小儿溃疡性结肠炎生物制剂治疗的护理个案

小儿溃疡性结肠炎生物制剂治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，6岁5个月，因“反复黏液脓血便伴腹痛6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线位于第50百分位。无食物药物过敏史，无遗传病家族史，父母非近亲结婚。患儿入院前6个月无明显诱因出现腹泻，每日4-5次，为黄色稀便，偶带少量黏液，无脓血，伴间断脐周隐痛，疼痛程度较轻，可自行缓解，家长未予重视。近1个月来腹泻次数增至每日6-8次，大便中出现明显黏液及脓血，腹痛频率增加，呈阵发性绞痛，疼痛VAS评分4-5分，影响患儿日常活动及睡眠。近1周上述症状进一步加重，每日排便10-12次，脓血便量增多，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，精神萎靡，食欲下降，体重较前减轻2.5kg，遂来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎？”收入院。（二）主诉与现病史主诉：反复黏液脓血便伴腹痛6个月，加重1周，发热3天。现病史：患儿6个月前无明显诱因出现腹泻，初为每日4-5次黄色稀便，偶带黏液，无脓血，伴脐周间断隐痛，无恶心呕吐，无里急后重感。家长自行给予“蒙脱石散”口服后症状无明显缓解。1个月前大便次数增至每日6-8次，出现黏液脓血便，量约50-100ml/次，腹痛加剧，呈阵发性绞痛，持续时间约5-10分钟，可自行缓解，伴里急后重感。当地医院就诊，查粪便常规：白细胞+++，红细胞++，潜血阳性；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N75%，Hb110g/L，PLT350×10⁹/L；血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。予“头孢曲松钠”抗感染治疗5天，症状无改善。转诊至x医院，行肠镜检查示：直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见散在浅溃疡，病理活检提示“慢性炎症伴急性活动，符合溃疡性结肠炎改变”。诊断为“溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠型，中度活动期）”，予口服美沙拉嗪肠溶片（30mg/kg/d，分3次）、泼尼松片（1mg/kg/d）治疗，症状稍缓解，大便次数减至每日3-4次，脓血减少。出院后患儿自行停用泼尼松，继续口服美沙拉嗪。1周前患儿再次出现腹泻加重，每日排便10-12次，均为黏液脓血便，量约100-150ml/次，腹痛明显，VAS评分6-7分，伴发热，体温37.8-38.5℃，精神差，食欲差，进食后即感腹胀腹痛，遂来我院就诊。入院查体：T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，体重19kg，身高115-，BMI14.5kg/m²，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，眼窝无凹陷，口唇略干燥。心肺听诊未见异常。腹平软，脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音活跃，约10次/分。肛周皮肤潮红，可见散在糜烂点，无肛裂及肛瘘。（三）既往史与个人史既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种按国家计划进行。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，辅食添加顺利，无挑食偏食习惯。现上幼儿园大班，学习能力正常，平素活动量可，发病后活动量明显减少。