CRRT并发症处理个案护理

CRRT并发症处理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，72岁，于202X年X月X日因“双下肢水肿伴乏力、纳差1月，加重伴胸闷3天”入院。入院诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、糖尿病肾病V期、2型糖尿病（病史15年）、高血压3级（很高危，病史10年）、肾性贫血（中度）、肾性骨病。患者既往长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L），口服硝苯地平控释片30mgqd控制血压（血压波动于150-170/90-100mmHg），否认药物过敏史、手术外伤史及传染病史。（二）入院病情与主诉患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿（脚踝至膝部），伴全身乏力、食欲下降（每日进食量约为平时1/2），未予特殊处理。3天前症状加重，水肿蔓延至大腿，伴活动后胸闷（夜间可平卧），遂至急诊就诊。急诊查血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、血钾5.8mmol/L、血红蛋白78g/L、白蛋白30g/L、血压165/95mmHg，以“慢性肾脏病5期”收入科。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，轮椅推入病房，双下肢对称性凹陷性水肿（+++），按压后凹陷恢复时间约5秒，无皮肤破溃；结膜苍白，口唇苍白，提示贫血；右颈内静脉已留置双腔导管（急诊置入，用于CRRT），穿刺点无红肿渗液。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板210×10⁹/L；生化：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，葡萄糖9.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白30g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿比重1.010，红细胞3-5/HPF。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理略增粗，无实变影；腹部超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.4cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清。（四）CRRT治疗方案设定治疗指征：患者尿毒症症状明显（乏力、纳差、胸闷），血肌酐、尿素氮显著升高，伴高钾血症（血钾5.8mmol/L）、容量负荷过重（水肿、高血压），符合CRRT治疗指征。方案细节：模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；血管通路：右颈内静脉双腔导管（12Fr，15cm）；血流量：200-250ml/min；置换液：碳酸氢盐置换液，前稀释1500ml/h+后稀释500ml/h（总2000ml/h）；抗凝：初始低分子肝素（那屈肝素钙4100IU治疗前静注，每4小时追加2050IU）；超滤液量：初始500ml/h，每日目标负平衡1500-2000ml；治疗时间：每日10:00-22:00（12小时），连续7天，后续根据病情调整为隔日12小时。二、护理问题与诊断（一）有感染的风险与右颈内静脉双腔导管留置、机体免疫力低下（血红蛋白78g/L、白蛋白30g/L）、糖尿病血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）有关。患者高血糖状态易滋生细菌，低蛋白血症与贫血降低免疫功能，导管作为有创通路，若护理不当易引发导管相关血流感染（CRBSI）。（二）体液过多与CKD5期肾小球滤过率严重下降（内生肌酐清除率8.5ml/min）、水钠排泄障碍有关。患者双下肢水肿（+++），体重68kg，血压165/95mmHg，尿量800ml/24h（少尿），血钠132mmol/L（提示水潴留），容量负荷过重可能诱发心力衰竭。