基于WHO指南的儿童感染性腹泻补液盐使用方案

基于WHO指南的儿童感染性腹泻补液盐使用方案演讲人04/WHO指南核心内容：儿童感染性腹泻补液盐标准化使用方案03/儿童感染性腹泻的病理生理与补液盐的理论基础02/引言：儿童感染性腹泻的公共卫生挑战与补液盐的核心地位01/基于WHO指南的儿童感染性腹泻补液盐使用方案06/补液盐的质量保证与推广策略05/特殊情况下的补液盐使用策略08/总结与展望07/案例分享与经验总结目录01基于WHO指南的儿童感染性腹泻补液盐使用方案02引言：儿童感染性腹泻的公共卫生挑战与补液盐的核心地位引言：儿童感染性腹泻的公共卫生挑战与补液盐的核心地位儿童感染性腹泻是全球5岁以下儿童发病和死亡的主要原因之一，据WHO估计，每年约有18亿例腹泻病例，导致约46.5万例儿童死亡，其中绝大多数死亡发生在资源匮乏地区。在我国，感染性腹泻仍是儿科门诊最常见的疾病之一，尤其在夏秋季节呈现高发态势。作为一名儿科临床工作者，我曾在急诊接诊过多名因腹泻重度脱水导致休克的患儿，家属焦急的眼神与患儿微弱的哭声，至今仍让我深刻意识到：及时、规范的补液治疗是挽救患儿生命、降低并发症的关键环节。在腹泻的综合管理中，口服补液盐（OralRehydrationSalts,ORS）被誉为“20世纪最伟大的医学发现之一”，其通过纠正水、电解质紊乱，有效降低了腹泻死亡率。WHO自1978年推广口服补液盐以来，全球腹泻相关死亡率下降了60%以上，这一成就充分证明了基于循证医学的补液方案的重要性。然而，临床实践中仍存在诸多误区，如“腹泻需禁食”“ORS冲调过浓或过稀”“呕吐无法使用口服补液”等，这些错误认知直接导致补液效果大打折扣。引言：儿童感染性腹泻的公共卫生挑战与补液盐的核心地位本文将以WHO最新指南为核心，结合临床实践经验，系统阐述儿童感染性腹泻补液盐的适用原则、使用方案、特殊情况处理及推广策略，旨在为儿科医护人员、基层卫生工作者及患儿家长提供科学、规范的操作指引，让每一位腹泻患儿都能得到及时、有效的补液治疗。03儿童感染性腹泻的病理生理与补液盐的理论基础感染性腹泻的病理生理改变感染性腹泻多由病毒（如轮状病毒、诺如病毒）、细菌（如大肠杆菌、沙门氏菌）或寄生虫感染引起，其核心病理生理机制为肠道黏膜受损与水电解质转运障碍。病原体侵袭肠道后，一方面破坏肠黏膜上皮细胞微绒毛，导致钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT1）功能下降；另一方面刺激肠腔分泌大量液体（如霍乱弧菌产生的霍乱毒素通过激活cAMP途径促进氯离子分泌），最终导致“分泌性腹泻”——粪便呈水样、含少量黏液，且电解质浓度接近血浆渗透压。在此过程中，患儿不仅丢失大量水分和钠、钾、氯等电解质，还可能因肠道吸收功能障碍出现营养不良（如腹泻期间禁食导致能量摄入不足）。若不及时纠正，轻则出现脱水（如口唇干燥、尿量减少），重则引发低血容量性休克（如四肢湿冷、血压下降）、电解质紊乱（如低钾血症导致肌无力、心律失常）甚至死亡。口服补液盐的作用机制口服补液盐的“革命性”在于其通过“葡萄糖-钠协同转运”机制，在肠道上皮细胞顶端膜同时激活SGLT1和上皮钠通道（ENaC），实现水和钠的跨上皮转运，即使存在腹泻时肠道吸收功能部分受损，仍可显著增加水和钠的吸收效率。WHO推荐的口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）钠浓度为75mmol/L，葡萄糖浓度为75mmol/L，渗透压为245mOsm/L（接近血浆渗透压），较传统口服补液盐Ⅱ（高渗ORS，钠浓度90mmol/L，渗透压311mOsm/L）更能减少粪便中的水分丢失，且降低高钠血症风险。此外，低渗ORS中还含有钾（20mmol/L）和柠檬酸盐（30mmol/L）：钾离子可纠正腹泻导致的低钾血症；柠檬酸盐则在肝脏代谢为碳酸氢盐，有助于代谢性酸中毒的纠正。这一配方设计充分体现了“精准补液”的理念，即根据腹泻时的丢失特点，按需补充水、电解质和碱基。04WHO指南核心内容：儿童感染性腹泻补液盐标准化使用方案WHO指南核心内容：儿童感染性腹泻补液盐标准化使用方案WHO《腹泻临床管理指南》（2023年版）将儿童感染性腹泻的补液治疗分为三个关键环节：预防脱水、纠正脱水、维持补液，并根据患儿年龄、脱水程度、合并症等因素制定个体化方案。