家族史：父母及祖父母均体健，无炎症性肠病、自身免疫性疾病及遗传性疾病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC15.8×10⁹/L，N82%，L15%，Hb92g/L，PLT420×10⁹/L；尿常规未见异常；粪便常规：白细胞++++，红细胞+++，潜血阳性，真菌（-），寄生虫luan（-）；粪便培养：无致病菌生长；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；血清白蛋白（ALB）28g/L；肝肾功能、电解质：ALT35U/L，AST40U/L，BUN5.2mmol/L，Cr45μmol/L，K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB5.8g/L；抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性；粪便钙卫蛋白：1200μg/g（正常参考值<50μg/g）。2.影像学检查：腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚，回声增强，肠间隙可见少量积液。腹部X线平片：未见气液平及膈下游离气体。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。升结肠、横结肠黏膜轻度充血水肿，降结肠、乙状结肠及直肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡及活动性出血点，表面覆黄白色脓性分泌物，肠腔狭窄，蠕动差。取直肠、乙状结肠黏膜组织4块送病理检查。病理结果：（直肠、乙状结肠）黏膜慢性炎症伴急性活动，隐窝脓肿形成，符合溃疡性结肠炎（中度活动期）改变。（五）病情评估根据患儿临床表现、辅助检查及内镜结果，诊断为：溃疡性结肠炎（慢性复发型，全结肠型，重度活动期），合并中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、肛周皮肤损伤。目前患儿存在的主要问题：①严重腹泻、黏液脓血便，每日10-12次，导致体液及电解质丢失；②腹痛明显，影响休息及进食；③贫血、低蛋白血症，营养状况差；④肛周皮肤潮红糜烂，有皮肤完整性受损风险；⑤发热，提示炎症活动明显；⑥患儿及家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.腹泻与肠道黏膜炎症、溃疡导致肠道吸收功能障碍及蠕动加快有关。2.疼痛（腹痛）与肠道黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、便血导致营养物质丢失过多及进食减少有关。4.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤及粪便污染有关。5.体液不足的风险与大量腹泻、呕吐导致体液丢失过多及摄入不足有关。6.体温过高与肠道炎症活动有关。7.焦虑（患儿及家属）与疾病反复发作、治疗周期长及对生物制剂治疗不了解有关。8.知识缺乏与患儿家属对溃疡性结肠炎的病因、治疗方案、护理要点及预后不了解有关。（二）护理目标1.患儿腹泻症状得到控制，排便次数减少至每日3-4次，大便性状改善，黏液脓血明显减少或消失。2.患儿腹痛缓解，VAS评分降至1-2分以下，不影响睡眠及进食。3.患儿营养状况改善，体重逐渐增加，Hb升至110g/L以上，ALB升至35g/L以上，电解质恢复正常。4.患儿肛周皮肤保持完整，潮红糜烂症状消失，无新的皮肤损伤出现。5.患儿体液平衡维持正常，皮肤弹性良好，尿量正常，无脱水征。6.患儿体温降至正常范围（36.5-37.5℃），炎症指标（ESR、CRP）逐渐下降至正常。7.患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。8.患儿家属掌握溃疡性结肠炎的相关知识、生物制剂治疗的注意事项及家庭护理要点。（三）护理措施1.腹泻护理：①密切观察患儿排便次数、大便性状、量及颜色，准确记录出入量，每日评估腹泻严重程度。②遵医嘱给予蒙脱石散保护肠黏膜，双歧杆菌调节肠道菌群。③保持病室环境整洁，温湿度适宜，减少不良刺激。④指导患儿便后用温水轻柔清洗肛周，避免用力擦拭，用柔软毛巾或纸巾轻轻拍干。2.疼痛护理：①评估患儿腹痛的部位、性质、程度及持续时间，采用VAS评分法每日记录疼痛评分。②指导患儿取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力。③分散患儿注意力，如讲故事、玩玩具、听音乐等，缓解疼痛。④遵医嘱给予解痉药物（如颠茄合剂），观察药物疗效及不良反应。⑤避免进食生冷、辛辣、刺激性食物，减少对肠道的刺激。3.