胆道华支睾吸虫病课件

胆道华支睾吸虫病大头医生编辑整理英文名称clonorchiasissinensisofbileduct别名肝吸虫病ICD号B66.1概述华支睾吸虫(clonorchiasissinensisofbileduct)俗称肝吸虫，于1874年首次在印度加尔各答1例华侨的胆管内发现，1908年在国内证实。1975年，在湖北省江陵县西汉古尸和战国墓古尸体内发现华支睾吸虫虫卵，证明本病在我国流行至少2300多年。华支睾吸虫病几乎遍及世界各地，主要分布于中国、日本、朝鲜、韩国、越南等亚洲国家。目前我国有26个省、市、自治区、特别行政区有本病发生或流行，因不良饮食习惯，我国广东省感染人数最多，约超过500万，占全国总感染人数的一半。概述成虫寄生于胆道系统内，引起胆道华支睾吸虫病(chonorchiasisofbileduct)，轻者可无症状，重者引起胆囊炎、胆管炎、胆道结石、胆道肿瘤以及营养不良及生长发育障碍。

流行病学华支睾吸虫病的流行较广泛，以广东省为例，1973～1991年，全省95个市、县进行流行病学抽查，发现62个市、县有华支睾吸虫病，主要分布在珠江和韩江两大水系及其毗邻地区，平均感染率16.2%，珠江三角洲、珠江上游及韩江水系的感染率分别为21.1%、4.4%和5.1%。1997年广东省寄生虫病研究所等调查广东省顺德市5230人，阳性者1315人，感染率25.1%。华支睾吸虫病的流行必须具备3个条件：①有适于病原体寄生的终宿主；②粪便污染水源，同时有一定数量的中间宿主——淡水螺、鱼、虾的存在；③当地居民有不良的饮食习惯，进食含囊蚴的淡水鱼虾，如食“鱼生”(生鱼片)、“生滚粥”(生鱼片加热煮成的粥)、进食烧烤的小鱼，追求进食鲜、活、嫩、滑的生食等。流行病学作为第一中间宿主的淡水螺，在我国分布广泛，粪便污染水源是最重要因素。在广东流行区，厕所建在鱼塘上、人粪施肥，都与感染有密切关系。

(2)人群感染：经口摄入囊蚴是人感染的惟一途径。

发病机制被成虫寄生的肝胆管，其病变程度与感染华支睾吸虫的数量多少和感染时间长短有密切关系。如感染的虫数仅10余条至几十条，则肝脏与胆管多无肉眼病变，如寄生虫数超过100条，甚至数千条时，由于虫体充满肝内外胆管、胆囊及胰管，引起胆道梗阻，并发胆管炎、肝脓肿、胰腺炎等。华支睾吸虫病变主要发生在肝内小胆管，因虫体机械性阻塞和代谢产物的毒性作用，造成胆汁淤积，胆管呈囊状或圆柱状扩张，以左叶边缘部分为著，胆管上皮细胞有脱落和增生，胆管壁因结缔组织增生而增厚，并有大量腺体增生、淋巴细胞及粒细胞浸润等现象；邻近的肝细胞有脂肪变性、萎缩和坏死现象，最终导致胆汁性肝硬化。临床表现潜伏期为1～2个月。轻度感染者常无症状，仅在粪便中发现虫卵。感染较重者多为重复感染，缓慢起病，但非流行区感染者可以急性起病。急性期的临床表现主要有消化道症状和过敏反应，包括食欲不振、上腹隐痛与饱胀、肝区隐痛、肝大(尤以左叶肿大为明显)等表现，并有发热、乏力、头晕、失眠、精神不振、记忆力减退等症状。偶可因大量成虫堵塞胆总管而出现胆绞痛及阻塞性黄疸。慢性期无明显症状者占34.2%，较为常见的有乏力、上腹不适、腹痛、肝区隐痛、头晕等，其次为头痛、失眠、食欲减退、腹泻等。临床表现慢性重复感染的严重病例可有肝硬化及门脉高压症，表现为消瘦、贫血、水肿、肝脾大、腹水、黄疸等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍，甚至可引起侏儒症。有些病者在严重感染后1个月左右突发寒战、高热、肝大伴压痛，有轻度黄疸，少数出现脾大，尚可有肺部浸润。数周后急性症状消失而进入慢性期，表现为疲乏、消化不良、肝大伴压痛等。并发症

1.华支睾吸虫伴慢性或急性胆囊炎虫体本身、胆管上皮的损害，容易引起胆道梗阻及细菌感染。在广东珠江三角洲流行区内因胆道疾患住院治疗者合并华支睾吸虫感染率达75%。临床表现为腹痛、胆囊肿大、寒战、发热，大量虫体引起梗阻性黄疸。

2.胆道结石华支睾吸虫引起的结石多为肝内胆管多发性色素结石，这与虫体多寄生在中小胆管有关。国内一组报告2214例华支睾吸虫病例中，93例胆结石，占4.20%，对照组结石仅0.31%。并发症

3.胆管炎性狭窄肝吸虫寄生的胆管发生腺瘤样或息肉状增生，反复发作的胆管炎，胆管壁纤维增厚，导致胆管狭窄梗阻，这种狭窄多见于中等大小的肝内胆管。在对吸虫引起的胆道梗阻行ERCP检查时，发现乳头插管均遇到不同程度的困难，良性乳头括约肌狭窄57.2%(8/14例)，说明吸虫可以引起胆道远端狭窄。

4.胆管癌华支睾吸虫感染后胆管癌发生率明显高于无感染者，其特点是：①肿瘤包绕的胆管内或与肿瘤相连的胆管内，常可发现华支睾吸虫成虫或虫卵；②组织学检查见胆管周围纤维化，胆管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤样增生。并发症一组45例确诊感染者，发现5例胆管癌，1例十二指肠乳头癌。在香港胆管癌的发生也与吸虫感染有密切关系。