以下内容将结合指南要点与临床实践展开详细说明。适用人群与补液盐类型选择适用人群口服补液盐适用于所有因感染性腹泻伴有脱水风险或已脱水的儿童，包括婴幼儿、学龄前及学龄期儿童。对于新生儿（<28天），需谨慎使用，因肾功能发育不完善，需根据血钠水平调整补液速度和钠浓度；对于无脱水的患儿，也可通过口服补液盐预防脱水发生。适用人群与补液盐类型选择补液盐类型选择WHO推荐首选低渗口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），其配方为：氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、柠檬酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g，加至1L清洁饮用水中。相较于传统ORSⅡ，ORSⅢ的优势在于：-钠浓度降低，减少渗透性腹泻，粪便量减少约25%；-葡萄糖浓度与钠浓度匹配（1:1），提高钠-葡萄糖协同转运效率；-柠檬酸盐替代碳酸氢盐，避免胃内产生二氧化碳导致的腹胀，提高患儿耐受性。注：若无法获得ORSⅢ，可临时使用ORSⅡ，但需注意避免冲调过浓（严格按说明书比例），并密切监测患儿血钠水平。脱水程度的评估：临床表现的“金标准”补液治疗前，需准确评估患儿脱水程度，这是制定补液方案的前提。WHO根据临床表现将脱水分为轻、中、重三度（见表1），评估时需综合皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量、眼窝凹陷、精神状态等指标，避免单一指标判断。表1儿童脱水程度评估标准（WHO指南）|评估指标|轻度脱水|中度脱水|重度脱水||------------------|------------------------------|------------------------------|------------------------------||体重丢失|体重的3%-5%|体重的6%-9%|体重的≥10%|脱水程度的评估：临床表现的“金标准”|皮肤弹性|捏起回缩快（<2秒）|捏起回缩慢（>2秒）|捏起回缩很慢（>2秒）或无法回缩||口唇黏膜|稍干燥|干燥|极干燥或裂开||尿量|稍减少（4-6小时无尿）|明显减少（6-8小时无尿）|极少或无尿（>10小时无尿）||眼窝凹陷|轻度|中度|重度或无法睁眼||精神状态|稍烦躁或萎靡|萎靡或嗜睡|昏迷或昏迷前状态||前囟门|稍凹陷|凹陷|明显凹陷|临床经验分享：评估脱水程度时，对于肥胖患儿，皮肤弹性可能因皮下脂肪丰富而高估，需结合眼窝凹陷、尿量等综合判断；对于营养不良患儿，因皮下脂肪少，皮肤弹性可能不敏感，更应关注精神状态和尿量变化。补液方案：分阶段、个体化实施根据脱水程度，WHO将补液治疗分为“纠正脱水”和“维持补液”两个阶段，对于无脱水患儿，仅需“预防脱水”。补液方案：分阶段、个体化实施预防脱水：适用于无脱水表现的腹泻患儿目标：通过补充腹泻期间继续丢失的液体和电解质，预防脱水发生。方案：-6个月以下婴儿：每次腹泻后补充50ml清洁饮用水+50mlORSⅢ，每日总量约200ml/kg；-6个月-2岁幼儿：每次腹泻后补充100-200mlORSⅢ，每日总量约100-150ml/kg；-2-10岁儿童：每次腹泻后补充200-300mlORSⅢ，每日总量约70-100ml/kg；-10岁以上儿童及成人：鼓励少量多次饮用ORSⅢ，每次150-300ml，每日总量根据口渴程度调整（约2000ml）。补液方案：分阶段、个体化实施预防脱水：适用于无脱水表现的腹泻患儿操作要点：预防脱水补液应“少量多次”，可在每次排便后立即补充，如婴儿用喂哺器或滴管少量喂服，避免一次大量喂服导致呕吐。2.纠正脱水：适用于中-重度脱水患儿目标：在4-6小时内补充累积丢失的水和电解质，恢复血容量，纠正休克和电解质紊乱。