小儿颈动脉狭窄支架置入术后的护理个案

小儿颈动脉狭窄支架置入术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，女，5岁，因“反复头晕伴视物模糊3月余，加重1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。既往于3岁时因“先天性心脏病（房间隔缺损）”行介入封堵术，术后恢复良好。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，无药物过敏史。（二）现病史患儿3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，伴有视物模糊，无恶心呕吐、意识障碍及肢体抽搐。家长未予重视，1周前患儿头晕发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至15-20分钟，视物模糊加重，偶有走路不稳。遂至当地医院就诊，行头颅超声提示“左侧颈内动脉起始段狭窄”，为求进一步诊治转入我院。入院时患儿神志清楚，精神稍差，自述头晕不适，VAS疼痛评分3分（儿童版），饮食睡眠尚可，大小便正常，体重较前1个月下降0.5kg。（三）身体评估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg（左上肢）、108/68mmHg（右上肢），SpO298%（自然空气下）。身高110-，体重18kg。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，左侧颈部可触及颈动脉搏动，搏动强度较右侧稍弱，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血脂：总胆固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L，低密度脂蛋白1.8mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L。2.影像学检查：头颅超声：左侧颈内动脉起始段管腔狭窄，狭窄程度约65%，峰值流速180-/s，阻力x0.75；右侧颈内动脉未见明显异常。头颅CTA：左侧颈内动脉起始段可见*局限性狭窄，狭窄率约70%，远端血管显影尚可，颅内血管未见明显畸形或动脉瘤。头颅MRI+MRA：左侧颈内动脉起始段狭窄，相应区域脑组织未见明显梗死灶，脑室系统无扩张，中线结构居中。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：房间隔缺损封堵术后，封堵器位置正常，心内结构及功能未见明显异常。脑电图：未见明显异常放电。（五）诊断与手术情况诊断：左侧颈内动脉狭窄（先天性）。于入院第3天在全麻下行“左侧颈内动脉狭窄支架置入术”。手术过程：患儿全麻后，取平卧位，右gu动脉穿刺置鞘，行主动脉弓及全脑血管造影，明确左侧颈内动脉起始段狭窄率约72%，远端血管直径约3.5mm。选择合适规格的球囊（2.5mm×10mm）预扩张狭窄段，扩张后复查造影见狭窄率降至30%。随后置入4.0mm×15mm颈动脉支架1枚，支架定位准确，释放良好。复查造影显示支架内血流通畅，狭窄完全解除，远端血管显影清晰，无造影剂外溢及血管痉挛。手术历时约90分钟，术中出血约10ml，未输血。术后安返血管介入科ICU。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与术后头晕、视物模糊症状未完全缓解有关。2.潜在并发症：穿刺点出血或血肿、脑过度灌注综合征、血管痉挛、支架内血栓形成、感染等。3.疼痛：与手术创伤、穿刺点压迫有关。4.焦虑（患儿及家长）：与对疾病及手术认知不足、担心预后有关。5.知识缺乏（家长）：与缺乏术后护理、用药及康复相关知识有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后食欲下降、应激反应有关。（二）护理目标1.短期目标（术后24小时内）：患儿生命体征平稳，BP维持在90-110/60-70mmHg，心率80-100次/分，SpO2≥95%。穿刺点无出血、血肿，敷料清洁干燥。患儿头晕症状减轻，无跌倒、坠床等受伤事件发生。患儿疼痛得到缓解，VAS评分≤2分。2.中期目标（术后24-72小时）：无脑过度灌注综合征、血管痉挛、支架内血栓等并发症发生。患儿意识清楚，精神状态好转，头晕、视物模糊症状明显改善。患儿食欲逐渐恢复，能摄入足够的营养。家长焦虑情绪减轻，能配合医护人员进行护理。3.长期目标（出院前及出院后）：患儿各项生理指标正常，顺利出院。家长掌握术后护理、用药及康复知识，能正确进行家庭护理。出院后1个月、3个月复查时，支架内血流通畅，无再狭窄及其他并发症。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动及头晕、视物模糊症状变化，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时1次。