2023年版癌性疼痛三阶梯治疗更新方案

2023年版癌性疼痛三阶梯治疗更新方案演讲人012023年版癌性疼痛三阶梯治疗更新方案02引言：癌痛管理的时代意义与更新背景引言：癌痛管理的时代意义与更新背景癌性疼痛（以下简称“癌痛”）是中晚期癌症患者最常见的症状之一，数据显示，约30%-50%的癌症患者存在不同程度的疼痛，其中晚期患者比例高达60%-80%。疼痛不仅严重影响患者的生理功能、睡眠质量、情绪状态及社会参与能力，还会降低治疗依从性，缩短生存期，甚至导致患者出现绝望、抑郁等心理问题。因此，癌痛管理已成为肿瘤综合治疗的核心环节，其质量直接关系到患者的生命质量与“带瘤生存”目标的实现。自1990年世界卫生组织（WHO）首次提出“癌痛三阶梯治疗原则”以来，该方案以其“按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节”的核心策略，成为全球癌痛管理的基石。然而，随着肿瘤诊疗技术的进步、镇痛药物的研发迭代以及患者对生活质量需求的提升，传统三阶梯治疗逐渐显现出局限性：例如，对疼痛机制认识的深化（如神经病理性疼痛的占比提升）、新型阿片类药物和非药物治疗的兴起、多学科协作模式的普及，均对癌痛管理提出了更高要求。引言：癌痛管理的时代意义与更新背景在此背景下，2023年版《癌性疼痛三阶梯治疗更新方案》（以下简称“2023版更新方案”）由中华医学会肿瘤学分会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会等多学科专家共同制定，旨在融合最新循证医学证据与临床实践经验，优化癌痛管理路径，实现从“疼痛控制”向“疼痛全程管理”的转变。本文将从历史演进、核心原则更新、药物治疗策略、非药物治疗整合、多学科协作模式及临床实践挑战六个维度，对2023版更新方案进行全面解读，以期为临床工作者提供系统、可操作的指导。03癌痛三阶梯治疗的历史演进与2023版更新的必然性传统三阶梯治疗的历史贡献与局限性历史贡献传统三阶梯治疗以疼痛强度为“阶梯”划分依据，将镇痛药物按“非甾体抗炎药（NSAIDs）±弱阿片类药物（如可待因）→强阿片类药物（如吗啡）”的顺序使用，强调“口服优先、按时给药、剂量个体化”，有效解决了全球范围内癌痛“治疗不足”的问题。其核心价值在于：-标准化：为基层医疗机构提供了简明、易行的镇痛路径，降低了癌痛管理的门槛；-可及性：通过阶梯化用药，使不同经济条件、不同疼痛程度的患者均能获得基础镇痛治疗；-安全性：通过“按时给药”而非“按需给药”，减少了疼痛波动及药物滥用风险。传统三阶梯治疗的历史贡献与局限性局限性随着临床实践的深入，传统三阶梯治疗的不足逐渐显现：-疼痛评估的单一性：过度依赖疼痛强度（如数字评分法NRS），忽视疼痛性质（神经病理性vs.躯体性）、心理社会因素及患者功能状态，导致“重止痛、轻功能”；-药物选择的僵化性：严格按阶梯用药可能延误神经病理性疼痛等特殊类型疼痛的早期干预，例如对骨转移癌痛、神经压迫痛等，NSAIDs或弱阿片类药物效果有限；-非药物治疗的边缘化：传统方案以药物治疗为核心，介入治疗、物理治疗、心理干预等非药物手段未被充分整合，难以满足患者综合需求；-个体化不足：未充分考虑患者年龄、肝肾功能、合并症（如肾功能不全患者避免NSAIDs）、药物相互作用等因素，可能导致治疗风险。2023版更新的核心驱动力疼痛机制认识的深化现代研究发现，癌痛不仅是“组织损伤”的简单反应，更涉及“外周敏化”“中枢敏化”“神经病理性重塑”等复杂机制。约30%-40%的癌痛为神经病理性疼痛（如化疗后神经病变、肿瘤压迫神经根），传统NSAIDs或阿片类药物对此类疼痛效果有限，需联合钙通道调节剂（如加巴喷丁）、抗抑郁药等。2023版更新方案基于这一认识，首次将“疼痛性质评估”列为癌痛评估的核心内容之一。