小儿肾病综合征合并急性肾损伤的护理个案

小儿肾病综合征合并急性肾损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，4岁6个月，因“双眼睑及双下肢水肿10天，尿量减少3天”于2025年5月12日收入我院儿科肾病专科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物药物过敏史，无外伤手术史，无传染病接触史。父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患儿10天前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起明显，午后稍减轻，家长未予重视。5天前水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压小腿前侧皮肤凹陷恢复时间约5秒。3天前家长发现患儿尿量较前明显减少，昨日24小时尿量约200ml，尿色呈浓茶色。伴食欲下降，进食量较平时减少1/2，偶有恶心，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽、咽痛，无腹痛、腹胀。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），红细胞25-30个/HPF，白细胞1-2个/HPF；血生化：白蛋白20.5g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；门诊以“肾病综合征？急性肾损伤”收入院。自发病以来，患儿精神状态欠佳，睡眠尚可，大便正常。（三）既往史与个人史既往体健，无反复呼吸道感染史，无肾脏疾病病史，无心脏病、肝病等慢性病史。个人史：按时添加辅食，现饮食为普食，生长发育与同龄儿童相符，已上幼儿园小班，智力发育正常。（四）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，自主体位。双眼睑明显水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围58-，未见胃肠型及蠕动波，腹壁轻度水肿，肝脾未触及肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢呈凹陷性水肿，膝腱反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N55%，L40%，Hb120g/L，PLT280×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿比重1.025，红细胞30-35个/HPF，白细胞2-3个/HPF，颗粒管型1-2个/LPF。尿蛋白定量：4.5g/24h。血生化：总蛋白45g/L，白蛋白20g/L，球蛋白25g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，血肌酐92μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸420μmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/（min·1.73m²）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。免疫功能：IgG5.0g/L，IgA1.2g/L，IgM1.8g/L，C30.8g/L，C40.2g/L。2.影像学检查：腹部B超：双肾大小正常，左肾10.5-×4.5-×5.0-，右肾10.2-×4.3-×4.8-，肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声，腹腔内可见液性暗区，最大深度约3-。胸部X线片：心影大小正常，双肺纹理清晰，未见实变影，肋膈角清晰。（六）诊断1.小儿肾病综合征（单纯型）；2.急性肾损伤（AKI2期，根据KDIGO标准）；3.低蛋白血症；4.电解质紊乱（低钠血症）；5.腹腔积液。（七）护理评估1.生理功能评估：患儿存在明显水肿，涉及双眼睑、双下肢及腹腔，24小时尿量减少至200ml，属于少尿状态；血压轻度升高（115/75mmHg）；食欲下降，营养摄入不足；血生化提示低蛋白血症、电解质紊乱，肾功能异常。患儿目前处于疾病急性期，身体不适明显，活动耐力下降。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对住院环境陌生，出现哭闹、烦躁情绪，依赖家长陪伴。家长对疾病认知不足，表现为焦虑、担忧，担心患儿病情严重程度及预后，对治疗方案和护理措施存在疑问，渴望获得详细的疾病知识和护理指导。3.家庭支持系统评估：患儿父母均在身边照顾，父亲为公司职员，母亲为全职家庭主妇，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。