咽下梨状窝良性肿瘤的护理个案

咽下梨状窝良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“进行性吞咽异物感6个月，加重伴声音嘶哑2周”于2025年3月10日入院。患者自述6个月前无明显诱因出现吞咽时咽部异物感，初起症状较轻，仅在进食干硬食物时明显，未予重视。2周前上述症状加重，进食流质及半流质食物时亦感梗阻感，同时出现声音嘶哑，呈持续性，无呼吸困难、咯血、发热等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示“右侧梨状窝可见一约2.0-×1.5-×1.0-大小新生物，表面光滑，基底较宽，声带活动尚可”，门诊以“右侧梨状窝良性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，二便正常，体重近1个月下降约3kg。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“剖宫产术”，无其他手术史及外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮白酒约100ml。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常。家族史：父母健在，否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道洁净，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生；间接喉镜下可见右侧梨状窝饱满，表面黏膜光滑，触之质地中等，无触痛，基底位于梨状窝内侧壁，声带黏膜轻度充血，双侧声带活动度良好，闭合尚可。颈部对称，无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：鼻腔及鼻咽部未见明显异常；口咽部黏膜轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大；喉咽腔右侧梨状窝可见一2.0-×1.5-×1.0-大小新生物，表面光滑，呈淡红色，基底较宽，附着于梨状窝内侧壁，触之质地柔软，无出血；会厌谷及双侧咽会厌襞未见异常；喉腔黏膜轻度充血，双侧声带黏膜光滑，活动度良好，闭合尚可；声门下区未见异常。诊断意见：右侧梨状窝良性肿瘤（考虑息肉或乳头状瘤）。2.颈部增强CT（2025年3月9日，门诊）：扫描示右侧梨状窝内可见一类圆形软组织密度影，大小约1.9-×1.4-×1.1-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度稍增加；肿瘤与周围肌肉组织分界清晰，未侵犯甲状腺、颈动脉鞘及食管壁；双侧颈部未见肿大淋巴结；甲状腺形态、大小及密度未见明显异常；所示颈椎骨质结构未见异常。诊断意见：右侧梨状窝软组织占位，考虑良性肿瘤可能性大。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/ml，细胞角蛋白19片段2.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原0.5ng/ml，均在正常参考值范围内。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。肺功能检查示肺活量3.2L（占预计值92%），一秒用力呼气容积2.5L（占预计值88%），一秒率78%，肺通气功能基本正常。（五）护理评估1.健康史评估：患者有20年吸烟史和15年饮酒史，均为咽喉部肿瘤的危险因素。本次发病以进行性吞咽异物感和声音嘶哑为主要表现，症状逐渐加重，影响进食。既往无慢性疾病史，手术史仅为剖宫产术，无相关并发症。2.身体评估：患者生命体征平稳，营养状况中等，但近1个月体重下降3kg，提示存在营养摄入不足的风险。间接喉镜及电子喉镜检查明确右侧梨状窝有良性肿瘤，大小约2.0-×1.5-×1.0-，未侵犯周围重要结构。颈部CT进一步证实肿瘤为良性可能性大，无颈部淋巴结转移迹象。3.心理社会评估：患者为中年女性，职业为办公室职员，对疾病认知不足，入院后因担心肿瘤性质及手术风险，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠质量差、频繁向医护人员询问病情。家属对患者关心程度高，愿意积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。4.功能评估：患者目前吞咽功能轻度受损，进食干硬食物时异物感明显，流质及半流质食物尚可；声音嘶哑但无呼吸困难，日常生活能力基本正常，Barthelx评分90分。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后不了解有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险，与吞咽异物感导致进食减少及肿瘤消耗有关。3.疼痛：与手术创伤有关。4.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。5.吞咽功能障碍：与手术创伤、咽喉部水肿有关。6.声音嘶哑：与手术刺激或牵拉声带有关。7.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。8.有出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底或患者凝血功能异常有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.患者营养状况得到维持或改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平在正常范围。