2023版更新的核心驱动力药物与治疗技术的进步-新型镇痛药物：缓释羟考酮、缓释吗啡、芬太尼透皮贴剂等长效阿片类药物的普及，实现了“平稳镇痛、减少服药次数”；阿片类药物拮抗剂（如纳洛酮）的联合使用，降低了呼吸抑制等严重不良反应风险；非阿片类中枢镇痛药（如曲马多）的精准定位，丰富了药物选择。-介入治疗的发展：影像引导下神经阻滞（如腹腔神经丛阻滞、肋间神经阻滞）、脊髓电刺激、椎体成形术等技术，对难治性癌痛（如骨转移痛、内脏痛）的疗效显著，2023版更新方案明确将介入治疗作为“药物效果不佳或无法耐受”时的二线推荐。2023版更新的核心驱动力“以患者为中心”理念的普及现代医学模式已从“疾病为中心”转向“患者为中心”，癌痛管理不再仅追求“疼痛强度下降”，更关注患者的功能恢复、情绪状态及社会回归。2023版更新方案提出“全程管理”理念，强调从诊断、治疗到康复、临终关怀的全程干预，并将“患者报告结局（PROs）”纳入疗效评估体系。2023版更新的核心驱动力多学科协作模式的成熟癌痛管理涉及肿瘤科、疼痛科、麻醉科、心理科、护理科等多个学科，单一科室难以实现全面管理。2023版更新方案首次将“多学科协作（MDT）”列为癌痛管理的核心原则，要求建立由多学科专家组成的团队，为患者制定个体化治疗方案。042023版癌痛三阶梯治疗的核心原则与理论创新2023版癌痛三阶梯治疗的核心原则与理论创新2023版更新方案在继承传统三阶梯治疗核心原则的基础上，结合最新临床证据，提出了“五大核心原则”与“三大理论创新”，为癌痛管理提供了更科学、更灵活的指导框架。五大核心原则疼痛评估全程化-初始评估：治疗前需全面评估疼痛的性质（躯体性/内脏性/神经病理性）、强度（NRS评分0-10分）、部位、范围、持续时间、加重/缓解因素，以及患者的心理状态（焦虑、抑郁）、功能状态（KPS评分）和社会支持情况。-动态评估：治疗过程中需定期（如24-72小时、1周后、1个月后）评估疼痛变化、药物疗效及不良反应，根据评估结果及时调整治疗方案。-特殊人群评估：对老年、认知功能障碍、语言障碍患者，需采用FLACC量表、疼痛行为量表等工具，避免因评估困难导致治疗不足。五大核心原则治疗目标个体化-治疗目标并非“完全无痛”，而是“患者可接受的疼痛水平”（通常NRS≤3分），同时兼顾功能改善（如睡眠、饮食、活动能力）、情绪稳定及生活质量提升。-对终末期患者，若镇痛治疗导致过度镇静、谵妄等不良反应，可适当放宽疼痛控制目标（如NRS≤4分），以“舒适护理”为核心。五大核心原则药物选择精准化-按疼痛性质选药：神经病理性疼痛首选钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药（阿米替林）；内脏痛优先使用阿片类药物联合内脏痛对症药物（如东莨菪碱）；骨转移痛可联合NSAIDs、双膦酸盐类药物及放射治疗。-按患者个体情况选药：老年或肝肾功能不全患者优先选择半衰期短、代谢产物无活性的药物（如芬太尼透皮贴剂）；对阿片类药物不耐受者，可考虑非阿片类药物（如曲马多）或介入治疗。五大核心原则给药方案最优化-“按时+按需”结合：基础镇痛采用“按时给药”（如缓释阿片类药物每12小时一次），爆发痛给予“按需给药”（即释阿片类药物，剂量为日剂量的10%-20%）。-剂量滴定个体化：对未使用过阿片类药物的患者，从低剂量开始（如吗啡即释片5-10mg，每4小时一次），根据疼痛缓解程度及不良反应，24-72小时内调整至有效剂量；对已使用阿片类药物者，换算等效剂量后，减少25%-50%起始，避免过量。五大核心原则不良反应全程管理-预防性处理：使用阿片类药物时，同时给予缓泻剂（如乳果糖）预防便秘，因便秘是阿片类药物最常见且持续的不良反应（发生率约80%）；联合止吐药（如昂丹司琼）预防恶心呕吐。-动态监测：定期评估患者呼吸频率、意识状态（警惕呼吸抑制），监测肝肾功能（长期使用NSAIDs者需检测血肌酐、尿素氮）。三大理论创新从“阶梯治疗”到“综合治疗”的转变2023版更新方案弱化了传统“三阶梯”的严格顺序，提出“以疼痛机制和患者需求为导向的综合治疗模式”。