（三）电解质紊乱（高钾血症）与肾脏排钾功能障碍、糖尿病血糖控制不佳、饮食钾摄入未控制有关。患者入院血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），高钾血症可能导致室性早搏、心室颤动等严重心律失常，甚至心脏骤停。（四）活动无耐力与肾性贫血（中度）、毒素蓄积（血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L）、电解质紊乱有关。患者精神萎靡，活动后乏力胸闷明显，轮椅入院，长期卧床易致下肢深静脉血栓、肌肉萎缩。（五）焦虑与对CRRT治疗认知不足、担心治疗痛苦及费用、疾病不适（水肿、乏力）有关。患者首次接受CRRT，入院时反复询问“治疗是否疼痛”“病情能否好转”，每晚睡眠时间约4小时，情绪紧张影响治疗依从性。（六）知识缺乏与患者及家属对CKD5期疾病知识、CRRT护理要点、饮食控制（低钾低磷）、血糖血压管理了解不足有关。患者长期降糖降压药物使用不规范，家属不知晓高钾食物种类及导管保护重要性。三、护理计划与目标（一）有感染的风险护理目标：住院4周内无CRBSI，体温36.0-37.2℃，白细胞4.0-10.0×10⁹/L，导管穿刺点无异常，导管功能良好。护理计划：导管护理：严格无菌操作，透明敷料3-5天更换1次（渗液时及时换），每次连接前碘伏消毒接口（直径≥8cm，时间≥15秒）；血糖控制：协助调整胰岛素方案，每日监测血糖7次（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点）；感染监测：每日测体温4次（CRRT期间每2小时1次），定期复查血常规、CRP。（二）体液过多护理目标：2周内水肿减轻至（-），体重降至63-65kg，血压130-150/80-90mmHg，尿量≥1000ml/24h，无胸闷气促。护理计划：容量监测：每小时记录超滤液量、尿量，每日算24小时出入量，晨起空腹测体重（同衣物同秤）；CRRT调整：根据体重及出入量，与医生沟通调整超滤液量；体位护理：抬高双下肢15-30°，遵医嘱用呋塞米20mg静注（每日1次）。（三）电解质紊乱（高钾血症）护理目标：3天内血钾降至3.5-5.5mmol/L，住院期间维持稳定，无心律失常。护理计划：血钾监测：CRRT期间每4小时外周静脉采血测血钾，正常后每日2次；置换液调整：高钾时将置换液钾浓度降至2.0-2.5mmol/L（正常3.0-4.0mmol/L）；饮食指导：每日钾摄入≤2g，指导选择低钾食物（苹果、冬瓜），避免高钾食物（香蕉、土豆）。（四）活动无耐力护理目标：2周内血红蛋白≥85g/L，能独立行走10-15分钟/次（每日2-3次），无乏力胸闷。护理计划：纠正贫血：遵医嘱予促红细胞生成素3000U皮下注射（每周3次）、蔗糖铁100mg静滴（每周2次）；渐进活动：从踝泵运动（每小时10-15次）开始，逐步过渡到床边行走；休息保障：创造安静环境，保证每日睡眠7-8小时。（五）焦虑护理目标：1周内SAS评分＜50分，睡眠时间≥6小时，主动配合治疗。护理计划：心理沟通：每日沟通30分钟，倾听患者诉求；健康宣教：用通俗语言讲解CRRT原理、过程及不适应对；家庭支持：鼓励家属参与护理，给予情感安慰。（六）知识缺乏护理目标：2周内患者及家属掌握疾病知识、CRRT护理、饮食及血糖血压管理，能正确回答相关问题。护理计划：个体化教育：结合图文手册（小学文化适配），分阶段讲解（1-3天讲CRRT，4-7天讲饮食，8-14天讲出院管理）；家属参与：每次教育邀请家属参加，每日提问评价效果。四、护理过程与干预措施（一）感染风险的护理干预导管护理实施：每次CRRT连接前，碘伏消毒接口（8cm范围，15秒），待干后连接；治疗后生理盐水脉冲冲管（每腔10-15ml），肝素盐水（100U/ml）封管（每腔=导管死腔+0.5ml），无菌纱布包裹接口；透明敷料每3天更换1次，入院第4天因穿刺点少量渗血及时更换，更换时戴无菌手套，碘伏消毒10cm范围（3遍，待干），按压敷料边缘30秒确保贴合。血糖控制：入院后停用二甲双胍，改为门冬胰岛素（三餐前6U、8U、4U）+甘精胰岛素（睡前12U），每日监测血糖7次。第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L，1周后空腹6.5-7.8mmol/L，餐后8.5-10.2mmol/L。