，患者疼痛明显减轻，NRS评分降至3分。3.安全护理：评估患者跌倒风险，评分为8分，属于高风险跌倒患者。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。协助患者日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者独自下床活动。病房地面保持干燥，清除障碍物，床头呼叫器放在患者随手可及的位置。教会患者使用助行器，在护士或家属陪同下进行短距离行走练习。术前期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。4.术前准备：①皮肤准备：术前1天为患者进行腰背部及双侧臀部皮肤清洁，剃毛范围上至T12，下至S2，两侧至腋后线，并用碘伏消毒皮肤，无菌敷料覆盖。②肠道准备：术前1天午餐后口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，促进肠道排空。术前晚22:00后禁食，术前6小时禁水。③术前宣教：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知患者术后需卧床休息，指导其练习床上翻身、使用便器的方法。告知患者术前取下义齿、首饰等物品，更换手术衣。术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。（二）术中护理干预1.患者交接：术前30分钟，手术室护士与病房护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等信息，检查患者术前准备情况，如皮肤、肠道准备，有无佩戴首饰等。将患者平稳转运至手术室。2.体位护理：患者入室后，协助麻醉医生进行全麻诱导，待麻醉平稳后，协助手术医生将患者摆放为俯卧位，采用脊柱手术专用俯卧位垫，头部垫头圈，保持颈椎自然中立位，双上肢置于身体两侧，肘部垫软枕，避免压迫尺神经。腹部悬空，防止腹腔脏器受压影响呼吸和循环。双下肢垫软枕，保持膝关节微屈，踝关节自然放松。在骨隆突处如额部、下颌部、双侧髂前上棘、膝部、踝部垫放减压垫，预防压疮。体位摆放完毕后，检查患者四肢血液循环及神经功能，确保无受压。3.神经电生理监测配合：协助神经电生理监测技师进行电极放置，在患者双侧下肢胫前肌、腓肠肌、gu四头肌放置记录电极，在L3、L4、L5神经根处放置刺激电极。连接监测仪器，调整仪器参数，确保监测信号稳定。术中密切观察监测指标，如运动诱发电位（MEP）、感觉诱发电位（SEP）的波幅和潜伏期变化，每15分钟记录一次监测数据。若出现监测指标异常，立即报告手术医生，协助医生采取相应措施，如调整手术操作、给予激素冲击治疗等。本次手术中，患者MEP、SEP波幅和潜伏期基本稳定，未出现明显异常。4.生命体征监测：术中持续监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征。手术开始后，患者血压维持在110-130/70-85mmHg，心率维持在65-80次/分，血氧饱和度维持在98%-100%，呼气末二氧化碳分压维持在35-45mmHg。术中出血量约800ml，遵医嘱输注浓缩红细胞400ml、血浆200ml，补液1500ml，尿量约500ml。（三）术后护理干预1.病情监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，持续监测生命体征，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。观察双下肢感觉、运动功能，每2小时评估一次肌力及感觉情况，与术前对比。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，血压120/75mmHg，心率72次/分，血氧饱和度99%。双下肢感觉较术前有所改善，右侧gu四头肌肌力Ⅲ+级，胫前肌、腓肠肌肌力Ⅲ级，左侧肌力无明显变化。2.伤口及引流管护理：患者手术切口位于L3-L5棘突右侧，长约12-，术后留置一根负压引流管，引流管妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约100ml；术后第三天引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料保持清洁干燥，每天更换一次，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。术后伤口未出现感染。3.疼痛护理：术后患者出现腰背部手术切口疼痛，NRS评分6分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次。同时采用冷敷法减轻伤口疼痛，术后48小时内用冰袋冷敷伤口周围，每次20分钟，间隔1小时。指导患者深呼吸、放松训练缓解疼痛。每4小时评估疼痛评分，术后24小时患者疼痛评分降至3分，术后48小时降至2分。4.体位护理：术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时翻身一次，避免扭曲脊柱。翻身时由两名护士操作，一人固定患者头部和肩部，另一人固定腰部和臀部，保持脊柱在一条直线上。患者卧床期间，在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理曲度，减轻腰部压力。术后第3天，协助患者佩戴腰围坐起，逐渐增加坐起时间，从每次10分钟开始，逐渐增加至30分钟。术后第5天，在护士协助下下床站立，逐渐进行行走练习。5.并发症预防和护理：①脊髓神经损伤：密切观察患者双下肢感觉、运动功能及大小便情况，若出现下肢肌力下降、感觉减退、大小便失禁等情况，立即报告医生。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉输注，每日一次，连续使用3天，减轻神经水肿。术后患者未出现脊髓神经损伤症状。②深静脉血栓形成：评估患者深静脉血栓风险，评分为6分，属于高风险患者。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，每次10分钟。给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，术后第1天开始使用，连续使用7天。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。③压疮：使用气垫床，每2小时轴线翻身一次，按摩骨隆突处皮肤，保持皮肤清洁干燥。术后患者未发生压疮。④感染：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉输注，每日一次，连续使用5天预防感染。监测体温变化，每日测体温4次，术后患者体温维持在36.5-37.2℃，未出现发热。6.康复训练指导：术后第1天，指导患者进行双下肢肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腘绳肌收缩等，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每日3组。术后第3天，增加直腿抬高训练，患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高下肢至30-40°，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组，逐渐增加抬高角度和次数。术后第5天，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足踩床，双手放在身体两侧，用头、双肘、双足撑起身体，使腰部离开床面，保持5秒后放下，每组10次，每日3组。术后第7天，改为三点支撑法，逐渐增加锻炼强度。康复训练过程中，密切观察患者反应，避免过度劳累。7.营养支持：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。每日评估患者营养状况，监测血清白蛋白水平，术后第7天血清白蛋白升至40g/L。8.心理护理：术后患者因伤口疼痛及担心恢复情况，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术成功，目前恢复情况良好，鼓励患者积极配合康复训练。分享其他患者康复成功的案例，增强患者的信心。家属陪伴在旁，给予心理支持。术后1周，患者焦虑情绪缓解，能够积极参与康复训练。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过为期14天的治疗和护理，病情恢复良好。腰背部疼痛基本消失，NRS评分降至1分。双下肢感觉、运动功能明显改善，右侧gu四头肌肌力恢复至Ⅳ级，胫前肌、腓肠肌肌力恢复至Ⅳ级，左侧肌力正常。日常生活活动能力明显提高，ADL评分升至90分，能够独立完成日常生活活动。伤口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。未发生脊髓神经损伤、深静脉血栓形成、压疮、感染等并发症。患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理反思1.优点：①术前心理护理和疼痛管理到位，有效缓解了患者的焦虑情绪和疼痛，为手术顺利进行奠定了基础。②术中体位护理和神经电生理监测配合默契，确保了手术安全，未出现神经损伤。③术后并发症预防措施得当，通过综合干预，成功预防了深静脉血栓形成、压疮、感染等并发症的发生。④康复训练指导循序渐进，患者积极配合，康复效果显著。2.