例如，对中重度神经病理性疼痛，可早期联合强阿片类药物与钙通道调节剂，无需严格遵循“弱阿片→强阿片”的阶梯；对药物难治性癌痛，可早期介入神经阻滞或放射治疗，避免延误治疗时机。三大理论创新“无痛生存”理念的提出强调“疼痛控制”与“功能康复”并重，治疗目标不仅是缓解疼痛，更要帮助患者恢复日常生活能力（如自理、社交、工作），实现“有质量的生存”。例如，对骨转移患者，在镇痛的同时早期开展康复训练，减少卧床并发症。三大理论创新“数字医疗”整合的探索首次将远程医疗、移动健康（mHealth）等技术纳入癌痛管理，例如通过手机APP实现疼痛自我评估、用药提醒、不良反应上报，医生通过远程平台动态调整方案；利用人工智能（AI）算法分析疼痛数据，预测爆发痛风险，实现精准干预。052023版药物治疗方案的更新与临床应用2023版药物治疗方案的更新与临床应用药物治疗是癌痛管理的核心，2023版更新方案在药物选择、剂量调整、不良反应管理等方面进行了全面优化，以下按药物类别详细解读。非甾体抗炎药（NSAIDs）的精准应用作用机制与适应症NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，适用于轻度癌痛（如NRS1-3分）或联合阿片类药物用于中重度癌痛的辅助治疗。根据COX选择性分为：-非选择性COX抑制剂：如布洛芬、双氯芬酸钠，对胃肠道刺激较大，长期使用需警惕溃疡、出血风险；-选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布、帕瑞昔布，胃肠道不良反应较少，但可能增加心血管事件风险（如心肌梗死、血栓形成）。非甾体抗炎药（NSAIDs）的精准应用更新要点-禁忌症与慎用人群：对NSAIDs过敏、活动性消化道溃疡、严重心肝肾功能不全患者禁用；老年（>65岁）、长期使用抗凝药（如华法林）患者慎用，需定期监测血常规、肝肾功能及大便潜血。-剂量与疗程：小剂量起始（如布洛芬300mg，每6-8小时一次），避免长期大剂量使用（>1周）；对骨转移痛，可联合双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）增强镇痛效果。阿片类药物的优化策略阿片类药物是中重度癌痛（NRS≥4分）的一线治疗药物，2023版更新方案对其使用原则、剂量转换及安全性管理进行了细化。阿片类药物的优化策略药物选择-即释阿片类药物：如吗啡即释片、羟考酮即释片，起效快（15-30分钟），作用时间短（3-4小时），适用于爆发痛或剂量滴定；-缓释/控释阿片类药物：如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂，作用时间长（12-72小时），血药浓度稳定，适用于慢性癌痛的长期控制。阿片类药物的优化策略剂量滴定与转换-初始滴定：未使用过阿片类药物的患者，即释吗啡起始5-10mg，口服，每4小时一次；若1小时后NRS仍≥4分，给予剂量的50%-100%；若NRS2-3分，维持原剂量；若NRS≤1分，延长给药间隔（如每6小时一次）。24小时后计算总剂量，转换为缓释制剂（日总剂量÷2，每12小时一次）。-阿片类药物转换：当患者出现难以耐受的不良反应（如恶心、过度镇静）或需更换药物时，需进行“等效剂量换算”。例如：吗啡10mg=羟考酮7.5mg=芬太尼透皮贴剂25μg/小时（每72小时更换一次），换算后减少25%-50%起始，避免交叉敏感性导致的不良反应叠加。阿片类药物的优化策略不良反应管理-便秘：预防性给予渗透性泻剂（乳果糖15-30ml，每日1次）+刺激性泻剂（比沙可啶5-10mg，每日1次），根据排便情况调整剂量；若无效，可考虑灌肠或停用阿片类药物，换用其他镇痛方案（如介入治疗）。01-恶心呕吐：多发生于用药初期（3-7天），预防性给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mg，口服，每8小时一次）或甲氧氯普胺10mg，口服，每6小时一次；若持续存在，需排查肠梗阻、脑转移等病因。