营养支持护理：①遵医嘱给予肠内营养支持，根据患儿年龄及营养状况选择合适的肠内营养制剂（如纽荃星），初始剂量从20ml/kg/d开始，逐渐增加至80-100ml/kg/d，分6-8次喂养，速度宜慢，避免过快引起腹胀、腹泻。②待患儿腹泻症状缓解后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉），再到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免进食粗纤维、油腻、产气食物。③定期监测患儿体重、Hb、ALB、电解质等指标，根据结果调整营养方案。④遵医嘱给予静脉输注白蛋白、红细胞悬液及电解质，纠正低蛋白血症、贫血及电解质紊乱。4.皮肤护理：①每日评估肛周皮肤情况，记录皮肤损伤的部位、范围及程度。②保持肛周皮肤清洁干燥，每次便后用38-40℃温水清洗肛周，蘸干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤。③若肛周皮肤糜烂明显，可采用红外线灯照射，每次15-20分钟，每日2-3次，照射时注意保护患儿眼睛及会阴部，避免烫伤。④选择柔软、透气的棉质尿布或内裤，及时更换，避免粪便长时间刺激皮肤。5.体液平衡护理：①密切观察患儿精神状态、皮肤弹性、眼窝凹陷情况、尿量及尿色，评估脱水程度。②遵医嘱给予静脉补液，根据脱水程度及电解质结果调整补液种类及速度，遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则。③鼓励患儿少量多次饮水，若患儿呕吐明显，可暂时禁食，待呕吐缓解后逐渐恢复进食。6.体温护理：①每4小时监测患儿体温一次，记录体温变化。②体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、额头贴退热贴等；体温高于38.5℃时，遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液），观察药物疗效及不良反应。③保持患儿衣物宽松，促进散热，鼓励患儿多饮水，补充水分。7.心理护理：①与患儿及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予心理支持。②向患儿及家属讲解疾病的病因、治疗方案及预后，介绍生物制剂治疗的有效性及安全性，减轻其焦虑情绪。③鼓励患儿表达自己的感受，采用表扬、鼓励等方式增强其战胜疾病的信心。④组织同病种患儿交流，分享治疗经验，相互支持。8.生物制剂治疗护理：①治疗前评估：详细询问患儿过敏史，检查血常规、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等指标，确保无治疗禁忌证。②药物准备：本次治疗选用英夫利西单抗（类克），剂量为5mg/kg，用0.9%氯化钠注射液稀释至250ml，稀释过程中严格遵守无菌操作原则，轻轻摇匀，避免剧烈摇晃。③输注护理：输注前30分钟遵医嘱给予苯海拉明5mg口服预防过敏反应，输注时采用输液泵控制速度，初始速度为10ml/h，观察15分钟无不良反应后，逐渐增加至30-50ml/h，整个输注过程不少于2小时。输注过程中密切观察患儿生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及有无皮疹、瘙痒、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐等过敏反应，每15-30分钟记录一次。④输注后护理：输注完毕后用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管路，继续观察患儿2小时，无不良反应后方可离开输液室。告知患儿及家属输注后可能出现的不良反应（如发热、头痛、乏力、皮疹等），若出现不适及时就医。9.健康宣教：①向患儿家属讲解溃疡性结肠炎的慢性复发性特点，强调长期治疗的重要性，避免自行停药或调整药物剂量。②指导患儿家属掌握饮食护理要点，合理安排患儿饮食，避免诱发因素。③告知患儿家属肛周皮肤护理方法，保持肛周皮肤清洁干燥。④讲解生物制剂治疗的疗程（通常为0、2、6周各一次，之后每8周一次）及复查项目（血常规、肝肾功能、ESR、CRP、粪便钙卫蛋白等），提醒按时复诊。