腰骶丛损伤的护理个案

腰骶丛损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致腰骶部疼痛伴双下肢感觉运动障碍6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，由平车推入病房。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。（二）主诉与现病史患者6小时前在建筑工地作业时，从约5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰骶部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及活动，伴双下肢麻木、无力，左下肢为重，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行腰椎X线片示：L5椎体压缩性骨折，骶骨翼骨折。急诊以“腰骶部外伤伴腰骶丛损伤”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查1.神经系统检查：神志清楚，言语清晰，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢感觉、运动及反射正常。腰骶部压痛、叩击痛明显，*局部肿胀。左下肢肌张力降低，肌力：髋部0级，膝关节1级，踝关节0级；右下肢肌张力稍降低，肌力：髋部2级，膝关节3级，踝关节2级。左下肢自腹gu沟以下痛觉、温度觉、触觉均消失；右下肢大腿中下段以下痛觉、温度觉减退，触觉稍迟钝。双侧膝反射、跟腱反射未引出，病理征未引出。2.其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。（五）辅助检查1.腰椎X线片（2025年3月10日，急诊）：L5椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，骶骨翼骨折，未见明显移位。2.腰椎CT（2025年3月10日，急诊）：L5椎体粉碎性骨折，骨块向椎管内突入，压迫硬膜囊；骶骨S1-S2椎体骨折，左侧腰骶丛神经走行区可见软组织肿胀。3.腰椎MRI（2025年3月10日，急诊）：L5椎体骨折伴骨髓水肿，硬膜囊受压，左侧腰骶丛神经（L4-S2）走行区可见高信号影，考虑神经水肿伴部分纤维损伤；右侧腰骶丛神经轻度水肿。4.肌电图+神经传导速度（2025年3月12日）：左侧L4-S2神经根性损害，运动神经传导速度减慢（左侧腓总神经传导速度32m/s，正常参考值45-60m/s），感觉神经动作电位未引出；右侧L5-S1神经根性损害，运动神经传导速度稍减慢（右侧腓总神经传导速度40m/s），感觉神经动作电位波幅降低。5.实验室检查（2025年3月10日，急诊）：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。（六）护理评估1.生理功能评估：患者腰骶部疼痛剧烈，VAS评分8分；双下肢感觉运动障碍，左下肢完全瘫痪，右下肢部分瘫痪，日常生活能力完全依赖（Barthelx评分10分）；存在排尿困难，予留置导尿，尿液清亮，尿量约1500ml/24h；未解大便，腹部平软，无腹胀。2.心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，因突然受伤导致肢体瘫痪，担心预后及家庭经济负担，出现焦虑、恐惧情绪，SAS评分65分，SDS评分60分，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约3-4小时。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，情绪焦虑但支持度高，愿意积极配合治疗护理；家庭经济条件一般，担心治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰骶部骨折及神经损伤有关。2.躯体活动障碍：与腰骶丛神经损伤导致双下肢瘫痪有关。3.焦虑、恐惧：与担心疾病预后及家庭经济负担有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。5.排尿形态改变（排尿困难）：与腰骶丛神经损伤导致膀胱功能障碍有关。6.便秘：与长期卧床、活动减少及神经损伤导致肠道功能紊乱有关。7.知识缺乏：与对腰骶丛损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。8.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；掌握正确的翻身方法，皮肤完整无压疮；留置导尿护理得当，无尿路感染；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；了解疾病相关基础知识及卧床注意事项。2.中期目标（入院8-30天）：患者双下肢感觉逐渐恢复，左下肢肌力提升至1-2级，右下肢肌力提升至3-4级；能配合进行康复训练；自主排便功能逐渐恢复，无便秘发生；无深静脉血栓形成等并发症；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。3.长期目标（入院1-3个月）：患者疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下；左下肢肌力提升至3级，右下肢肌力恢复至4-5级；能借助辅助器具（如助行器）进行站立和行走；膀胱功能逐渐恢复，拔除导尿管后能自主排尿；日常生活能力部分恢复，Barthelx评分提升至60分以上；心理状态平稳，积极面对疾病，回归家庭和社会。（三）护理措施针对以上护理诊断和目标，制定具体的护理措施，涵盖疼痛护理、体位护理、康复护理、心理护理、并发症预防护理、排尿护理、排便护理及健康宣教等方面。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理入院当天，患者腰骶部疼痛剧烈，VAS评分8分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，q12h，口服氨酚曲马多片1片，q8h。护理人员每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力。保持病室安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和。协助患者取舒适体位，腰骶部垫薄枕，减轻骨折部位压力。3月12日，患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分，遵医嘱将氨酚曲马多片调整为q12h。3月15日，VAS评分降至3分，停用氟比洛芬酯注射液，改为口服塞来昔布胶囊200mg，qd。3月20日起，患者疼痛基本控制，VAS评分维持在2分左右。（二）体位护理与皮肤护理入院后，向患者及家属强调卧床休息的重要性，告知患者绝对卧床，避免随意翻身和坐起，防止骨折移位加重神经损伤。护理人员协助患者每2小时翻身一次，采用轴线翻身法，即翻身时保持头、颈、躯干、下肢在同一水平线上，避免扭曲脊柱。翻身后按摩受压部位皮肤，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，每次按摩5-10分钟，促进*局部血液循环。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被套。