药物性甲状腺功能亢进的护理个案

药物性甲状腺功能亢进的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“心悸、多汗、体重下降1月余，加重伴手抖3天”于2025年8月15日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤片（10mg/周）联合泼尼松片（15mg/日）治疗，近6个月因关节症状控制不佳，自行加用左甲状腺素钠片（初始剂量25μg/日，逐渐加至75μg/日），自觉“能增强免疫力、改善关节不适”。否认高血压、糖尿病病史，无甲状腺疾病家族史，无药物过敏史。（二）现病史患者1个月前无明显诱因出现心悸，活动后加重，伴多汗、怕热，夜间睡眠时需开窗散热，每日更换衣物3-4次。同时出现食欲亢进，但体重较前下降约5kg（入院时体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²），大便次数增多，由每日1次增至3-4次，为稀软便，无腹痛、便血。3天前上述症状加重，出现双手不自主震颤，持物时明显，伴情绪易激动、失眠，每晚睡眠时间不足4小时。家属发现其精神状态异常，遂送至我院就诊。入院查体：T38.2℃，P128次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神亢奋，查体合作。皮肤黏膜潮红、湿润，无黄染及皮疹。双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双手细震颤阳性，闭目难立征阴性。双膝关节轻度肿胀，压痛（+），活动度尚可。其余体格检查未见明显异常。（三）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年8月15日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.6pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）0.8IU/L（正常参考值<1.75IU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15.2IU/ml（正常参考值<34IU/ml）。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酸激酶120U/L。4.心电图：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段未见明显异常。5.甲状腺超声：甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见结节及异常血流信号。6.类风湿因子：35IU/ml（正常参考值<20IU/ml），C反应蛋白18mg/L（正常参考值<10mg/L）。（四）诊断与病因分析1.初步诊断：药物性甲状腺功能亢进（左甲状腺素钠片所致）；类风湿关节炎（活动期）。2.病因分析：患者因类风湿关节炎长期服药，近6个月自行加用左甲状腺素钠片且逐渐增加剂量，该药物为外源性甲状腺激素，过量摄入后抑制垂体TSH分泌，导致血清FT3、FT4升高，TSH降低，出现甲状腺功能亢进症状。结合患者无甲状腺肿大、TRAb及TPOAb阴性、甲状腺超声正常，排除自身免疫性甲状腺疾病（如Graves病），故诊断为药物性甲状腺功能亢进。（五）心理社会评估患者文化程度为初中，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女对其关心照顾到位。患者因突然出现心悸、手抖等症状，担心病情严重，且对“药物导致甲亢”存在疑惑，表现为焦虑、烦躁，夜间失眠。对疾病的治疗及预后认知不足，渴望获得详细的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与甲状腺激素过多导致代谢率增高有关，患者入院时T38.2℃。2.心悸：与甲状腺激素过多引起心肌兴奋性增高、窦性心动过速有关，患者P128次/分。3.营养失调：低于机体需要量，与代谢率增高、食欲亢进但消耗过多有关，患者1个月内体重下降5kg。4.焦虑：与疾病症状困扰、对病情及治疗认知不足有关。5.有受伤的风险：与双手震颤导致肢体协调能力下降有关。6.知识缺乏：缺乏药物性甲状腺功能亢进的病因、治疗、护理及用药相关知识。7.潜在并发症：甲状腺危象、电解质紊乱、心律失常。（二）护理目标1.患者住院期间体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。2.患者心悸症状缓解，心率控制在80-100次/分。3.患者住院期间体重稳定或略有增加，营养状况改善。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。5.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。6.患者及家属能掌握药物性甲状腺功能亢进的相关知识，正确遵医嘱用药。7.患者住院期间无甲状腺危象、严重心律失常等并发症发生。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量1次并记录；保持病室环境安静、通风，室温控制在22-24℃；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；给予物理降温，如温水擦浴，避免使用酒精擦浴；遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。2.