3.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。患者术后未发生感染，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，切口愈合良好。4.患者术后吞咽功能逐渐恢复，能够顺利进食流质、半流质食物，最终恢复正常饮食。5.患者声音嘶哑症状逐渐减轻或消失，声带活动恢复正常。6.患者及家属掌握疾病治疗、术后护理及康复相关知识，能够正确进行自我护理。7.患者术后未发生明显出血，切口敷料干燥，无呕血、黑便等情况。（三）护理措施计划1.术前护理措施：①心理护理：主动与患者沟通，介绍疾病相关知识、手术方法、手术成功率及术后注意事项，缓解患者焦虑情绪；②营养支持：评估患者营养状况，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质食物，必要时给予营养制剂；③术前准备：完善各项术前检查，做好皮肤准备、胃肠道准备及口腔护理；④健康指导：指导患者术前戒烟戒酒，进行深呼吸及有效咳嗽训练。2.术后护理措施：①病情观察：密切监测生命体征、意识状态、切口情况及引流情况；②疼痛护理：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；③感染预防：保持切口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，加强口腔护理；④吞咽功能护理：根据术后恢复情况逐步指导患者进食；⑤声音护理：指导患者术后少说话、避免大声喊叫，促进声带恢复；⑥出血预防：密切观察有无出血迹象，遵医嘱使用止血药物；⑦康复指导：指导患者进行咽喉部功能锻炼。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，存在中度焦虑。责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每日安排30分钟与患者单独沟通，耐心倾听其内心顾虑。向患者详细讲解右侧梨状窝良性肿瘤的性质，说明手术为微创操作，通过支撑喉镜下肿瘤切除术即可完成，手术时间短、创伤小、恢复快，且术后复发率低。同时，向患者介绍主管医生的丰富经验及科室同类手术的成功案例，并邀请术后康复良好的患者与该患者交流，分享治疗感受。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至45分，能够主动向护士询问术前准备事项，睡眠质量也明显改善，每晚睡眠时间由入院时的4-5小时延长至6-7小时。2.营养支持干预：评估患者营养状况，根据其吞咽情况，制定个性化饮食计划。指导患者进食高热量（每日约1800-2000kcal）、高蛋白（每日约1.2-1.5g/kg）、易消化的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，避免进食干硬、粗糙及辛辣刺激性食物。每日三餐之间加餐，如水果汁、酸奶、营养粉等，保证营养摄入。责任护士每日监测患者进食量及体重变化，入院第1天至第5天，患者体重稳定在55kg左右，未再出现下降。复查生化指标显示白蛋白41.5g/L，仍在正常范围，营养状况得到维持。3.术前准备干预：①完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报，并将异常结果及时报告医生。②皮肤准备：术前1天为患者进行颈部皮肤清洁，剃除颈部汗毛，范围上至下颌缘，下至胸骨上窝，两侧至耳后，确保手术区域皮肤清洁无破损。③胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，预防术后腹胀及误吸。④口腔护理：术前3天指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁，预防术后口腔感染。⑤药物准备：遵医嘱术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。4.健康指导干预：指导患者术前1周严格戒烟戒酒，避免烟酒刺激咽喉部黏膜，加重*局部充血水肿。向患者示范深呼吸及有效咳嗽方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，每日训练3次，每次10-15分钟，提高患者术后排痰能力，预防肺部感染。同时，指导患者术前保证充足睡眠，避免劳累，增强机体抵抗力。（二）术后护理干预1.病情观察干预：患者于2025年3月15日在全麻下行支撑喉镜下右侧梨状窝良性肿瘤切除术，手术历时45分钟，术中出血约10ml，肿瘤完整切除，病理标本送检查。术后患者返回病房，给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。责任护士密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。术后24小时内患者体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，生命体征平稳。密切观察患者意识状态，患者术后麻醉清醒后意识清楚，无头晕、头痛等不适。观察颈部切口敷料情况，术后切口敷料干燥，无渗血渗液。患者术后未放置引流管，密切观察患者有无吞咽困难加重、咯血、呕血等情况，术后24小时内患者无明显异常。2.疼痛护理干预：术后患者主诉咽喉部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分最高为5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时，给予患者舒适的体位，避免颈部过度活动加重疼痛；指导患者进行深呼吸放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。