方案：-补液量：按体重计算，轻度脱水50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，重度脱水100-120ml/kg（实际补液量需先减去患儿已摄入的液体量）。补液方案：分阶段、个体化实施预防脱水：适用于无脱水表现的腹泻患儿-补液速度：轻度脱水可口服补液，速度为5-10ml/kg/小时；中-重度脱水需尽快建立静脉通道补液（如生理盐水或乳酸林格氏液，20ml/kg/次，必要时重复1-2次），待休克纠正、患儿能够口服后，立即转为口服补液盐。-补液液选择：首选ORSⅢ，若呕吐剧烈，可暂停10分钟后再少量喂服（每次5-10ml，每2-3分钟一次），待呕吐缓解后逐渐增加剂量。案例说明：患儿男，1岁8个月，体重12kg，因“呕吐、腹泻3天，尿量减少1天”就诊。查体：精神萎靡，眼窝明显凹陷，皮肤弹性差，口唇干燥，尿量6小时未解，诊断为“中度脱水”。补液方案：累积损失量=12kg×90ml/kg=1080ml，选用ORSⅢ，以27ml/小时的速度口服（每15分钟喂5ml），4小时内完成补液。补液后患儿精神好转，眼窝凹陷减轻，开始排尿，后续转入维持补液阶段。补液方案：分阶段、个体化实施预防脱水：适用于无脱水表现的腹泻患儿3.维持补液：适用于脱水纠正后或无脱水但腹泻持续患儿目标：补充继续丢失的液体（如腹泻、呕吐、发热）和生理需要量，维持水电解质平衡。方案：-继续丢失量：根据粪便量补充，每次水样便后补充10ml/kgORSⅢ（如1次腹泻后补充120ml，2次腹泻后补充240ml）；-生理需要量：按体重计算，≤10kg者100ml/kg，11-20kg者1000ml+超过10kg部分50ml/kg，>20kg者1500ml+超过20kg部分25ml/kg；-总补液量：继续丢失量+生理需要量，分次在24小时内完成，例如12kg患儿，生理需要量1200ml，若每日腹泻4次（每次约50ml），继续丢失量200ml，总补液量1400ml，以58ml/小时的速度均匀喂服。补液方案：分阶段、个体化实施预防脱水：适用于无脱水表现的腹泻患儿注意事项：维持补液期间需密切观察患儿尿量（每日至少4-6次）、精神状态和体重变化，若出现尿量减少、精神萎靡，提示补液不足，需及时调整。喂养指导：腹泻期间“不禁食”的原则WHO指南强调：腹泻期间应继续喂养，除非存在严重呕吐或腹胀，因为“禁食会加重营养不良，延长肠道修复时间”。喂养需遵循以下原则：-母乳喂养婴儿：继续母乳喂养，增加哺乳频率（每2-3小时一次），每次哺乳后可补充30-50mlORSⅢ；-人工喂养婴儿：配方奶无需稀释（稀释会导致能量和蛋白质摄入不足），可按平时量喂养，每次喂奶后补充30-50mlORSⅢ；-辅食添加儿童：继续给予平时习惯的饮食，如粥、面条、蒸蛋等，避免高糖、高脂食物（如果汁、油炸食品），这些食物可能加重腹泻。-营养补充：对于营养不良患儿，腹泻停止后每日补充锌元素（<6个月10mg/日，≥6个月20mg/日，持续10-14天），锌可缩短腹泻病程，减少复发。3214505特殊情况下的补液盐使用策略重度脱水伴休克：静脉补液优先重度脱水患儿常伴低血容量性休克（如血压下降、四肢湿冷、脉搏细速），需立即建立静脉通道，按“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则补液：01-初始扩容：20ml/kg生理盐水或乳酸林格氏液，30分钟内静脉推注或快速滴注；若休克未纠正，可重复1次；02-累积损失量补充：扩容后以10-15ml/kg/小时的速度补充剩余累积损失量（如总累积损失量100ml/kg，已扩容20ml/kg，剩余80ml/kg，8小时输完）；03-维持补液：24小时内补充继续丢失量和生理需要量（约80-100ml/kg），速度减至5-10ml/kg/小时；04重度脱水伴休克：静脉补液优先-补钾时机：见尿（每小时>1ml/kg）后补充氯化钾，浓度≤0.3%（即每100ml液体中加10%氯化钾≤3ml），每日氯化钾总量≤3-4mmol/kg。转指征：静脉补液过程中，若患儿出现精神好转、尿量增加、血压稳定，可尝试改为口服补液盐，避免长期静脉补液导致的并发症（如静脉炎、电解质紊乱）。