ECMO循环支持技术规范化操作方案

ECMO循环支持技术规范化操作方案演讲人01ECMO循环支持技术规范化操作方案02引言：ECMO循环支持技术的临床价值与规范化必要性03ECMO循环支持的基础理论与适应证规范化04ECMO循环支持规范化操作的核心流程05团队协作与质量控制：ECMO成功的“软实力”06并发症的预防与管理：ECMO安全的“防火墙”07特殊人群的ECMO支持策略08总结与展望：规范化操作是ECMO技术的生命线目录01ECMO循环支持技术规范化操作方案02引言：ECMO循环支持技术的临床价值与规范化必要性引言：ECMO循环支持技术的临床价值与规范化必要性在重症医学领域，体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）作为终极生命支持技术，已广泛应用于心源性休克、难治性呼吸衰竭、心肺复苏等危重症患者的救治。其核心原理是通过体外循环替代或部分替代患者自身心肺功能，为原发病治疗赢得宝贵时间。然而，ECMO技术的高风险性、操作复杂性及对多学科协作的高要求，决定了规范化操作是保障疗效、降低并发症的基石。在多年的临床实践中，我深刻体会到：ECMO绝非简单的“设备连接”，而是一个涉及患者评估、设备选择、操作流程、团队协作及动态管理的系统工程。任何环节的疏漏——无论是适应证把握的偏差、置管技术的失误，还是参数调节的不当——都可能导致治疗失败甚至患者死亡。例如，我曾接诊一例急性心肌梗死合并心源性休克患者，因早期未严格把握ECMO适应证，延误了置管时机，最终错失救治机会。这一案例让我更加确信：规范化操作是ECMO技术的“生命线”，它不仅关乎单例患者的预后，更反映了一个团队乃至一个学科的重症救治水平。引言：ECMO循环支持技术的临床价值与规范化必要性本课件将从ECMO循环支持的基础理论出发，系统阐述规范化操作的核心流程、团队协作要点、并发症防控策略及特殊人群管理方案，旨在为临床从业者提供一套科学、实用、可操作的指导框架，推动ECMO技术的安全、高效应用。03ECMO循环支持的基础理论与适应证规范化ECMO循环支持的基本原理与分型ECMO循环支持的核心是建立“体外循环环路”，通过动力泵驱动血液，经氧合器气体交换后回输体内，实现呼吸支持（VV-ECMO）或循环支持（VA-ECMO）。1.VV-ECMO（静脉-静脉ECMO）主要用于呼吸功能衰竭，如ARDS、严重肺炎等。血液从静脉引出，经氧合器氧合后返回静脉，不参与心脏循环支持，仅改善氧合和二氧化碳排出。其循环支持作用间接，通过降低肺通气需求、减少呼吸机相关肺损伤（VILI）为肺功能恢复创造条件。ECMO循环支持的基本原理与分型VA-ECMO（静脉-动脉ECMO）主要用于循环功能衰竭，如心源性休克、心脏术后低心排综合征等。血液通常从静脉（股静脉/颈内静脉）引出，经氧合器氧合后通过动脉（股动脉/颈动脉）回输，同时部分或完全替代心脏泵血功能和肺氧合功能。VA-ECMO的循环支持直接，可显著降低心脏前负荷、增加组织灌注，但需注意“左心室卸载”问题，避免肺淤血。ECMO循环支持的基本原理与分型特殊类型ECMO如ECPR（ECMO辅助心肺复苏）、VV+ECMO（双肺支持）等，需根据患者病理生理特点个体化选择。ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化严格把握适应证与禁忌证是ECMO成功的第一步，需结合患者病情、原发病可逆性及团队综合评估能力综合判断。ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化心源性休克（VA-ECMO）-急性心肌梗死合并心源性休克（如Killip分级Ⅲ级以上，药物治疗无效）；-心脏术后低心排综合征（如瓣膜置换、心脏移植术后，药物及主动脉内球囊反搏[IABP]无效）；-暴发性心肌炎（心脏射血分数＜25%，伴低血压、组织灌注不足）；-肺动脉高压危象（右心衰竭为主，循环难以维持）。ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化呼吸功能衰竭（VV-ECMO）1-严重ARDS（氧合指数＜80mmHg，且符合柏林诊断标准，俯卧位通气无效）；3-肺移植/肺叶切除术后原发性移植物功能障碍（PGD）。2-急性呼吸窘迫综合征合并难治性高碳酸血症（pH＜7.15，平台压＞35cmH₂O）；ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化ECPR适应证-院内心脏骤停（ROSC时间＞10分钟，或自主循环恢复后血流动力学不稳定）；-院外心脏骤停（witnessed，有目击者，且CPR时间＜30分钟）。ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化绝对禁忌证01-不可逆的多器官功能衰竭（如肝肾功能衰竭、脑死亡）；02-慢性终末期疾病（如晚期恶性肿瘤、严重限制性肺疾病）；03-活动性出血性疾病（未控制的颅内出血、消化道大出血）。ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化相对禁忌证-年龄＞75岁（合并基础疾病者需个体化评估）；01-免疫功能严重低下（如器官移植后排斥反应）；02-长期抗凝治疗史（出血风险高，需术前制定预案）。03ECMO循环支持的适应证与禁忌证规范化患者评估的标准化流程（1）病情紧急度评估：采用“ECMO启动评分”（如ELSO评分），量化患者死亡风险，评分＞80分时需谨慎启动；（2）原发病可逆性评估：明确导致心肺功能衰竭的原发病是否可逆（如急性心梗可PCI，肺炎可抗感染），避免对不可逆疾病过度治疗；（3）器官功能评估：通过超声、实验室检查评估心、肺、肝、肾功能，为ECMO参数调节及撤机时机提供依据。ECMO设备与管路选择的规范化ECMO设备的选择需根据患者体型、原发病类型及治疗目标个体化制定，核心原则是“安全、适配、易调节”。ECMO设备与管路选择的规范化动力泵的选择-离心泵：首选，溶血指数低（＜0.1g/100L），流量稳定，适合长期支持；-滚轴泵：仅用于紧急情况下（如ECPR），因其易产生血栓，不建议超过72小时使用。ECMO设备与管路选择的规范化氧合器的选择-膜式氧合器：生物相容性好，气体交换效率高，适合长时间支持（＞7天）；--涂层氧合器：肝素涂层技术可减少血栓形成，降低抗凝需求，适用于高出血风险患者。ECMO设备与管路选择的规范化管路系统的配置-成人患者：常用19-21Fr动脉插管（股动脉/颈动脉）、21-23Fr静脉插管（股静脉/颈内静脉）；1-儿童患者：根据体重选择（如体重＜20kg选用14-17Fr插管）；2-预充方案：晶体液（生理盐水）500mL+白蛋白20g+肝素1000U，预充后排气，避免气体栓塞。304ECMO循环支持规范化操作的核心流程ECMO循环支持规范化操作的核心流程ECMO操作的规范化是保障治疗安全的核心环节，需严格遵循“术前准备-术中操作-术后管理”的闭环流程，确保每一步有章可循、有据可依。术前准备：多学科协作与应急预案ECMO启动前的充分准备是减少并发症的关键，需组建包括ICU医师、心脏外科医师、麻醉科医师、护士及灌注师在内的ECMO团队，制定详细预案。术前准备：多学科协作与应急预案患者准备（1）抗凝预处理：无活动出血者，术前给予肝素50-100U/kg，使激活全血凝固时间（ACT）维持在180-220秒；1（2）血管通路建立：首选超声引导下穿刺，避免盲穿；若需切开置管，需备皮、消毒铺巾，建立中心静脉压（CVP）监测；2（3）生命体征稳定：纠正电解质紊乱（如低钾血症）、酸中毒（pH＞7.25），为循环支持创造条件。