但家长缺乏肾病综合征及急性肾损伤的相关护理知识和技能，需要加强健康指导。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化、个体化的护理干预，患儿水肿逐渐消退，尿量恢复正常，肾功能改善，电解质紊乱纠正，营养状况得到改善，未发生感染、血栓等并发症；患儿及家长焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识和家庭护理技能，顺利配合治疗和护理，促进患儿康复。（二）具体目标1.水肿护理：患儿入院1周内双眼睑水肿明显减轻，双下肢水肿消退至轻度，腹围较入院时减少5-以上；2周内水肿基本消退，腹围恢复至正常范围（约50-）。2.肾功能改善：患儿入院3天内尿量恢复至每日500ml以上，1周内尿量恢复至正常范围（每日800-1000ml）；2周内血肌酐降至70μmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L以下，eGFR提升至90ml/（min·1.73m²）以上。3.营养支持：患儿入院1周内食欲改善，进食量恢复至平时的2/3，2周内恢复正常进食量；住院期间体重稳定增长，每周增长0.2-0.3kg，白蛋白水平逐渐升高，出院时达到30g/L以上。4.感染预防：住院期间患儿体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，未发生皮肤感染、呼吸道感染、尿路感染等并发症。5.并发症预防：住院期间患儿血压维持在正常范围（90-110/60-75mmHg），未出现高血压脑病、血栓形成、电解质紊乱加重等并发症。6.心理护理：患儿入院3天内适应住院环境，哭闹、烦躁情绪减少，能配合简单的护理操作；家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极参与患儿护理。7.健康指导：出院前患儿家长能正确复述肾病综合征及急性肾损伤的病因、临床表现、治疗原则，掌握饮食护理、用药护理、水肿观察、尿量监测等家庭护理技能，知晓复查时间和注意事项。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予患儿心电监护，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，并详细记录。密切观察血压变化，因患儿存在肾病综合征，易出现容量负荷过重导致高血压，若血压超过120/80mmHg，及时报告医生处理。住院第2天患儿血压升至125/85mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片0.5mg/kg口服，30分钟后复测血压降至115/75mmHg，后续继续监测血压均维持在正常范围。2.水肿观察：每日定时（晨起空腹）测量患儿体重、腹围，记录水肿部位、程度及变化情况。体重采用同一台体重秤，穿相同衣物测量；腹围测量部位为脐水平绕腹一周。入院时体重18kg，腹围58-，双眼睑及双下肢重度水肿；住院第3天体重17.5kg，腹围55-，水肿较前减轻；住院第7天体重17kg，腹围52-，双眼睑水肿基本消退，双下肢轻度水肿；住院第14天体重17.2kg，腹围50-，水肿完全消退。3.尿量及尿色监测：严格记录24小时出入量，使用带刻度的尿杯收集尿液，每小时记录尿量1次，观察尿色变化。入院时患儿24小时尿量200ml，尿色浓茶色；住院第2天尿量增至350ml，尿色深黄色；住院第3天尿量增至600ml，尿色淡黄色；住院第7天尿量恢复至900ml，尿色正常。若尿量持续减少或尿色加深，及时报告医生进行处理。4.实验室指标监测：遵医嘱及时采集血、尿标本，监测血常规、尿常规、尿蛋白定量、血生化、肾功能、凝血功能等指标的变化。住院第1天复查血生化：血肌酐95μmol/L，尿素氮11mmol/L，血钾4.9mmol/L，血钠129mmol/L；住院第3天复查：血肌酐85μmol/L，尿素氮9mmol/L，血钾4.6mmol/L，血钠132mmol/L；住院第7天复查：血肌酐75μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L；住院第14天复查：血肌酐68μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，白蛋白28g/L，各项指标均明显改善。根据检查结果及时调整护理措施，如发现低钠血症时，遵医嘱适当补充钠盐，增加饮食中盐的摄入。5.并发症观察：密切观察患儿有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、皮肤红肿、尿痛等；有无血栓形成迹象，如下肢肿胀不对称、皮肤温度升高、面色苍白、四肢厥冷等；有无高血压脑病迹象，如剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥等。