2.体位与活动管理：术后6小时内平卧位，右下肢制动，穿刺侧髋关节伸直，避免弯曲。6小时后可床上翻身，24小时后可下床轻微活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。3.穿刺点护理：观察穿刺点有无渗血、血肿，保持敷料清洁干燥。术后6小时内沙袋压迫穿刺点，力度以能触及足背动脉搏动为宜。4.并发症预防与护理：针对脑过度灌注综合征，控制血压在目标范围；预防血管痉挛，遵医嘱使用抗痉挛药物；预防支架内血栓，按时使用抗凝药物，观察凝血功能；预防感染，保持穿刺点清洁，观察体温变化。5.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，采用分散注意力、*局部冷敷等非药物方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物。6.用药护理：严格遵医嘱使用抗凝、抗血小板、抗痉挛等药物，观察药物疗效及不良反应。7.营养支持：术后6小时可少量进水，无不适可逐渐过渡到流质、半流质饮食，再到普食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物。8.心理护理：与患儿及家长多沟通，采用讲故事、玩玩具等方式缓解患儿紧张情绪，向家长讲解疾病及手术相关知识，减轻其焦虑。9.健康教育：向家长传授术后护理要点、用药方法、康复训练内容及复查时间等知识。三、护理过程与干预措施（一）术后病情观察与监测患儿术后安返ICU，立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO2。术后1小时内每15分钟记录1次，BP波动在95-105/62-68mmHg，P85-95次/分，R19-21次/分，SpO298%-99%。意识清楚，精神稍萎靡，呼唤应答准确，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌张力正常，肌力V级，无肢体活动障碍。患儿自述轻微头晕，无视物模糊。术后2小时，患儿BP升至115/75mmHg，立即报告医生，遵医嘱给予硝苯地平片0.5mg舌下含服，30分钟后BP降至105/65mmHg。术后4小时，患儿头晕症状减轻，VAS评分2分。术后6小时，生命体征平稳，改为每1小时监测1次。术后12小时，患儿精神状态好转，能主动与医护人员交流，头晕症状基本消失。术后24小时，生命体征稳定，改为每2小时监测1次，各项指标均在正常范围。同时，密切观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁不安等脑过度灌注综合征的表现，术后24小时内未出现上述症状。观察患儿有无肢体麻木、无力、言语不清等血管痉挛或支架内血栓的迹象，每日评估肌力、肌张力及语言功能，均未见异常。（二）体位与活动管理术后6小时内，患儿取平卧位，右下肢伸直制动，穿刺侧髋关节避免弯曲。护理人员每2小时为患儿进行左侧肢体及上身的翻身，动作轻柔，避免压迫穿刺侧肢体。期间，患儿出现轻微烦躁，想要翻身，护理人员通过讲故事、玩ka通玩具等方式分散其注意力，同时向家长解释制动的重要性，取得家长配合。术后6小时，遵医嘱解除沙袋压迫，协助患儿在床上缓慢翻身，患儿无不适。术后12小时，指导患儿进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。术后24小时，患儿生命体征平稳，穿刺点无异常，协助其下床站立，在床边缓慢行走，患儿无头晕、乏力等不适。术后48小时，逐渐增加活动量，允许患儿在病房内自由活动，但避免跑跳等剧烈运动。术后72小时，患儿活动正常，无活动受限。（三）穿刺点护理术后立即用无菌纱布覆盖穿刺点，并用1kg沙袋压迫6小时。护理人员每30分钟观察穿刺点有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥，同时触摸足背动脉搏动，了解下肢血液循环情况。术后2小时，发现穿刺点敷料有少量渗血，立即报告医生，给予更换敷料，并重新用沙袋压迫，调整压迫力度，确保足背动脉搏动良好。术后4小时，再次观察穿刺点无渗血，敷料干燥。术后6小时，解除沙袋压迫，穿刺点无红肿、血肿，足背动脉搏动有力，皮温正常。术后24小时，更换穿刺点敷料，穿刺点愈合良好，无感染迹象。术后48小时，再次更换敷料，穿刺点已结痂。（四）并发症预防与护理1.脑过度灌注综合征预防：术后严格控制血压在90-110/60-70mmHg，密切监测血压变化，一旦血压超过上限，及时报告医生处理。遵医嘱给予尼莫地平注射液5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉泵入，速度2ml/h，维持血压稳定。同时，观察患儿有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识改变等症状，术后全程未出现脑过度灌注综合征表现。2.血管痉挛预防：遵医嘱使用尼莫地平注射液，除控制血压外，还能有效预防脑血管痉挛。