3术前准备：多学科协作与应急预案设备与药品准备030201（1）设备调试：检查ECMO主机电源、气源（氧气/空气）压力，测试泵转速、氧合器气体交换功能；（2）药品清单：肝素、鱼精蛋白、血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素）、镇静镇痛药物（丙泊酚、瑞芬太尼）、抗感染药物等；（3）应急物品：除颤仪、气管插管包、心包穿刺包、自体血回输装置。术前准备：多学科协作与应急预案团队沟通与职责分工（1）主诊医师：负责ECMO启动决策、原发病治疗方案制定；（2）外科医师：负责血管切开/置管、止血；（3）ICU护士：负责管路护理、生命体征监测、药物输注；（4）灌注师：负责设备运行参数调节、管路维护。术中操作：标准化置管与循环建立ECMO置管是操作风险最高的环节，需严格遵循无菌原则、解剖学定位及轻柔操作，避免血管损伤、气栓等并发症。术中操作：标准化置管与循环建立血管通路建立（以VA-ECMO股股通路为例）（1）静脉置管（股静脉）：-穿刺点：腹股沟韧带中点下方2cm，股动脉内侧0.5cm，超声引导下穿刺；-置入顺序：导丝→扩张器→静脉插管（17Fr），深度约40-50cm（确保尖端位于下腔静脉-右心房交界处）；-固定：缝线固定插管，避免脱位。（2）动脉置管（股动脉）：-穿刺点：腹股沟韧带中点下方1cm，股动脉搏动最强处，超声引导下穿刺；-置入顺序：导丝→扩张器→动脉插管（15Fr），深度约30-40cm（避免尖端位于髂动脉分叉处，影响下肢灌注）；-固定：同静脉置管，需注意动脉插管较粗，缝合时避免狭窄。术中操作：标准化置管与循环建立ECMO环路连接与启动（1）管路连接：静脉插管连接氧合器inlet，氧合器outlet连接动脉插管，形成“静脉-泵-氧合器-动脉”闭环；01（2）预充排气：启动泵转速（1000-2000rpm），用预充液排尽管路内气体，避免气栓；02（3）血流启动：缓慢增加泵转速至1.5-2.5L/min（成人），同时观察患者血压、心率变化，避免流量骤升导致心脏负荷过重。03术中操作：标准化置管与循环建立参数初始设置（1）流量：初始流量设定为心输出量的50%-70%（约2-3L/min），逐步增加至目标流量（3-5L/min）；（2）FiO2：初始100%，根据血气分析结果调整（维持PaO260-80mmHg）；（3）Sweep气体流量：VV-ECMO时，Sweep气体流量与血流流量比为1:1（如血流3L/min，Sweep气体3L/min），维持PaCO235-45mmHg；（4）泵转速：根据流量调整，一般维持在2500-3500rpm，避免过高导致溶血。术后管理：动态监测与精细化调控ECMO启动后的管理是维持治疗成功的关键，需持续监测患者生命体征、循环状态及管路功能，及时调整治疗方案。术后管理：动态监测与精细化调控循环功能监测与调控-有创动脉压（ABP）：维持平均压＞65mmHg，避免组织灌注不足；-中心静脉压（CVP）：维持在5-12cmH₂O，指导容量管理；-混合静脉血氧饱和度（SvO2）：＞65%，提示组织氧供需平衡；-乳酸清除率：＞10%/h，反映循环改善效果。（1）血流动力学指标：-限制性液体策略：每日出入量负平衡500-1000mL，避免容量负荷过重导致肺水肿；-胶体液补充：白蛋白20-30g/d，维持血浆渗透压＞25mmol/L；-利尿剂应用：呋塞米20-40mg静脉推注，必要时持续输注（5-10mg/h）。（2）容量管理：术后管理：动态监测与精细化调控循环功能监测与调控（3）血管活性药物应用：-去甲肾上腺素：首选，起始剂量0.05-0.1μg/kgmin，维持MAP＞65mmHg；-肾上腺素：用于心源性休克伴低血压，起始剂量0.01-0.05μg/kgmin；-左西孟旦：用于急性心衰，改善心肌收缩力，起始负荷剂量12μg/kg，维持0.05-0.1μg/kgmin。