住院期间每日检查患儿皮肤情况，尤其是水肿部位，有无破损、感染；听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸道感染表现；询问患儿有无尿痛、尿频等不适。患儿住院期间未出现上述并发症。（二）用药护理1.利尿剂：遵医嘱给予呋塞米注射液1mg/kg静脉推注，每日1次，用于减轻水肿、增加尿量。用药后密切观察患儿尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。用药后1-2小时观察尿量是否增加，若尿量无明显变化，及时报告医生。住院第3天患儿尿量明显增加后，遵医嘱改为口服呋塞米片1mg/kg，每日2次，逐渐减量。用药期间监测血钾水平，住院第5天患儿血钾降至3.8mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，3天后复查血钾恢复至4.5mmol/L。2.糖皮质激素：遵医嘱给予泼尼松片2mg/kg口服，每日晨起顿服，用于抑制免疫反应，减轻肾脏损伤。向家长详细说明激素的作用、用法、疗程及可能的副作用（如库欣综合征、感染、血糖升高、骨质疏松等），告知家长不可自行停药或减量。用药期间密切观察患儿有无感染迹象，定期监测血糖、骨密度等指标。患儿用药后未出现明显副作用，住院2周后遵医嘱逐渐减量。3.免疫抑制剂：因患儿对激素治疗敏感，暂未使用免疫抑制剂。若后续出现激素耐药或依赖，再考虑加用。4.抗凝药物：患儿凝血功能提示FIB升高，存在血栓形成风险，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液500U/kg皮下注射，每日1次，疗程7天。注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射导致皮下出血。注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无皮下出血、瘀斑。用药期间监测凝血功能，住院第7天复查凝血功能正常，遵医嘱停用抗凝药物。5.补液治疗：患儿尿量减少期间，遵医嘱给予静脉补液，严格控制补液速度和补液量，避免加重水肿和肾脏负担。补液速度控制在每小时5-8ml/kg，根据尿量变化调整补液量。住院前3天每日补液量控制在500-600ml，尿量增加后逐渐减少补液量。6.其他药物：遵医嘱给予钙剂（碳酸钙D3片）0.5g口服，每日1次，预防激素引起的骨质疏松；给予维生素D滴剂400IU口服，每日1次，促进钙吸收。（三）水肿护理1.体位护理：患儿水肿明显时，抬高双下肢15-30°，利于静脉回流，减轻下肢水肿。双眼睑水肿时，可适当抬高头部，但避免过度抬高导致不适。患儿卧床休息时，定时翻身，每2小时1次，防止*局部皮肤长期受压发生压疮。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤破损。2.皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，避免使用刺激性肥皂。衣物选择宽松、柔软、透气的纯棉制品，避免过紧的衣物压迫皮肤。修剪患儿指甲，避免抓伤皮肤。观察水肿部位皮肤有无发红、破损、渗液等感染迹象，若发现异常及时处理。患儿住院期间皮肤完整，未发生皮肤感染。3.饮食护理：严格控制患儿液体入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml。根据患儿尿量变化调整液体入量，尿量增加后适当放宽液体限制。限制钠盐摄入，急性期每日钠盐摄入≤1g，水肿消退后逐渐增加至每日2-3g。避免食用腌制食品、罐头食品、含钠高的零食等。4.出入量管理：准确记录患儿每日的饮水量、进食量、静脉补液量、尿量、大便量、呕吐量等出入量。使用带刻度的餐具和尿杯，便于准确计量。每日总结出入量，若入量明显大于出量，及时报告医生调整治疗方案。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患儿病情制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。蛋白质摄入以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等，每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg。热量摄入每日120-150kcal/kg，保证患儿生长发育需求。避免食用油腻、辛辣、生冷等刺激性食物，防止加重胃肠道负担。2.食欲改善：患儿食欲下降时，采取少食多餐的方式，每日进食5-6次。食物制作多样化，注意色香味搭配，激发患儿食欲。创造良好的进食环境，避免在患儿哭闹、烦躁时喂食。鼓励患儿自主进食，对进食好的患儿给予表扬和奖励。住院第5天患儿食欲明显改善，进食量逐渐增加。