小儿视网膜母细胞瘤A期护理个案

小儿视网膜母细胞瘤A期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：萌萌（化名），性别：女，年龄：2岁1个月，于2025年3月10日因“家长发现右眼瞳孔区发白1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童相符。父母均健康，非近亲结婚，家族中无眼部疾病及肿瘤病史。（二）主诉与现病史家长诉1周前无意间发现患儿右眼瞳孔区呈现白色反光，类似“猫眼”，无明显眼红、流泪、畏光，患儿无哭闹、烦躁，无恶心呕吐，无肢体活动异常。遂至当地医院眼科就诊，查眼底示“右眼视网膜可见灰白色肿物，累及范围约1/4象限”，为求进一步诊治转诊至我院。入院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。（三）既往史与个人史既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现主食为米饭、面条，辅食添加齐全。按时完成1岁内基础免疫接种，近期无传染病接触史。睡眠规律，每晚睡眠10-11小时，白天小睡2次，每次1-2小时。大小便自理能力尚可，能主动告知家长。（四）体格检查T：36.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：90/60mmHg，体重：12.5kg，身高：88-。神志清楚，精神活泼，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭。右眼瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，瞳孔区可见白色反光；左眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，瞳孔区透明。双眼球活动度正常，无眼球突出、震颤。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇红润，口腔黏膜光滑，乳牙16颗，排列整齐。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.眼底检查：右眼眼底可见一约3mm×4mm灰白色肿物，位于视网膜颞上方象限，边界清晰，表面光滑，无明显出血及渗出，视网膜血管走行正常，未见视网膜脱离；左眼眼底未见明显异常。2.眼部B超：右眼玻璃体内可见一中等回声团块，大小约3.2mm×3.8mm×4.0mm，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无明显衰减，与视神经无明显粘连，左眼未见异常。3.眼眶MRI：右眼视网膜区可见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，大小约3.0mm×3.5mm×4.2mm，病灶*局限于视网膜内，未突破玻璃体腔，视神经形态、信号正常，眼眶内其余结构未见异常，颅内未见转移灶。4.实验室检查：血常规：WBC7.5×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，TBil8.5μmol/L，DBil2.3μmol/L，GLU4.5mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肿瘤标志物：AFP15ng/mL（正常范围0-25ng/mL），CEA2.0ng/mL（正常范围0-5ng/mL）。5.全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见异常放射性浓聚或稀疏区，提示无骨转移。6.胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，提示无肺转移。（六）诊断与分期根据患儿临床表现、眼底检查、影像学检查及实验室检查结果，诊断为“右眼视网膜母细胞瘤（A期）”。依据国际视网膜母细胞瘤分期系统（IRSS），该患儿肿瘤*局限于视网膜内，无视网膜脱离，无玻璃体或视神经侵犯，故分期为A期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑（家长）：与患儿患病、对疾病预后不确定及治疗过程担忧有关。2.有感染的风险：与患儿年龄小、免疫力较低及可能进行的侵入性操作（如眼底检查、化疗）有关。3.知识缺乏（家长）：与对视网膜母细胞瘤疾病知识、治疗方案、护理要点及随访要求不了解有关。4.潜在并发症：眼压升高、视网膜脱离、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）。5.营养失调的风险（低于机体需要量）：与化疗药物引起的胃肠道反应导致进食减少有关。6.患儿恐惧：与陌生环境、医疗操作及与家长短暂分离有关。（二）护理目标1.家长焦虑程度减轻，能积极配合治疗与护理工作，掌握应对焦虑的方法。2.患儿住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持正常。3.家长能说出视网膜母细胞瘤的病因、治疗方案、护理要点及随访时间和内容。