术后管理：动态监测与精细化调控呼吸功能管理（VV-ECMO重点）-潮气量：4-6mL/kg（理想体重），平台压＜30cmH₂O；-PEEP：5-10cmH₂O，避免肺泡塌陷；-FiO2：＜40%，防止氧中毒。（1）呼吸机参数设置：在右侧编辑区输入内容（2）肺复张策略：每日2-3次俯卧位通气（＞16小时），改善肺通气/血流比例；在右侧编辑区输入内容（3）痰液管理：每2小时吸痰1次，避免痰栓堵塞气道，增加肺阻力。术后管理：动态监测与精细化调控抗凝治疗的规范化（1）监测指标：-ACT：VA-ECMO维持180-220秒，VV-ECMO维持160-200秒；-活化部分凝血活酶时间（APTT）：维持在45-60秒；-血小板计数：＞50×10⁹/L，＜30×10⁹/L需输注血小板。（2）抗凝方案：-普通肝素：首剂50-100U/kg，维持剂量5-15U/kgh，根据ACT调整；-比伐卢定：用于肝素诱导的血小板减少症（HIT），起始0.1μg/kgmin，维持ACT在160-200秒。术后管理：动态监测与精细化调控抗凝治疗的规范化-严重出血（如颅内出血）：立即停用肝素，输注鱼精蛋白（1mg:100U肝素），必要时复查CT。-局部出血：加压包扎、缝合止血；（3）出血并发症处理：术后管理：动态监测与精细化调控管路护理与并发症预防（1）管路固定：用透明敷料包裹插管处，每日更换，避免污染；（2）管路检查：每小时检查管路有无扭曲、打折，观察氧合器颜色（变暗提示血栓形成）；（3）溶血监测：检测血浆游离血红蛋白（＜50mg/dL），若升高提示泵转速过高或管路狭窄，需调整参数或更换管路。05团队协作与质量控制：ECMO成功的“软实力”团队协作与质量控制：ECMO成功的“软实力”ECMO技术的高风险性决定了其必须依赖多学科团队的紧密协作，而质量控制则是保障长期疗效的“压舱石”。多学科团队协作的规范化流程010203040506ECMO团队需建立“每日晨会制度”，由主诊医师主持，各学科成员汇报患者病情变化、治疗方案调整及管路维护情况，确保信息同步、决策统一。1.ICU医师：负责整体治疗方案制定、病情评估、ECMO参数调整；2.心脏外科医师：负责血管并发症处理（如肢体缺血、出血）、ECMO转换（如VV转VA）；3.呼吸治疗师：负责呼吸机参数调整、气道管理、呼吸功能监测；4.药师：负责抗凝药物、血管活性药物剂量调整，避免药物相互作用；5.营养师：制定个性化营养方案（高蛋白、低脂），每日热量25-30kcal/k多学科团队协作的规范化流程g，蛋白质1.2-1.5g/kg，改善患者营养状态。案例分享：一例ARDS患者行VV-ECMO治疗期间，突发氧合下降，团队通过晨会讨论，考虑“肺不张”，立即调整呼吸机参数并实施俯卧位通气，2小时后氧合指数从60mmHg升至120mmHg。这一案例充分体现了多学科协作的价值。质量控制与数据驱动的持续改进建立ECMO质量控制体系，通过数据收集、分析、反馈，不断优化操作流程，降低并发症发生率。质量控制与数据驱动的持续改进核心质量指标监测（1）技术指标：置管时间（＜30分钟）、ECMO运行时间（中位数14天）、30天生存率（＞50%）；1（2）并发症指标：出血发生率（＜20%）、血栓发生率（＜10%）、感染发生率（＜15%）；2（3）过程指标：抗凝达标率（＞80%）、SvO2达标率（＞70%）。3质量控制与数据驱动的持续改进不良事件上报与分析建立ECMO不良事件上报制度，对并发症进行根本原因分析（RCA），例如：-一例导管相关性感染，分析原因为“敷料更换不规范”，修订《ECMO管路护理操作指南》，要求每日更换敷料并消毒穿刺点；-一例下肢缺血，原因是“股动脉插管过细导致远端灌注不足”，更新《插管选择标准》，要求VA-ECMO股动脉插管直径＞8mm（成人）。