术后12小时疼痛评分降至3分，术后24小时降至2分，术后48小时疼痛评分降至1分，患者疼痛得到有效控制，能够耐受。3.感染预防干预：①切口护理：每日更换颈部切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，更换敷料时严格遵守无菌操作原则。②口腔护理：术后第1天开始，指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每日6次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。对于吞咽困难明显的患者，由护士协助进行口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，每日4次。③抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，共使用3天，预防感染。④体温监测：每日监测体温4次，密切观察体温变化，术后患者体温始终在正常范围，未发生感染。⑤血常规监测：术后第3天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.2%，均在正常范围，提示无感染迹象。4.吞咽功能护理干预：术后吞咽功能恢复是护理重点之一。术后6小时内禁食禁饮，防止误吸。术后6小时开始，指导患者试饮少量温开水，观察有无呛咳、吞咽困难等情况。患者试饮后无明显不适，术后第1天给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，每次50-100ml，每日6-8次，进食时指导患者采取坐位或半坐位，缓慢进食，细嚼慢咽。术后第2天改为半流质饮食，如鸡蛋羹、面条、鱼肉粥等，逐渐增加进食量。术后第3天患者吞咽异物感明显减轻，能够顺利进食半流质食物，无呛咳。术后第5天过渡到软食，如软米饭、馒头、煮烂的蔬菜等，术后第7天患者吞咽功能基本恢复正常，能够正常进食。5.声音嘶哑护理干预：术后患者声音嘶哑症状较术前无明显加重，责任护士指导患者术后1周内尽量少说话，避免大声喊叫及长时间讲话，让声带得到充分休息。告知患者术后咽喉部黏膜水肿消退后，声音嘶哑症状会逐渐减轻。指导患者多饮温开水，保持咽喉部湿润，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。术后第3天开始，指导患者进行简单的声带功能锻炼，如发“啊”音，每次持续5-10秒，每日3次，促进声带功能恢复。术后1周患者声音嘶哑症状明显减轻，术后2周复查电子喉镜显示声带黏膜充血消退，活动度良好，声音基本恢复正常。6.出血预防干预：术后密切观察患者有无出血迹象，如颈部切口敷料渗血、口腔内有鲜血流出、呕血、黑便等。指导患者术后避免剧烈咳嗽、咳痰，防止切口出血；避免进食过热、过硬食物，以免刺激手术创面引起出血。遵医嘱术后给予止血敏2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，共使用2天。术后24小时内患者切口敷料干燥，口腔内无鲜血流出，无呕血、黑便等情况。术后第2天患者排便，大便颜色正常，为黄色软便，提示无消化道出血。7.康复指导干预：术后第3天开始，指导患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、上下点头，每次10-15分钟，每日3次，防止颈部肌肉粘连。指导患者术后继续戒烟戒酒，避免烟酒刺激咽喉部黏膜，预防肿瘤复发。告知患者术后1个月、3个月、6个月复查电子喉镜，观察手术创面愈合情况及有无肿瘤复发。指导患者养成良好的饮食习惯，避免进食辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持营养均衡。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理效果显著：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如一对一沟通、疾病知识讲解、成功案例分享、病友交流等，使患者焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至术前的45分，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.营养支持及时有效：根据患者吞咽情况制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，并每日监测进食量及体重变化，患者术前营养状况得到维持，术后能够顺利耐受手术创伤，促进了术后康复。3.疼痛管理规范合理：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，及时给予药物镇痛及非药物镇痛措施，患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分始终维持在较低水平，提高了患者的舒适度。4.吞咽功能恢复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，逐步指导患者从禁食禁饮过渡到流质、半流质、软食及正常饮食，训练过程循序渐进，患者未发生误吸等并发症，吞咽功能恢复良好。（二）护理不足1.术前健康指导的深度和广度有待加强：虽然术前对患者进行了戒烟戒酒、深呼吸及有效咳嗽训练等健康指导，但在指导过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者吸烟史较长，戒烟过程中出现烦躁、注意力不集中等戒断症状时，未及时给予针对性的干预措施。2.术后并发症观察的细致度有待提高：术后虽然密切观察了患者的生命体征、切口情况及吞咽功能等，但对一些潜在的并发症观察不