每日进行皮肤评估，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。3月18日，患者骶尾部皮肤出现轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时一次，*局部涂抹赛肤润，加强按摩。3月20日，骶尾部皮肤发红消退，未发生压疮。（三）康复护理1.早期康复训练（入院1-7天）：主要进行双下肢肌肉等长收缩训练，防止肌肉萎缩。指导患者左下肢：gu四头肌等长收缩，每次收缩维持5-10秒，放松5秒，每组10次，每日3组；腘绳肌等长收缩，方法同上。右下肢：除上述训练外，进行踝关节主动屈伸训练，每次10-15次，每日3组。同时进行双上肢肌力训练，如握拳、屈伸肘关节、抬举上肢等，维持上肢功能。2.中期康复训练（入院8-30天）：患者左下肢肌力提升至1级，右下肢肌力提升至3级。在等长收缩训练基础上，增加左下肢被动运动训练，由护理人员协助进行髋、膝、踝关节的屈伸活动，每个关节活动10-15次，每日2组，动作轻柔缓慢，避免过度用力。右下肢进行主动运动训练，如直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加角度，每次抬高维持5秒，每组10次，每日3组；膝关节主动屈伸训练，每组15次，每日3组。同时配合物理治疗，如低频脉冲电刺激治疗（左下肢腓总神经、胫神经，每次20分钟，每日1次）、红外线照射腰骶部（每次30分钟，每日2次），促进神经修复和血液循环。3.后期康复训练（入院31天-3个月）：患者左下肢肌力提升至2-3级，右下肢肌力提升至4级。指导患者进行坐起训练，先从半坐卧位（30°-45°）开始，逐渐增加角度至90°，每次维持10-15分钟，每日2-3次。坐起稳定后进行站立训练，借助助行器，先在床边站立，逐渐过渡到行走训练，每次站立10-20分钟，每日2次；行走时护理人员在旁保护，防止跌倒。同时进行平衡功能训练，如单腿站立（右下肢）、闭目站立等，提高患者平衡能力。（四）心理护理入院初期，患者情绪焦虑、恐惧，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者讲解腰骶丛损伤的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。根据患者兴趣爱好，提供报纸、书籍、音乐等，丰富患者的精神生活。3月15日，邀请心理医生会诊，对患者进行心理疏导，指导患者运用正念减压法缓解焦虑情绪。3月20日，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时左右。4月10日，患者心理状态平稳，能积极配合康复训练，主动与医护人员交流病情。（五）排尿护理患者入院时存在排尿困难，予留置导尿，严格执行无菌操作，妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换引流袋1次，观察尿液的颜色、性质和量，记录24小时尿量。每周复查尿常规，监测有无尿路感染。3月15日，尿常规检查结果正常，遵医嘱开始进行膀胱功能训练，采用间歇性夹闭尿管法，每2-3小时开放一次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。4月5日，患者膀胱容量达300-400ml，遵医嘱拔除导尿管，指导患者定时排尿（每3小时一次），观察患者自主排尿情况。拔除尿管后第1天，患者能自主排尿，尿量约200ml/次，无尿潴留；第3天，排尿功能基本恢复正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。（六）排便护理患者入院后未解大便，指导患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。每日顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，促进肠蠕动。3月12日，患者仍未解大便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，po，qd。3月13日，患者排出成形软便，无腹胀、腹痛。之后每日观察患者排便情况，指导患者养成规律排便习惯，每日晨起或餐后进行排便训练。4月1日起，患者能自主规律排便，每日1次，大便成形，无便秘发生。（七）深静脉血栓预防护理评估患者深静脉血栓发生风险，Caprini评分7分，属于高危人群。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，ih，qd，预防深静脉血栓形成。指导患者进行双下肢踝关节背伸跖屈训练（踝泵运动），每次10-15分钟，每日4-5组，促进下肢血液循环。每日测量双下肢腿围（髌骨上15-、髌骨下10-），观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉怒张等情况。3月20日，复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。4月10日，患者右下肢肌力提升至4级，能进行主动活动，遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续加强下肢活动训练。（八）健康宣教采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式对患者及家属进行健康宣教。内容包括：腰骶丛损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后；卧床期间的注意事项，如轴线翻身、皮肤护理、预防并发症等；康复训练的方法、强度和注意事项，强调坚持训练的重要性；饮食指导，合理搭配膳食，保证营养均衡；用药指导，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；心理调适方法，保持积极乐观的心态。每周组织一次健康宣教讲座，邀请康复师、药师等共同参与，为患者及家属解答疑问。患者及家属对健康宣教内容掌握良好，能积极配合治疗护理。四、护理反思与改进（一）护理成效经过3个月的精心治疗和护理，患者病情得到明显改善。疼痛基本消失，VAS评分维持在1-2分；左下肢肌力提升至3级，能进行主动屈伸活动；右下肢肌力恢复至5级，能独立行走；感觉功能明显恢复，左下肢大腿下段以下痛觉、温度觉部分恢复，右下肢感觉基本正常；膀胱、直肠功能恢复正常，能自主排尿排便；皮肤完整无压疮，无深静脉血栓、尿路感染等并发症发生；日常生活能力显著提升，Barthelx评分提升至75分，能完成穿衣、进食、洗漱等日常活动；心理状态平稳，SAS评分降至35分，SDS评分降至30分，对未来生活充满信心，于2025年6月10日出院，出院后继续在康复科门诊进行康复训练。（二）护理反思1.优点：本次护理过程中，护理措施落实到位，各护理环节衔接紧密，能根据患者病情变化及时调整护理计划。疼痛护理采用药物与非药物相结合的方法，效果显著；康复护理分阶段进行，循序渐进，患者肌力和功能恢复良好；并发症预防措施有效，未发生严重并发症；心理护理及时有效，缓解了患者的焦虑情绪。2.不足：（1）康复训练的个性化程度有待提高。在康复训练过程中，主要依据患者肌力恢复情况制定训练计划，对患者的个体差异（如身体状况、耐力等）考虑不够充分，部分训练项目患者可能存在疲劳感。（2）健康宣教的深度和广度有待加强。虽然进行了多次健康宣教，但对患者出院