质量控制与数据驱动的持续改进培训与考核体系（1）岗前培训：新入科人员需完成ECMO理论课程（40学时）+动物操作训练（20学时），考核合格后方可参与临床操作；1（2）年度复训：每年开展ECMO模拟演练（如大出血、溶血应急预案），提升团队应急能力；2（3）资质认证：实施ECMO操作医师资质认证制度，根据年手术量、并发症率授予相应资质（初级、中级、高级）。306并发症的预防与管理：ECMO安全的“防火墙”并发症的预防与管理：ECMO安全的“防火墙”ECMO相关并发症是导致治疗失败的主要原因，需建立“预防为主、早期识别、及时干预”的管理策略，最大限度降低风险。出血并发症的预防与管理出血是ECMO最常见的并发症，发生率高达20%-30%，主要与抗凝治疗、血管损伤及血小板减少有关。出血并发症的预防与管理预防措施213（1）精准抗凝：根据ACT/APTT、血小板计数调整肝素剂量，避免过度抗凝；（2）微创置管：优先超声引导下穿刺，减少血管损伤；（3）血小板输注：血小板＜50×10⁹/L时预防性输注，＜30×10⁹/L时积极输注。出血并发症的预防与管理处理流程（1）轻度出血（如穿刺点渗血）：局部加压包扎，调整抗凝剂量；（2）重度出血（如消化道大出血、颅内出血）：立即停用肝素，输注鱼精蛋白、红细胞悬液、血小板，必要时介入栓塞或手术止血。血栓并发症的预防与管理血栓形成可导致管路堵塞、器官栓塞（如脑梗死、肺栓塞），是ECMO的“隐形杀手”。血栓并发症的预防与管理预防措施（1）设备选择：优先使用肝素涂层氧合器和离心泵；（2）管路维护：每小时检查管路压力（动脉压＞250mmHg提示血栓形成），定期更换氧合器（一般7-10天）；（3）抗凝监测：每日监测血浆游离血红蛋白（＜50mg/dL），D-二聚体（＜2倍正常值）。020301血栓并发症的预防与管理处理流程（1）管路内血栓：降低泵转速，评估血栓负荷，必要时更换管路；（2）动脉栓塞：立即行血管超声，若为下肢动脉栓塞，取栓或置入支架；若为脑栓塞，脱水降颅压，神经内科会诊。感染并发症的预防与管理ECMO患者免疫力低下、管路留置时间长，感染发生率高达30%-50%，是影响预后的重要因素。感染并发症的预防与管理预防措施STEP03STEP01STEP02（1）无菌操作：置管时严格无菌，每日更换敷料，避免交叉感染；（2）抗生素合理使用：根据药敏结果选择抗生素，避免滥用；（3）营养支持：早期肠内营养，改善肠道屏障功能，减少细菌移位。感染并发症的预防与管理处理流程（1）局部感染（如插管处红肿）：消毒换药，送分泌物培养；（2）全身感染（如脓毒症）：血培养后广谱抗生素覆盖，必要时清除感染灶（如拔除感染导管）。其他并发症的预防与管理011.肢体缺血：VA-ECMO股动脉置管时，远端灌注管（6Fr）连接股浅动脉，改善下肢灌注；2.急性肾损伤（AKI）：维持平均压＞65mmHg，避免肾低灌注；必要时连续肾脏替代治疗（CRRT）；3.溶血：降低泵转速（＜3500rpm），检查管路有无狭窄，更换氧合器。020307特殊人群的ECMO支持策略特殊人群的ECMO支持策略ECMO在特殊人群中的应用需个体化评估，权衡风险与获益，制定针对性治疗方案。儿童患者的ECMO管理1.设备选择：根据体重选择插管（体重＜10kg选用10-12Fr），膜式氧合器选择儿童专用型；012.参数调节：流量为100-150mL/kgmin，FiO2维持80%-100%，Sweep气体流量为血流流量的2倍；023.并发症预防：儿童血管细，易发生血栓，需加强抗凝监测（ACT维持在160-200秒）。03老年患者的ECMO管理1.适应证严格把握：年龄＞75岁者，优先评估基础疾病（如冠心病、慢性肺病）的可逆性；12.容量管理：老年人心功能储备差，需限制液体入量（＜1500mL/d），避免肺水肿；23.撤机评估：老年患者恢复慢，需延长评估时间（＞