频繁呕吐：调整喂服技巧部分患儿因呕吐无法口服补液盐，此时可采取以下措施：-暂停喂服：呕吐后暂停10-15分钟，让胃休息；-少量多次：每次用滴管或喂哺器喂服5-10mlORSⅢ，每5-10分钟一次，逐渐增加至10-15ml/次；-药物辅助：若呕吐剧烈，可酌情使用止吐药（如昂丹司琼，0.1mg/kg，单次最大剂量4mg），但需注意止吐药可能掩盖其他疾病（如肠套叠），需先排除外科急腹症；-鼻胃管补液：对于频繁呕吐且无法口服补液的患儿，可采用鼻胃管持续滴注ORSⅢ，速度为20-50ml/kg/小时，直至呕吐缓解、能够口服。合并营养不良：个体化补液与营养支持STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1营养不良患儿因肌肉量少、体液分布异常（细胞外液比例增加），更容易出现脱水和电解质紊乱，补液时需注意：-补液量：按实际体重计算（而非理想体重），避免因体重低估导致补液不足；-补液速度：减慢补液速度（比正常患儿慢1/3），避免心脏负荷过重；-电解质监测：营养不良患儿常合并低钾、低镁、低磷，需定期监测血电解质，及时补充；-营养支持：腹泻期间继续给予高能量、高蛋白饮食（如特殊医学用途配方食品），腹泻停止后逐渐增加摄入量，直至恢复正常饮食。特殊病原体感染：调整补液策略-霍乱：霍乱弧菌引起的“米泔水样便”腹泻量极大（可达每小时数百毫升），易出现重度脱水和低钾血症，补液需：①静脉补液为主，初始扩容量40-60ml/kg；②口服补液盐可选用“霍乱ORS”（钠浓度较高，约90mmol/L），以增加钠和液体吸收；③密切监测血钾水平，及时补充氯化钾（目标血钾≥3.5mmol/L）；-轮状病毒肠炎：常伴乳糖不耐受，表现为水样泻、酸臭味，若口服普通配方奶加重腹泻，可改为无乳糖配方奶，同时继续使用ORSⅢ补液；-细菌性痢疾：常伴黏液脓血便，需使用抗生素（如头孢三代、喹诺酮类），补液同一般感染性腹泻，避免使用止泻药（如洛哌丁胺），以免加重毒素吸收。06补液盐的质量保证与推广策略ORS生产与质量控制WHO对ORS的生产有严格标准，包括：-成分准确性：每包ORSⅢ中氯化钠、氯化钾、柠檬酸钠、葡萄糖的含量误差需在±5%以内；-微生物限度：每克中细菌菌落总数≤100cfu，霉菌和酵母菌≤10cfu，不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌；-包装稳定性：铝箔包装需避光、防潮，开封后需在24小时内用完（未开封保质期一般为2年）。临床建议：医疗机构应从正规渠道采购ORS，检查包装是否完好、生产日期和有效期；家庭保存ORS需置于阴凉干燥处，避免儿童误服（ORS有咸味，儿童可能过量服用）。医护人员培训与健康教育1.医护人员培训：定期组织WHO腹泻指南培训，重点讲解脱水评估、补液方案制定、特殊情况处理等内容，可通过模拟演练、病例讨论等方式提高临床技能；2.家长健康教育：通过门诊宣传册、微信公众号、社区讲座等形式，向家长普及以下知识：-腹泻时“不禁食、不乱用药”，及时使用ORS补液；-ORS的正确冲调方法（一包加250ml水，不能用热水、牛奶或果汁冲调）；-呕吐时的喂服技巧（少量多次，避免强迫喂服）；-警惕危险信号（如精神萎靡、尿量减少、眼窝凹陷），及时就医。政策支持与监测评估231-纳入国家基本药物目录：推动ORSⅢ纳入国家基本药物目录和医保报销范围，降低患儿家庭经济负担；-建立腹泻监测系统：在医院和社区建立腹泻病例监测网络，统计腹泻发病率、ORS使用率、脱水死亡率等指标，评估补液盐推广效果；-国际合作与援助：在资源匮乏地区，争取WHO、联合国儿童基金会等国际组织的援助，免费发放ORS，培训基层卫生人员。07案例分享与经验总结典型案例：基层医院成功救治重度脱水患儿患儿，女，10个月，体重8kg，因“腹泻5天，无尿1天”就诊于乡镇卫生院。查体：昏迷，面色灰白，四肢湿冷，皮肤弹性极差，眼窝深陷，口唇发绀，血压60/40mmHg，诊断为“重度脱水、休克”。医生立即给予生理盐水20ml/kg快速静脉滴注，同时联系上级医院转诊。转诊途中，护士通过鼻胃管持续滴注ORSⅢ，速度为30ml/小时。到达县级医院时，患儿已出现自主排尿（10ml），面色转红润，血压回升至80/50mmHg。后续继续口服补液盐，24小时后脱水纠