02-呼吸抑制：罕见但致命，主要见于初次使用或剂量过大者。表现为呼吸频率<8次/分钟、意识模糊、瞳孔缩小。急救措施：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮0.4mg静脉注射，必要时重复，同时给予吸氧、呼吸支持。03辅助用药的规范化应用辅助药物指非镇痛药物，但可增强镇痛效果、治疗特殊类型疼痛或缓解不良反应，2023版更新方案明确其“个体化、按需使用”原则。辅助用药的规范化应用神经病理性疼痛辅助用药-钙通道调节剂：加巴喷丁起始100mg，口服，每日3次，每3-5天增加100mg，最大剂量≤3600mg/天；普瑞巴林起始75mg，口服，每日2次，最大剂量≤300mg/天。常见不良反应为头晕、嗜睡，需从小剂量起始，逐渐加量。-三环类抗抑郁药：阿米替林起始10-25mg，口服，睡前服用，每3-5天增加10-25mg，最大剂量≤150mg/天。适用于合并抑郁的神经病理性疼痛，但可能引起口干、便秘、心律失常，老年患者需谨慎。辅助用药的规范化应用骨转移痛辅助用药双膦酸盐类药物（如唑来膦酸4mg，静脉滴注，每月1次）或地诺单抗（120mg，皮下注射，每4周一次）可抑制破骨细胞活性，减少骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫），联合NSAIDs或阿片类药物可增强镇痛效果。辅助用药的规范化应用内脏痛辅助用药东莨菪碱0.3mg，口服，每日3次，或山莨菪碱10mg，肌内注射，每日2次，可缓解内脏平滑肌痉挛，对肝癌、胰腺癌等引起的内脏痛有效。06非药物治疗的整合与全程管理非药物治疗的整合与全程管理2023版更新方案强调“药物治疗与非药物治疗并重”，非药物治疗可减少药物用量、降低不良反应，是癌痛综合管理的重要组成部分。介入治疗介入治疗通过微创技术阻断疼痛传导或调节疼痛中枢，适用于药物难治性癌痛（如NRS≥6分）或无法耐受药物不良反应者。介入治疗神经阻滞术-影像引导下神经阻滞：在CT或超声引导下，将局部麻醉药或神经破坏药（如无水酒精）注射至神经干或神经丛，如腹腔神经丛阻滞（用于胰腺癌、肝癌引起的内脏痛）、肋间神经阻滞（用于胸壁转移痛）。有效率约60%-80%，维持时间1-3个月。-椎管内镇痛：包括硬膜外腔镇痛（如吗啡+布比卡因持续输注）、蛛网膜下腔镇痛（如吗啡泵植入），适用于下半身癌痛（如盆腔转移、骨盆转移）。需严格掌握适应症，避免感染、硬膜外血肿等并发症。介入治疗神经调控技术-脊髓电刺激（SCS）：通过植入脊髓硬膜外腔的电极，发放电信号抑制疼痛传导，适用于四肢、躯干难治性神经病理性疼痛（如化疗后神经病变、肿瘤压迫神经根）。有效率约50%-70%。-鞘内药物输注系统（IDDS）：将导管植入蛛网膜下腔，通过泵持续输送小剂量镇痛药物（如吗啡、齐考诺肽），适用于全身广泛性癌痛。药物用量仅为口服的1/300，不良反应显著减少。物理治疗与康复干预物理治疗No.3-热疗与冷疗：热疗（如热敷、红外线）适用于慢性肌肉骨骼疼痛；冷疗（如冰袋）适用于急性炎症或肿瘤局部疼痛。-运动疗法：对骨转移患者，在镇痛前提下开展床上肢体活动、坐位平衡训练，预防肌肉萎缩、关节僵硬；对肺癌患者，进行呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），改善肺功能。-中医外治：针灸、艾灸可缓解神经病理性疼痛（如化疗后手足综合征）；中药外敷（如如意金黄散）可用于局部肿瘤疼痛。No.2No.1物理治疗与康复干预康复干预-作业治疗：指导患者进行日常生活活动（ADL）训练（如穿衣、进食、洗漱），恢复自理能力；-辅助器具适配：对骨转移患者，提供拐杖、轮椅等辅助器具，减少负重疼痛；对截瘫患者，定制矫形器，预防关节挛缩。心理干预与人文关怀癌痛常伴随焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，心理干预可提高患者对疼痛的耐受度，改善治疗依从性。