4.患儿未发生眼压升高、视网膜脱离等并发症，若出现化疗不良反应能及时发现并有效处理。5.患儿营养状况良好，体重维持在正常范围，进食量逐渐恢复至病前水平。6.患儿能逐渐适应住院环境，对医疗操作的恐惧减轻，能配合简单的护理操作。（三）护理计划要点1.心理护理：针对家长的焦虑情绪，给予心理支持与疏导；关注患儿情绪变化，通过玩具、游戏等方式缓解其恐惧。2.感染预防：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔、眼部护理，保持病室环境清洁，监测感染指标。3.健康教育：向家长系统讲解疾病相关知识、治疗过程、护理措施及随访重要性。4.病情观察与并发症预防：密切观察患儿眼部症状、生命体征及化疗反应，及时发现并处理并发症。5.营养支持：根据患儿口味及营养需求，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预1.环境介绍与舒适护理：患儿入院后，护士主动热情接待，向家长及患儿介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。将病室温度调节至22-24℃，湿度55-65%，保持病室安静、整洁、光线柔和，避免强光刺激患儿眼睛。为患儿提供柔软、舒适的衣物和被褥，放置其熟悉的玩具，减少陌生环境带来的恐惧。2.心理护理（家长）：责任护士主动与家长沟通，耐心倾听其担忧和顾虑，用通俗易懂的语言讲解患儿的病情、治疗方案及预后情况，告知A期视网膜母细胞瘤通过规范治疗预后较好，5年生存率可达95%以上，减轻家长的心理负担。向家长介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励家长表达内心感受，给予情感支持，指导家长通过深呼吸、听音乐等方式缓解焦虑情绪。3.患儿情绪安抚：护士以亲切、温和的态度与患儿交流，通过抚摸、拥抱、玩玩具等方式建立良好的护患关系。在进行各项操作前，用简单的语言向患儿解释，避免突然操作引起患儿恐惧。当患儿哭闹时，及时给予安慰，可让家长陪伴在旁，增加患儿的安全感。（二）治疗期间护理干预该患儿采用*局部治疗方案，即右眼玻璃体腔注射化疗药物（马法兰），每2周注射1次，共3次。同时配合眼底检查监测肿瘤变化。1.玻璃体腔注射化疗前护理：（1）术前评估：评估患儿生命体征、眼部情况及全身状况，确认无感染及其他禁忌症。检查血常规、凝血功能等实验室指标，确保结果正常。（2）术前准备：遵医嘱为患儿禁食禁水4小时，防止术中呕吐误吸。准备好注射所需的药物、器械及急救物品。对患儿眼部进行清洁消毒，用0.9%生理盐水冲洗结膜囊，滴抗生素眼药水（左氧氟沙星滴眼液）预防感染，每15分钟1次，共3次。（3）患儿镇静：由于患儿年龄小，无法配合操作，需在全麻下进行玻璃体腔注射。术前遵医嘱给予氯胺酮5mg/kg肌肉注射进行基础麻醉，密切观察患儿麻醉效果及生命体征变化。2.玻璃体腔注射化疗中护理：协助医生进行手术操作，密切监测患儿的生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度），保持呼吸道通畅。观察患儿眼部情况，及时传递手术器械，确保手术顺利进行。3.玻璃体腔注射化疗后护理：（1）术后观察：患儿麻醉苏醒后，密切观察其意识状态、生命体征及眼部情况。注意观察患儿是否有眼部疼痛、红肿、流泪、分泌物增多等症状，监测眼压变化（用非接触式眼压计测量，正常范围10-21mmHg），术后第一天测得右眼眼压为15mmHg，在正常范围内。观察患儿有无恶心、呕吐、烦躁等不适，及时发现并处理麻醉及化疗药物不良反应。（2）眼部护理：术后遵医嘱为患儿右眼包扎24小时，告知家长不要随意解开包扎，避免患儿用手抓挠眼部。24小时后拆除包扎，每日用0.9%生理盐水清洁眼部分泌物，滴左氧氟沙星滴眼液4次/日，持续1周；滴地塞米松滴眼液3次/日，减轻眼部炎症反应，逐渐减量至停药。指导家长正确的滴眼药水方法：患儿取仰卧位或坐位，头向后仰，用手指轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压泪囊区3-5分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身反应。（3）化疗反应观察与护理：马法兰常见的不良反应为骨髓抑制，表现为白细胞、血小板减少。术后每周复查血常规，第一次化疗后第7天复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，N38%，L58%，PLT200×10⁹/L，无明显骨髓抑制。告知家长注意观察患儿有无发热、皮肤瘀斑、鼻出血等症状，若出现异常及时告知医护人员。患儿在化疗后无恶心、呕吐、脱发等不良反应，饮食、睡眠正常。4.眼底检查护理：每次化疗前及化疗结束后均需进行眼底检查，评估肿瘤变化。检查前遵医嘱为患儿滴复方托吡ka胺滴眼液散瞳，每10分钟1次，共3次，确保瞳孔充分散大。检查时协助医生固定患儿头部和身体，避免患儿躁动影响检查结果。检查后告知家长患儿瞳孔散大后会出现畏光、看近物模糊，属于正常现象，一般6-8小时可恢复，期间避免强光刺激，注意保护患儿眼睛，防止碰撞。