护理人员密切观察患儿有无肢体麻木、无力、言语障碍等血管痉挛症状，每日进行神经系统评估，术后未发生血管痉挛。3.支架内血栓预防：术后遵医嘱给予阿司匹林肠溶片25mg口服，每日1次；氯吡格雷片12.5mg口服，每日1次，抗血小板聚集治疗。用药前检查凝血功能，用药后观察患儿有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、鼻出血等。术后第3天复查凝血功能：PT12.8s，APTT38.5s，TT17.2s，FIB2.6g/L，均在正常范围，未出现出血或血栓形成迹象。4.感染预防：保持穿刺点清洁干燥，严格执行无菌操作。监测体温变化，每4小时测体温1次，术后24小时内体温波动在36.5-37.2℃，无发热。遵医嘱术后预防性使用头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，连用3天，未发生感染。（五）疼痛护理术后患儿主诉穿刺点疼痛，VAS评分3分。护理人员首先采用分散注意力的方法，给患儿播放动画片、讲故事、玩玩具等，患儿疼痛评分降至2分。术后2小时，患儿疼痛评分又升至3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后疼痛评分降至1分。术后6小时，患儿未再诉疼痛，VAS评分0分。之后每日评估患儿疼痛情况，均无明显疼痛。（六）用药护理术后用药种类较多，护理人员严格遵医嘱执行，做好三查七对。尼莫地平注射液静脉泵入时，严格控制泵速，避免速度过快引起血压过低。阿司匹林和氯吡格雷均在饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察患儿有无恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，术后患儿未出现胃肠道不适。同时，告知家长药物的作用、用法、剂量及注意事项，确保家长能按时给患儿服药。（七）营养支持术后6小时，患儿无恶心、呕吐，给予少量温开水，无不适。术后8小时，给予米汤50ml，患儿顺利进食。术后12小时，过渡到稀粥、烂面条等半流质饮食，患儿食欲尚可，每餐进食约100ml。术后24小时，改为普食，给予高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥等，鼓励患儿少量多餐。术后第2天，患儿食欲明显恢复，每餐进食量约150-200g。术后第3天，复查血常规及生化指标，Hb120g/L，白蛋白35g/L，营养状况良好，无营养失调发生。（八）心理护理患儿术后处于陌生环境，加上身体不适，出现明显的焦虑情绪，表现为哭闹、拒食、不配合护理。护理人员主动与患儿沟通，用温柔的语气和亲切的态度与患儿交流，给患儿赠送小玩具、ka通贴纸等，逐渐取得患儿的信任。同时，向家长详细讲解手术过程及术后恢复情况，展示同类疾病患儿康复的案例，减轻家长的焦虑情绪。家长情绪稳定后，能更好地配合护理人员安抚患儿。术后第2天，患儿情绪明显好转，能主动与护理人员打招呼，配合各项护理操作。（九）健康教育术后第3天，开始对家长进行系统的健康教育。内容包括：①疾病知识：讲解小儿颈动脉狭窄的病因、临床表现及支架置入术的意义；②用药指导：强调阿司匹林和氯吡格雷需长期服用，不可自行停药或减量，告知药物的不良反应及观察方法；③饮食指导：给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物；④活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻微活动，逐渐增加活动量；⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅超声或CTA，观察支架内血流通畅情况；⑥应急处理：告知家长如患儿出现头晕、头痛、肢体无力、言语不清等症状，应立即就医。同时，发放健康教育手册，方便家长随时查阅。家长认真学习并掌握了相关知识，能正确回答护理人员提出的问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测精准到位：术后严格按照护理计划进行生命体征及神经系统监测，及时发现血压升高的情况，并配合医生采取有效措施，避免了脑过度灌注综合征的发生。通过密切观察患儿的症状变化，为医生评估病情提供了准确依据。2.体位与活动管理个体化：根据患儿的年龄特点和病情恢复情况，制定了循序渐进的体位与活动计划，在保证穿刺点安全的前提下，尽早让患儿活动，促进了血液循环，预防了并发症的发生。同时，通过分散注意力等方法，提高了患儿对制动的依从性。3.心理护理与健康教育结合紧密：针对患儿和家长的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，同时将健康教育贯穿于护理全过程，使家长不仅了解了疾病知识，还掌握了术后护理技能，为患儿的家庭康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：本次护理中主要采用儿童版VAS评分法评估患儿疼痛，但