感染监测与处理：入院第3天患者体温升至37.8℃，白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%，CRP15mg/L。考虑导管相关炎症，立即改为枸橼酸局部抗凝（4%枸橼酸置换液），加强穿刺点消毒（每次治疗前后均消毒）。2天后体温降至36.8℃，白细胞7.5×10⁹/L，CRP8mg/L，未发生CRBSI。（二）体液过多的护理干预容量监测：设计专用记录单，每小时记录超滤液量（CRRT机器读取）、尿量（刻度尿壶收集），每日算出入量。入院第1天入量1800ml，出量6550ml（超滤液5800ml+尿量750ml），负平衡4750ml；每日晨起空腹测体重，第1天68kg，第3天65.5kg，第7天64kg，第14天63.5kg。CRRT参数调整：第1天超滤液量500ml/h（负平衡4750ml），第2天400ml/h（负平衡3800ml），第7天水肿减轻至（+），调整为200ml/h（负平衡1800ml）。体位与利尿：指导患者抬高双下肢15-30°（小腿垫软枕），遵医嘱用呋塞米20mg静注（每日1次）。第3天尿量增至1100ml/24h，第7天1500ml/24h，第14天水肿完全消退，血压135-145/80-85mmHg。（三）电解质紊乱（高钾血症）的护理干预血钾监测：CRRT期间每4小时外周静脉采血（避免导管采血稀释），入院时5.8mmol/L，4小时后5.3mmol/L，8小时后4.9mmol/L，12小时后4.6mmol/L（正常），后续每日2次，维持在4.2-4.8mmol/L。置换液调整：初始置换液钾浓度2.0mmol/L，血钾4.6mmol/L时调至2.5mmol/L，稳定后调至3.0mmol/L。饮食指导：制作低钾食物图谱（冬瓜、苹果标注“推荐”，香蕉、土豆标注“禁止”），指导蔬菜焯烫1-2分钟去钾，避免浓肉汤。入院第5天家属带香蕉，及时更换为苹果，讲解高钾危害，后续无高钾食物摄入。（四）活动无耐力的护理干预贫血纠正：每周一、三、五予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周二、四予蔗糖铁100mg静滴（速度2ml/min，无过敏）。第7天血红蛋白82g/L，第14天86g/L。渐进活动：1-3天：踝泵运动（每小时10-15次），每2小时翻身1次；4-7天：床头摇起30°→60°，坐起10分钟/次（每日2次）；8-14天：床边站立5分钟→行走15分钟/次（每日2-3次）。休息保障：CRRT期间关闭电视，减少探视，夜间巡视“四轻”。第7天睡眠时间增至6小时，第14天7小时，患者能独立行走15分钟无不适。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日15:00（CRRT结束后）沟通30分钟，患者担心费用时回应“可一起与医生讨论后续方案，减轻负担”；患者诉治疗冷时，立即加被并调高置换液温度。健康宣教：讲解“CRRT像人工肾，封闭循环无血液流失，报警时仅需调整参数”，展示机器图片减少恐惧。案例分享：介绍同病房68岁CKD5期患者（CRRT治疗3个月，每周2次，能做家务），邀请其与患者交流，增强信心。效果：1周后SAS评分从65分降至48分，睡眠时间6小时，主动询问“今日血钾是否正常”，治疗依从性提高。（六）知识缺乏的护理干预个体化教育：用四号字体图文手册（低钾食物图、导管护理流程图），避免专业术语（“肾脏过滤功能”替代“肾小球滤过率”）。分阶段教育：1-3天：讲解导管保护（“勿触碰，睡觉时避压”）；4-7天：讲解盐摄入（“每日1啤酒瓶盖盐”）、蛋白摄入（“1个鸡蛋+1杯牛奶/日”）；8-14天：讲解胰岛素注射（“餐前30分钟”）、血压监测（“早晚各1次，记录数据”）。效果评价：第5天患者能答“高钾食物有香蕉、土豆”，第10天能答“胰岛素餐前30分钟注射”，第14天家属能答“每周复查血常规”，知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理成功之处并发症识别及时：第3天及时识别导管相关炎症，调整抗凝方式，避免CRBSI；高钾血症时快速纠正，无心律失常。容量管理精准：通过出入量与体重监测，调整超滤液量，2周内水肿消退，血压达标。多维度整合护理：生理（感染、电解质）、心理（焦虑）、教育结合，改善患者整体状态。个体化护理：针对小学文化用图文手册，针对糖尿病加强血糖控制，措施适配患者情况。（二）护理不足之处饮食指导初期依从性差：第