5.胰腺炎成虫阻塞胰管引起。实验室检查还有多种常用的方法，皮内试验的阳性率在92%～95%，约有5%假阴性，可作初步筛选。血清免疫学间接血凝试验(IHA)阳性率90%。

3.血象可有白细胞总数增多，嗜酸粒细胞升高；严重感染可出现贫血象。

4.肝功能试验轻度感染者变化不大；重度感染者主要表现为血清总蛋白和白蛋白减少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或轻度升高。其他辅助检查1.B型超声波检查中重度感染时常见到肝内胆管扩张，肝脏肿大，扩张的小胆管呈“丛林”状分布，围绕扩张的小胆管形成一个个不伴声影的小光团或沿门静脉分支走行呈点状强回声，似“繁星”散布。

2.胆道造影经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，以ERCP较常用。胆道造影的特点是：扩张的胆管不是以“树枝状”由粗变细，而是因虫体阻塞，增宽的胆管分枝突然截断，呈“秃枝状”(图1)或末端呈“囊状”，扩张的胆管内也可见细丝状或椭圆形透亮区。其他辅助检查诊断在流行区，由于人们普遍对本病有所认识，根据临床表现等很容易确诊，但在非流行区易导致误诊。依据流行病学资料、临床症状和体征、结合实验室检查及影像学检查可明确诊断。鉴别诊断

4.肝片形吸虫病肝片状吸虫(fasciolahepatica)寄生在草食类家畜和野生动物的肝脏内，主要终宿主为牛、羊、猪，人偶然感染，主要是食用了含该虫囊蚴的水生植物，如水芹菜或饮用被囊蚴污染的生水。本病与华支睾吸虫相似，鉴别主要依靠虫卵检查。

5.肝吸虫与异形吸虫(heterophyes)的混合感染或异形吸虫单独感染该病在我国已有发现，异形吸虫的生活史与华支睾吸虫的生活史相似，但此虫主要寄生于肠道黏膜深处，可随血流侵入人体其他脏器造成局部栓塞与异位损害。鉴别诊断异形吸虫的虫卵与华支睾吸虫的虫卵形态、大小极为相似，应注意鉴别。治疗

1.内科治疗内科治疗主要是针对病原体的治疗，对华支睾吸虫病的治疗，以往较为困难，20世纪70年代初采用血防846(六氯对二甲苯)治疗，虽然效果满意，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神异常、晕厥、重症肌无力等，现已少用。1977年吡喹酮研制成功，1979年治疗血吸虫病，20世纪80年代开始用于治疗华支睾吸虫病，效果满意。治疗药物主要有以下几种：

(1)吡喹酮(Praziquantel)：广谱抗蠕虫药物，具有疗效好，疗程短，副作用轻而短暂，毒性低，在体内吸收、排泄快等优点，为目前治疗华支睾吸虫病的首选药物。治疗本药具有高效、低毒、剂量小的优点，作用优于吡喹酮。剂量为12.5mg/kg，3次/d，连服2天。虫卵转阴率达92%。

(3)阿苯达唑(阿苯唑)(Albendazole)：广谱驱虫药，可选择性与不可逆性抑制虫体摄取葡萄糖，使虫体内糖原耗竭而逐渐死亡。近年来研究认为本药对华支睾吸虫病的治疗效果良好，副作用少，费用低，对流行区居民因单种或多种其他肠道寄生虫感染，为最佳首选药，但2岁以下儿童慎用。剂量为10mg/kg，2次/d口服，连服7天，治愈率达100%。治疗

(4)左旋咪唑(驱虫糖)：

1993年广东省寄生虫病研究所研制的广谱驱虫药，采用阿苯哒唑与白砂糖、奶粉、牛油、麦芽糊精等制成，每粒糖含药量200mg，本药口感好，服用方便，嚼碎口服，当糖果吃，深受少年儿童以及其他群众欢迎，适合群众性防治寄生虫病。剂量为每次1粒，2次/d。连服7天，有效率91%。

2.外科治疗(1)内镜

ERCP及内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)对华支睾吸虫引起的梗阻有良好疗效，伴有胆总管下端结石、乳头狭窄、年龄及体质属风险大的病人可以采用内镜下治疗。治疗ERCP直接插管困难时，可先置入导丝，沿导丝行乳头括约肌预切开，完成造影后，再完全切开，切口直径不超过2cm，对直径小于1.0cm结石直接网篮取石，大于1.0cm结石用机械碎石后再取石，当胆道通畅后，用气囊管冲洗清理胆道，胆汁黏稠有较多吸虫成虫时放置鼻胆管引流3～5天。14例华支睾吸虫引起的胆道梗阻采用EPT方法治疗，均获成功，与外科手术相比具有不开腹、创伤小的优点。

(2)手术针对华支睾吸虫引起的原发、继发胆道结石、梗阻，有相当一部分病人需手术治疗，治疗原则是：

治疗通畅引流、解除狭窄、继发病治疗、服药排虫。常采用的术式是胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术。不论采用何种术式，在胆管内置T管、支架管或U型管，术后不仅可以观察胆汁引流情况，而且可观察驱虫效果，决定是否需要反复排虫治疗。外科手术不能替代药物治疗，在术后患者一般情况好转后，大约术后1周左右开始口服驱虫药，常可见大量吸虫由引流管排出，待吸虫接近排净后再拔T管或支架管。值得注意的是，治疗后的肝内胆管扩张不会在短时间内恢复正常(图3)，与胆管腺瘤样增生、胆管壁变硬、纤维化有关，这些改变不容易因驱虫治