心悸的护理：卧床休息，减少活动量，避免情绪激动；密切监测心率、心律、血压变化，每2小时测量1次，必要时行心电监护；遵医嘱给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔），观察用药后心率变化；指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解心悸症状。3.营养失调的护理：评估患者饮食情况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等；避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等；少食多餐，避免暴饮暴食；监测体重变化，每周测量2次体重并记录；观察患者大便情况，及时调整饮食结构。4.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持；向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，消除其顾虑；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；指导患者采用听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解焦虑情绪；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。5.有受伤风险的护理：保持病室环境安全，地面干燥，避免障碍物；将患者常用物品放在易于取用的位置；指导患者缓慢改变体位，避免突然起立；协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱等，避免因手抖导致烫伤、跌倒；告知患者及家属跌倒风险，提高安全意识。6.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属讲解药物性甲状腺功能亢进的相关知识；重点强调停用左甲状腺素钠片的重要性及遵医嘱用药的必要性；指导患者识别药物不良反应及病情变化的迹象，如出现高热、心率明显增快、意识改变等及时告知医护人员；告知患者定期复查甲状腺功能的时间及重要性。7.潜在并发症的护理：密切观察患者病情变化，如体温、心率、意识、精神状态等；监测甲状腺功能、电解质、血常规等指标；告知患者避免感染、劳累、情绪激动等诱发甲状腺危象的因素；备好抢救物品及药品，如肾上腺素、糖皮质激素等，一旦发生并发症，立即配合医生进行抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年8月15日）患者入院后，立即安置于安静、通风的病室，室温调至23℃。测量生命体征：T38.2℃，P128次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。协助患者卧床休息，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，擦浴时间15-20分钟。擦浴后30分钟复测体温降至37.8℃。遵医嘱行心电图检查，结果示窦性心动过速，心率125次/分。给予心电监护，监测心率、心律变化。遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每6小时1次，服药后1小时复测心率降至110次/分，患者心悸症状略有缓解。向患者及家属进行入院宣教，包括病室环境、医护人员介绍、住院须知等。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，不断询问“我的病是不是很严重”“能不能治好”。耐心向患者解释病情，告知其是由于服用左甲状腺素钠片过量导致的甲亢，停用药物后症状会逐渐缓解，消除其顾虑。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。评估患者饮食情况，患者诉食欲亢进，但进食后易饥饿。为患者制定饮食计划，给予高热量、高蛋白饮食，午餐为瘦肉炒青菜、鸡蛋羹、米饭，晚餐为鱼汤、鸡肉、馒头。指导患者避免食用含碘食物，告知其含碘食物的种类。监测患者双手震颤情况，患者持物时震颤明显，协助其进食、饮水，避免烫伤。将病室地面擦干，清除障碍物，确保环境安全。（二）入院第2天（2025年8月16日）患者夜间睡眠时长约5小时，较入院前有所改善。晨起测量生命体征：T37.3℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。体温恢复至正常范围，继续监测体温变化，每4小时测量1次。心电监护示心率波动在100-110次/分，律齐。患者诉心悸症状较昨日减轻，能耐受轻微活动。遵医嘱继续口服普萘洛尔10mg，每6小时1次。复查甲状腺功能：FT310.2pmol/L，FT430.5pmol/L，TSH0.02mIU/L。告知患者检查结果较入院时略有下降，病情在逐渐好转，增强其治疗信心。患者早餐进食馒头2个、鸡蛋2个、牛奶1杯，午餐进食米饭1碗、红烧肉（瘦肉）1份、炒西兰花1份，晚餐进食面条1碗、豆腐1份。测量体重52.2kg，较入院时增加0.2kg。鼓励患者继续保持良好的饮食习惯，少食多餐。向患者及家属发放药物性甲状腺功能亢进健康宣教手册，详细讲解疾病的病因、治疗、护理及用药知识。重点强调已停用左甲状腺素钠片，不可自行再次服用。指导患者识别甲状腺危象的早期症状，如高热、心率超过140次/分、烦躁不安、意识模糊等，告知其出现上述症状及时告知医护人员。患者双手震颤较昨日减轻，可自行缓慢进食，仍需协助洗漱。继续做好安全防护措施，避免患者受伤。（三）入院第3天（2025年8月17日）患者夜间睡眠时长约6小时，睡眠质量良好。生命体征：T36.8℃，P95次/分，R19次/分，BP128/78mmHg。