心理干预与人文关怀心理评估与干预-常用量表：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估情绪状态；采用疼痛灾难化量表（PCS）评估患者对疼痛的认知。-干预方法：-认知行为疗法（CBT）：帮助患者纠正“疼痛=无法控制”的错误认知，建立积极的应对策略；-正念减压疗法（MBSR）：通过冥想、呼吸训练，提高患者对疼痛的觉察力，减少情绪反应；-支持性心理治疗：倾听患者诉求，给予情感支持，增强治疗信心。心理干预与人文关怀人文关怀-沟通技巧：采用“共情式沟通”，避免“不要这么娇气”“忍一忍就过去了”等否定性语言，肯定患者的疼痛感受；-家庭支持：指导家属参与护理，如协助患者翻身、按摩，陪伴患者进行放松训练；-灵性关怀：对终末期患者，通过宗教支持、生命回顾等方式，帮助患者实现心理安宁。02010307多学科协作与全程管理模式构建多学科协作与全程管理模式构建癌痛管理涉及多个学科，2023版更新方案首次明确提出“多学科协作（MDT）”为核心的管理模式，强调以患者为中心，整合各学科优势，实现全程化、个体化治疗。MDT团队的组成与职责|学科|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||肿瘤科|原发病治疗（化疗、放疗、靶向治疗），评估肿瘤负荷对疼痛的影响||疼痛科|制定镇痛方案，主导药物与介入治疗，处理难治性疼痛||麻醉科|提供阿片类药物使用指导，参与椎管内镇痛、神经阻滞等操作||心理科|评估患者心理状态，开展心理干预，处理焦虑、抑郁等情绪问题||护理科|执行疼痛评估、给药指导、不良反应监测，开展健康宣教及家庭护理支持||康复科|制定康复计划，指导物理治疗与功能训练|MDT团队的组成与职责|学科|职责||营养科|评估患者营养状况，调整饮食结构，改善药物不良反应（如便秘、食欲减退）|全程管理流程诊断阶段-由肿瘤科医生明确原发病诊断及分期，疼痛科医生评估疼痛性质、强度及机制，心理科医生评估心理状态，共同制定初始治疗方案。全程管理流程治疗阶段-药物治疗由疼痛科医生主导，根据疗效调整药物剂量与种类；介入治疗由麻醉科/疼痛科医生操作；康复科医生早期介入，制定个体化康复计划；护理科负责患者教育及不良反应管理。全程管理流程随访阶段-出院后通过远程医疗（APP、电话）定期随访，监测疼痛控制情况、药物不良反应及生活质量；根据随访结果动态调整治疗方案，直至患者死亡或疼痛完全缓解。全程管理流程临终关怀阶段-对终末期患者，以“舒适护理”为核心，减少有创操作，重点控制呼吸困难、焦虑等症状，通过姑息治疗（如镇静、止痛）提高患者生命末期质量。08临床实践中的挑战与对策临床实践中的挑战与对策尽管2023版更新方案为癌痛管理提供了系统指导，但在临床实践中仍面临诸多挑战，需结合实际情况采取针对性对策。常见挑战患者认知不足与依从性差部分患者认为“镇痛药会成瘾”“疼痛是癌症的正常表现”，拒绝使用阿片类药物；或因恐惧不良反应自行减量、停药，导致疼痛控制不佳。常见挑战药物可及性与经济负担新型阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂）、介入治疗费用较高，部分地区医保覆盖不足，患者经济压力大；部分基层医疗机构缺乏阿片类药物处方资质，导致药物获取困难。常见挑战基层医生专业能力不足基层医生对癌痛评估方法、阿片类药物剂量滴定、不良反应管理掌握不足，存在“不敢用”“不会用”的问题，导致治疗不规范。常见挑战多学科协作机制不健全多数医院尚未建立规范的MDT制度，各学科间沟通不畅，治疗方案碎片化，难以实现全程化管理。对策与建议加强患者教育与沟通-通过手册、视频、患教会等形式，向患者及家属普及癌痛知识，纠正“阿片类药物=毒品”的错误认知；01-告知患者“按时给药”不会成瘾（癌痛患者阿片类药物滥用率＜1%），“疼