⑤指导患儿家属观察患儿病情变化，如出现腹泻加重、腹痛加剧、发热、便血增多等情况，及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患儿入院时精神萎靡，T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，每日排便10-12次，均为黏液脓血便，腹痛VAS评分6-7分。立即给予心电监护，监测生命体征，每4小时测体温一次。遵医嘱给予静脉补液（0.9%氯化钠注射液100ml+氯化钾注射液1.5g，5%葡萄糖注射液250ml+维生素C1.0g）纠正电解质紊乱及补充能量，布洛芬混悬液5ml口服退热。患儿体温于服药后1小时降至37.5℃。给予蒙脱石散1.5g口服，每日3次；双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，每日3次。指导患儿取屈膝卧位，播放动画片分散注意力，腹痛VAS评分降至4-5分。评估肛周皮肤潮红，可见2-×3-糜烂面，给予温水清洗后涂抹氧化锌软膏，每日4次。营养科会诊后给予肠内营养制剂纽荃星，初始剂量380ml/d（20ml/kg/d），分6次喂养，每次60-70ml，用注射器缓慢推注，速度约10ml/min。密切观察患儿进食后反应，无腹胀、呕吐等不适。每日准确记录出入量，监测血常规、电解质、ESR、CRP等指标。3月11日复查血常规：WBC14.2×10⁹/L，N78%，Hb90g/L，PLT400×10⁹/L；ESR60mm/h；CRP75mg/L；电解质：K⁺3.4mmol/L，Na⁺134mmol/L。患儿体温波动于37.2-37.8℃，排便次数减少至每日8-10次，黏液脓血较前减少，腹痛VAS评分3-4分。继续原治疗方案，增加肠内营养制剂剂量至570ml/d（30ml/kg/d）。3月12日患儿行电子结肠镜检查后返回病房，主诉腹痛明显，VAS评分5-6分，给予禁食2小时，之后恢复肠内营养喂养。检查后无便血增多及其他不适。病理结果回报后，医生明确诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型，全结肠型，重度活动期），决定给予英夫利西单抗生物制剂治疗。（二）生物制剂治疗期间护理（3月13日-3月15日）3月13日为患儿第一次输注英夫利西单抗。治疗前再次评估患儿情况：T37.0℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，排便次数每日6-8次，黏液脓血进一步减少，腹痛VAS评分2-3分。复查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N72%，Hb93g/L，PLT380×10⁹/L；ESR55mm/h；CRP65mg/L；肝肾功能、传染病筛查均正常，无治疗禁忌证。输注前30分钟给予苯海拉明5mg口服。药物准备：英夫利西单抗剂量为5mg/kg×19kg=95mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至250ml，严格无菌操作，轻轻摇匀。采用输液泵控制输注速度，初始速度10ml/h，观察15分钟患儿无皮疹、瘙痒、呼吸困难等不良反应，生命体征平稳，将速度调整至30ml/h。输注过程中每30分钟监测生命体征一次，记录患儿反应。患儿输注1小时后出现轻微头痛，无其他不适，告知医生后继续观察，未特殊处理，头痛症状于输注结束后30分钟缓解。整个输注过程历时2.5小时，输注完毕后用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管路，继续观察患儿2小时，生命体征平稳，无不良反应。当日患儿排便次数减少至每日5-6次，腹痛VAS评分1-2分，体温正常。3月14日患儿精神状态明显好转，食欲改善，肠内营养制剂剂量增加至760ml/d（40ml/kg/d），进食后无腹胀、腹泻加重。肛周皮肤糜烂面缩小至1-×2-，继续给予温水清洗及氧化锌软膏涂抹。复查电解质：K⁺3.5mmol/L，Na⁺135mmol/L，电解质恢复正常。3月15日患儿排便次数每日4-5次，大便为黄色软便，偶带少量黏液，无脓血，腹痛消失。体温持续正常，ESR45mm/h，CRP50mg/L。患儿及家属情绪明显好转，对治疗充满信心。（三）恢复期护理（3月16日-3月25日）3月16日起，患儿肠内营养制剂剂量逐渐增加至950ml/d（50ml/kg/d），并开始尝试少量流质饮食，如米汤，每次20ml，每日2次，观察无不适后逐渐增加剂量。