心率控制在目标范围，停用心电监护，改为每4小时测量心率、血压1次。患者诉心悸症状明显缓解，无明显不适。遵医嘱将普萘洛尔剂量调整为10mg口服，每8小时1次。观察患者用药后反应，无头晕、乏力等不良反应。复查血常规、生化指标：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶36U/L，血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L。各项指标基本正常，电解质平衡。患者饮食情况良好，每日进食5-6餐，食欲亢进症状有所缓解。测量体重52.5kg，较昨日增加0.3kg。指导患者继续保持均衡饮食，多食用富含维生素的新鲜蔬菜水果。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，询问疾病康复情况。与患者一起制定出院后的康复计划，包括休息、饮食、用药、复查等方面，增强其自我管理能力。患者双手震颤进一步减轻，可自行完成进食、洗漱等日常生活活动，无受伤风险。鼓励患者适当进行轻微活动，如在病室内散步，促进身体恢复。（四）入院第4-6天（2025年8月18日-20日）患者生命体征持续稳定，体温维持在36.3-37.0℃，心率85-95次/分，血压125-130/75-80mmHg。心悸症状完全消失，无不适主诉。遵医嘱继续口服普萘洛尔10mg，每8小时1次。8月20日复查甲状腺功能：FT37.5pmol/L，FT425.3pmol/L，TSH0.05mIU/L。指标较前明显改善，告知患者病情恢复良好，为后续治疗方案调整提供依据。患者体重逐渐增加，8月20日测量体重53.0kg，较入院时增加1.0kg。饮食规律，能自觉避免食用含碘食物，营养状况良好。患者心理状态平稳，睡眠质量良好，每日睡眠时间约7小时。能主动参与护理活动，如自行测量脉搏、记录饮食情况等。家属对患者的护理情况满意，对疾病知识的掌握程度较高。患者双手震颤基本消失，肢体协调能力恢复正常，可自由活动，无受伤风险。指导患者逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动。（五）入院第7天（2025年8月21日，出院日）患者生命体征正常：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP126/76mmHg。无心悸、多汗、手抖等症状，精神状态良好。遵医嘱停用普萘洛尔，告知患者出院后注意休息，避免劳累、情绪激动。继续避免食用含碘丰富的食物，保持高热量、高蛋白、高维生素饮食。出院指导：①用药指导：严格遵医嘱停用左甲状腺素钠片，不可自行增减药物或更换药物；继续服用甲氨蝶呤片（10mg/周）及泼尼松片（15mg/日）治疗类风湿关节炎，注意观察药物不良反应。②复查指导：出院后1周、2周、1个月分别复查甲状腺功能，根据检查结果调整治疗方案；定期复查类风湿因子、C反应蛋白等指标，监测类风湿关节炎病情变化。③健康生活方式：保持规律作息，避免熬夜；适当运动，增强体质；保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等不良情绪。④病情观察：告知患者如出现心悸、多汗、体重明显变化、手抖等症状，及时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续。（六）护理效果评价1.体温过高：患者住院期间体温于入院第2天恢复正常，之后持续稳定在正常范围，护理目标达成。2.心悸：患者入院第3天心悸症状明显缓解，入院第4天完全消失，心率控制在80-100次/分，护理目标达成。3.营养失调：患者住院期间体重逐渐增加，从入院时52kg增至出院时53kg，营养状况改善，护理目标达成。4.焦虑：患者焦虑情绪逐渐缓解，出院时心理状态平稳，睡眠质量良好，护理目标达成。5.有受伤的风险：患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生，护理目标达成。6.知识缺乏：患者及家属能正确说出药物性甲状腺功能亢进的病因、治疗及护理要点，掌握出院后用药及复查知识，护理目标达成。7.潜在并发症：患者住院期间无甲状腺危象、心律失常等并发症发生，护理目标达成。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院时及时发现患者体温升高、心率过快等症状，迅速采取物理降温、心电监护等措施，为后续治疗争取了时间。在护理过程中，密切监测甲状腺功能、心率、体重等指标的变化，根据指标调整护理措施，确保护理的针对性和有效性。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通，耐心解释病情，给予心理支持。同时鼓励家属参与护理过程，给予患者情感关怀，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗。通过制定康复计划，增强了患者的自我管理能力和治疗信心。3.健康宣教个性化：根据患者的文化程度和认知水平，采用口头讲解、发放资料等方式进行健康宣教，重点突出药物停用的重要性、饮食注意事项及病情观察要点。出院时进行详细的出院指导，并确保患者及家属理解掌握，提高了患者的出院后自我护理能力。（二）护理不足1.对药物相互作用的评估不足：患者长期服用甲氨蝶呤和泼尼松，自行加用左甲状腺素钠片后，未及时评估药物之间的相互作用。虽然本次药物性甲亢主要由左甲状腺素钠片过量引起，但不同药物之间可能存在的影响仍需重视，在今后的护理中应加强对患者用药史的全面评估，包括处方药、非处方药及保健品。2.饮食指导的深度不够：虽然告知患者避免食用含碘食物，但对患者日常饮食中具体食物的选择指导不够详细，如未明确告知患者一些加工食