3.营养状况监测：定期监测患儿体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。住院期间患儿体重稳定增长，从入院时18kg增至出院时17.2kg（水肿消退后体重下降属于正常现象，实际干体重增长），白蛋白从20g/L升至28g/L，营养状况得到明显改善。（五）感染预防护理1.环境管理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免过多人员探视导致交叉感染。2.皮肤护理：如前所述，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。对于水肿部位，加强皮肤观察和护理，防止压疮和感染。3.口腔护理：每日早晚协助患儿刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无溃疡、红肿等感染迹象，若发现异常及时给予口腔护理液漱口。4.呼吸道护理：鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。避免患儿受凉，根据天气变化及时增减衣物。若患儿出现咳嗽、咳痰等症状，及时报告医生进行处理。5.操作规范：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格消毒皮肤，避免医源性感染。更换输液部位时，选择不同的血管，避免同一部位反复穿刺。（六）心理护理与健康指导1.患儿心理护理：护士主动与患儿沟通交流，用亲切、温和的语言安抚患儿，消除患儿的陌生感和恐惧感。为患儿提供玩具、图画书等，转移患儿的注意力，缓解患儿的烦躁情绪。鼓励患儿参与简单的游戏活动，如拼图、画画等，增加患儿的乐趣。在护理操作过程中，动作轻柔、迅速，减少患儿的痛苦，取得患儿的信任和配合。住院第3天患儿逐渐适应住院环境，能主动与护士交流，配合护理操作。2.家长心理护理：与家长建立良好的护患关系，主动向家长介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，解答家长的疑问，缓解家长的焦虑情绪。定期向家长反馈患儿的病情变化，让家长了解治疗效果，增强家长的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、更换衣物等，让家长感受到自己的价值，减轻心理负担。3.健康指导：（1）疾病知识指导：向家长讲解肾病综合征合并急性肾损伤的病因、临床表现、治疗原则、病程特点及预后情况，让家长对疾病有全面的认识。告知家长疾病的治疗需要长期坚持，不可自行停药或减量，避免病情反复。（2）用药指导：详细告知家长患儿所用药物的名称、用法、剂量、疗程及可能的副作用，指导家长正确给患儿服药。强调激素的重要性，告知家长不可随意增减剂量或停药，定期复查，根据医生的建议调整药物剂量。（3）饮食指导：指导家长掌握患儿的饮食原则，给予高热量、高蛋白、低盐饮食，避免食用刺激性食物。根据患儿水肿情况调整钠盐和液体的摄入，水肿消退后逐渐恢复正常饮食。（4）活动指导：告知家长患儿在水肿期应卧床休息，避免剧烈活动；水肿消退后可适当增加活动量，但避免过度劳累。鼓励患儿进行适当的户外活动，增强体质，但避免去人群密集的场所，防止感染。（5）病情观察指导：指导家长学会观察患儿的水肿、尿量、尿色、精神状态等情况，若出现水肿加重、尿量减少、尿色异常、发热、咳嗽等症状，及时带患儿就医。（6）复查指导：告知家长患儿出院后需定期复查，复查项目包括血常规、尿常规、尿蛋白定量、血生化、肾功能等，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，以后每3-6个月复查1次。指导家长按时带患儿复查，以便医生及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.系统化病情观察：建立了完善的病情观察体系，包括生命体征、水肿、尿量、实验室指标及并发症观察等，实现了对患儿病情的全面、动态监测。通过及时观察和记录，早期发现了患儿血压升高、低钾血症等问题，并及时报告医生进行处理，防止了病情的进一步加重。2.个体化护理干预：根据患儿的年龄、病情特点制定了个体化的护理计划和干预措施，如针对患儿水肿明显的情况，采取了体位护理、皮肤护理、饮食护理等综合措施；针对患儿食欲下降的情况，采取了少食多餐、食物多样化等措施，取得了良好的护理效果。3.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科人员沟通协作，共同制定患儿的治疗和护理方案。如与营养师沟通，为患儿制定了合理的饮食计划；与药师沟通，了解药物的副作用和使用注意事项，确保用药安全。4.家庭参与式护理：重视家长在患儿护理中的作用，鼓励家长参与患儿的护理过程，加强对家长的健康指导，提高了家长的护理能力和依从性。家长能够积极配合治疗和护理，促进了患儿的康复。