继续给予美沙拉嗪肠溶片（30mg/kg/d，分3次口服）维持治疗。每日评估患儿肛周皮肤，糜烂面基本愈合，改为每日2次温水清洗及氧化锌软膏涂抹。3月18日患儿流质饮食量增加至每次50ml，每日3次，排便次数稳定在每日3-4次，均为黄色软便。复查血常规：Hb98g/L，PLT350×10⁹/L；ALB30g/L。遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，改善低蛋白血症。3月20日患儿过渡到半流质饮食，如粥、烂面条，每次50-100g，每日3次，肠内营养制剂剂量减少至760ml/d。继续观察患儿饮食后反应，无腹泻、腹痛加重。3月22日复查ESR35mm/h，CRP30mg/L；粪便钙卫蛋白600μg/g。患儿体重较入院时增加0.5kg。3月25日患儿饮食过渡到软食，如软米饭、蒸蛋羹等，肠内营养制剂剂量减少至380ml/d。排便次数每日2-3次，大便正常，无黏液脓血。肛周皮肤完全愈合。复查血常规：Hb105g/L，PLT320×10⁹/L；ALB33g/L；ESR25mm/h，CRP20mg/L。患儿精神状态良好，食欲正常，活动量恢复。医生评估患儿病情稳定，准予出院，嘱咐患儿及家属按时复诊，于3月27日（出院后2天）行第二次英夫利西单抗输注，之后遵医嘱按时进行后续治疗。（四）出院指导出院时详细向患儿家属进行健康宣教：①饮食指导：继续给予软食，逐渐过渡到普通饮食，避免进食辛辣、油腻、生冷、粗纤维食物及牛奶、海鲜等易过敏食物，少量多餐，规律进食。②用药指导：严格遵医嘱口服美沙拉嗪肠溶片，不可自行停药或调整剂量，告知药物的作用及可能的不良反应（如恶心、呕吐、头痛等）。③生物制剂治疗指导：记住第二次英夫利西单抗输注时间为3月27日，提前1天来院预约，输注前后注意事项同第一次。之后每8周输注一次，共维持治疗1年，具体疗程根据病情调整。④病情观察：指导家属观察患儿大便性状、次数，如出现腹泻加重、腹痛、发热、便血等情况，及时就医。⑤皮肤护理：保持肛周皮肤清洁干燥，便后用温水清洗，避免用力擦拭。⑥复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP、粪便钙卫蛋白等指标，6个月后复查肠镜。⑦心理指导：鼓励患儿保持积极乐观的心态，适当参加户外活动，增强体质，但避免剧烈运动。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患儿实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患儿腹泻症状得到明显控制，排便次数从入院时的每日10-12次减少至出院时的每日2-3次，大便性状从黏液脓血便转为正常软便；腹痛症状消失，VAS评分从6-7分降至0分；体温恢复正常，炎症指标（ESR、CRP）明显下降，ESR从65mm/h降至25mm/h，CRP从85mg/L降至20mg/L；贫血、低蛋白血症及电解质紊乱得到纠正，Hb从92g/L升至105g/L，ALB从28g/L升至33g/L，电解质恢复正常；肛周皮肤潮红糜烂完全愈合；患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，掌握了疾病相关知识及家庭护理要点。患儿住院15天，病情稳定出院，为后续生物制剂维持治疗奠定了良好基础。（二）存在问题1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，虽然对患儿的病情、营养状况、皮肤情况等进行了评估，但对患儿的心理状态评估不够深入，未能及时发现患儿因疾病疼痛及住院环境陌生而产生的恐惧情绪，直至生物制剂治疗后患儿情绪好转才予以重点关注。2.健康宣教的针对性和实用性需加强：在健康宣教过程中，虽然向患儿家属讲解了疾病相关知识及护理要点，但内容较为笼统，缺乏个性化指导。例如，在饮食指导方面，仅告知避免进食的食物种类，未根据患儿的口味及饮食习惯制定具体的饮食计划；在生物制剂治疗指导方面，对输注后可能出现的迟发性不良反应（如输液反应、感染等）讲解不够详细，导致家属对后续治疗的风险认识不足。3.多学科协作不够紧密：在患儿治疗过程中，虽然邀请了营养科进行会诊，但与消化科医生、药师的沟通协作不够及时。例如，在调整肠内营养制剂剂量时，未能及时与医生沟通患儿的进食反应，导致剂量调整稍显滞后；在生物制剂用药过程中，未与药师共同探讨药物的使用