第二次化疗前眼底检查示右眼肿瘤较前缩小，大小约2mm×3mm，边界清晰，无出血及渗出；第三次化疗结束后1周眼底检查示右眼肿瘤基本消失，视网膜平伏，未见异常。（三）感染预防护理1.病室管理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面1次，每周进行病室空气消毒1次。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病室，避免交叉感染。2.皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日为患儿洗澡，更换清洁衣物。注意观察皮肤有无红肿、皮疹、破损等情况，尤其是臀部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，防止压疮和皮肤感染。患儿皮肤完整，无皮肤感染发生。3.口腔护理：每日为患儿清洁口腔2次，用生理盐水棉签擦拭口腔黏膜及牙齿。观察口腔黏膜有无溃疡、鹅口疮等情况，鼓励患儿多饮水，保持口腔湿润。患儿口腔黏膜光滑，无口腔感染。4.眼部感染预防：严格执行眼部护理操作规程，滴眼药水时注意无菌操作，避免交叉感染。观察眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象，若出现异常及时遵医嘱处理。患儿住院期间眼部无感染发生。（四）营养支持护理1.饮食评估：评估患儿的饮食习惯、进食量及营养状况，制定个性化的饮食计划。患儿病前食欲良好，无挑食、偏食习惯。2.饮食指导：给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。根据患儿口味制作食物，注意食物的色香味搭配，提高患儿的食欲。少食多餐，避免一次进食过多引起腹胀。化疗期间鼓励患儿多饮水，促进药物代谢产物排出。3.进食护理：喂食时采取舒适的体位，避免患儿哭闹时喂食，防止呛咳、误吸。观察患儿进食情况，记录进食量，评估营养摄入是否充足。患儿在住院期间饮食正常，体重维持在12.5-13kg，营养状况良好。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向家长发放视网膜母细胞瘤健康教育手册，用图片、视频等方式讲解疾病的病因、临床表现、分期、治疗方法及预后情况。告知家长视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，早期发现、规范治疗对预后至关重要。2.治疗过程宣教：详细介绍玻璃体腔注射化疗的目的、方法、注意事项及可能的不良反应，让家长了解治疗过程，积极配合。告知家长每次化疗的时间、术前术后的护理要点，如术前禁食禁水、术后眼部护理等。3.家庭护理指导：指导家长在出院后做好患儿的眼部护理，正确滴眼药水，避免患儿用手抓挠眼睛，防止眼部外伤。保持患儿眼部清洁，避免感染。注意观察患儿眼部情况，如出现瞳孔区发白、眼红、流泪、视力下降等症状，及时就医。4.随访指导：告知家长随访的重要性，视网膜母细胞瘤治疗后需长期随访，监测肿瘤复发及转移情况。随访时间安排：治疗结束后前6个月每月复查1次，6-12个月每2个月复查1次，1-2年每3个月复查1次，2-5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。复查项目包括眼底检查、眼部B超、眼眶MRI、血常规、血生化等。为家长提供随访计划表，提醒家长按时带患儿复查。5.心理支持指导：告知家长患儿在治疗后可能会出现心理问题，如自卑、恐惧等，鼓励家长多关心、爱护患儿，给予心理支持，帮助患儿树立自信心。指导家长如何与患儿沟通，了解其内心感受，及时给予疏导。（六）出院护理患儿完成3次玻璃体腔注射化疗后，右眼肿瘤基本消失，眼部情况稳定，无感染及其他并发症，于2025年4月25日出院。出院时为家长办理出院手续，整理出院病历资料，再次强调出院后的护理要点、饮食注意事项及随访时间。给予出院健康指导单，上面注明主管医生及责任护士的联系x，方便家长随时咨询。送别患儿及家长，祝福患儿早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患儿年龄小、家长焦虑的特点，采取了个性化的心理护理措施。对家长进行疾病知识宣教和心理疏导，增强其治疗信心；对患儿通过玩具、游戏等方式建立良好护患关系，减轻其恐惧情绪，取得了较好的效果，家长能积极配合治疗与护理，患儿在住院期间情绪稳定，能配合各项操作。2.并发症观察细致：在化疗期间密切观察患儿的眼部情况、生命体征及化疗反应，及时发现并处理可能出现的并发症。由于观察细致，患儿未发生眼压升高、视网膜脱离、骨髓抑制等严重并发症，化疗过程顺利。3.健康教育全面系统：采用多种形式向家长进行健康教育，包括发放手册、图片讲解、视频演示等，内容涵盖疾病知识、治疗过程、家庭护理、随访指导等方面。家长能较好地掌握相关知识，出院后能正确进行家庭护理和按时带患儿复查。（二）护理不足1.对患儿疼痛评估不够精准：患儿年龄小，无法准确表达疼痛感受，在进行眼部操作（如眼底检查、滴眼药水）时，仅通过患儿的哭闹程度来判断疼痛情况，缺乏客观的疼痛评估工具，可能导致对患儿疼痛程度的判断不够准确。2.健康教育方式不够多样化：虽然采用了手册、图片、视频等方式进行健康教育，但主要以护士讲解为主，家长的参与度不够高。对于一些抽象