IgA肾病血尿个案护理

IgA肾病血尿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，无业，于2024年3月10日因“反复肉眼血尿3月余，加重伴乏力1周”入院。患者既往有原发性高血压病史5年，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、毒物史。家族史：父母健在，无肾病、高血压等遗传相关疾病史，子女身体健康。（二）主诉与现病史患者3个月前因“感冒”后出现肉眼血尿，尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热，无水肿，未重视，未就医。1周后血尿自行缓解，但此后每遇劳累或受凉后，肉眼血尿反复出现，偶伴尿中泡沫增多。1周前患者再次受凉后，肉眼血尿加重，尿色呈洗肉水样，伴乏力、食欲减退，活动后头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，遂至我院门诊就诊。门诊查尿常规：尿蛋白2+，红细胞满视野，异形红细胞85%；血肌酐132μmol/L，尿素氮8.0mmol/L；为进一步诊治，门诊以“血尿原因待查：IgA肾病？”收入我科。入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述乏力明显，夜间睡眠差（每日睡眠时间约5小时），食欲减退（每日进食量较平时减少1/3），大小便正常。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。面色苍白，睑结膜略苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛；双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查尿常规（2024年3月10日，入院当日）：尿色洗肉水样，透明度浑浊，尿蛋白2+（1.0g/L），尿红细胞80-100个/HPF（满视野），异形红细胞85%，尿白细胞0-2个/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原正常，尿胆红素阴性，尿比重1.020，pH6.5。尿沉渣定量（2024年3月11日）：红细胞计数5.2×10⁵/ml，异形红细胞比例85%，白细胞计数12×10⁴/ml，管型0.2个/LPF。肾功能（2024年3月10日）：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）62ml/（min・1.73m²）（参考值≥90ml/（min・1.73m²），CKD2期）。血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），淋巴细胞比例35%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值110-150g/L，轻度贫血），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血清学检查（2024年3月11日）：血清IgA4.2g/L（参考值0.7-4.0g/L），IgG12.5g/L（参考值7-16g/L），IgM1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L），补体C30.95g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L）；抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性，梅毒螺旋体抗体（TPPA）阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）阴性。肾脏超声（2024年3月12日）：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，右肾10.3cm×5.0cm×4.6cm），肾实质回声稍增强，皮髓质分界尚清，肾窦结构清晰，双侧肾盂、输尿管无扩张，未见结石及占位性病变。肾穿刺病理检查（2024年3月14日）：光镜下观察5个肾小球，1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度弥漫性增生，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞轻度水肿，部分肾小管管腔扩张，可见少量蛋白管型；肾间质轻度水肿，无明显炎细胞浸润；肾小动脉管壁无明显增厚。免疫荧光：系膜区可见IgA+++、C3++沉积，IgG、IgM、C1q阴性。电镜：肾小球系膜区可见散在电子致密物沉积，肾小球基底膜无明显增厚，足突无明显融合。病理诊断：IgA肾病（Lee分级Ⅱ级）。（四）诊断与治疗方案西医诊断：①原发性IgA肾病（Lee分级Ⅱ级，CKD2期）；②慢性肾小球肾炎；③原发性高血压2级（很高危）；④轻度贫血（肾性）。治疗方案：①一般治疗：低盐低脂优质低蛋白饮食，卧床休息，避免劳累，预防感染；②控制血压：缬沙坦胶囊80mg口服，1次/日（逐渐加量至160mg，1次/日，监测血压）；③减少尿蛋白、保护肾功能：泼尼松片40mg口服，1次/日（晨起顿服，8周后逐渐减量）；④对症治疗：琥珀酸亚铁片0.2g口服，3次/日（纠正贫血）；碳酸钙D3片0.6g口服，1次/日（预防钙流失）；⑤监测指标：定期复查尿常规、肾功能、电解质、血糖、血压等，根据结果调整治疗方案。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。依据：患者眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿，血肌酐135μmol/L（高于正常），尿素氮8.2mmol/L（高于正常），eGFR62ml/（min・1.73m²）（CKD2期），提示肾小球滤过功能受损，水钠排泄减少。（二）有感染的风险与长期使用糖皮质激素抑制免疫功能、轻度贫血导致机体抵抗力下降有关。依据：患者血红蛋白105g/L（轻度贫血），遵医嘱需长期口服泼尼松（免疫抑制剂），且既往多次因上呼吸道感染诱发血尿，提示机体抵抗力较低，感染风险增加。（三）焦虑与对IgA肾病认知不足、担心疾病预后（如发展为尿毒症）及激素治疗副作用有关。依据：患者反复向医护人员询问“会不会变成尿毒症”“吃激素会不会变胖”，夜间睡眠差（每日睡眠时间约5小时），自述“心里很慌，不知道以后该怎么办”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（四）知识缺乏与缺乏IgA肾病的诱因、治疗方案、饮食要求及自我管理知识有关。依据：患者既往因“感冒”“劳累”多次诱发血尿，未重视预防；入院时不清楚缬沙坦、泼尼松的作用及服用注意事项，询问“为什么要吃降压药，我血压不算特别高”；对饮食控制认知不足，自述“平时喜欢吃咸菜、豆腐，不知道这些能不能吃”。（五）潜在并发症：急性肾损伤、高血压脑病、高钾血症急性肾损伤：依据：患者肾功能已轻度受损（血肌酐升高、eGFR下降），若出现感染、脱水、使用肾毒性药物等情况，可能导致肾功能急剧恶化，诱发急性肾损伤。高血压脑病：依据：患者入院时血压150/95mmHg（高于目标值130/80mmHg），若血压持续升高或骤升，可能导致脑血管痉挛、脑水肿，引发高血压脑病。高钾血症：依据：患者肾小球滤过率下降，钾排泄能力减弱，且长期服用缬沙坦（可能影响钾排泄），若饮食中摄入过多高钾食物，易导致血钾升高，引发高钾血症。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间水肿减轻，无感染发生，焦虑情绪缓解，掌握IgA肾病相关知识及自我管理技能，未发生急性肾损伤、高血压脑病、高钾血症等并发症；出院时肾功能稳定，血压控制在目标范围，能独立完成自我监测与护理。（二）具体护理目标与计划体液过多目标：入院1周内患者眼睑及双下肢水肿减轻（水肿程度由轻度转为阴性），24小时尿量维持在1500-2000ml，血肌酐、尿素氮稳定或下降。计划：①监测24小时出入量、体重、水肿情况；②遵医嘱给予低盐饮食，控制水分摄入；③观察利尿剂（若使用）疗效及副作用；④指导患者抬高下肢，促进静脉回流。有感染的风险目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染征象。计划：①保持病室清洁通风，加强个人卫生护理；②观察感染相关症状（如体温、呼吸道症状、尿路刺激征）；③遵医嘱监测血常规；④指导患者预防感冒，避免去人群密集场所。焦虑目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑），夜间睡眠时间延长至7-8小时，能主动表达治疗信心。计划：①与患者建立信任关系，倾听其主诉；②给予疾病知识宣教，纠正认知误区；③指导放松技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松）；④必要时请心理医生会诊。知识缺乏目标：出院前患者能准确复述IgA肾病的常见诱因（如感染、劳累）、所用药物的作用及注意事项、饮食控制要点（如低盐、优质低蛋白），并掌握血压、尿液、体重的自我监测方法。计划：①采用口头讲解、宣传册、视频等多种方式进行宣教；②针对患者疑问逐一解答，强化重点知识；③通过提问、模拟操作等方式评估宣教效果；④指导家属参与知识学习，协助患者进行自我管理。潜在并发症预防急性肾损伤：目标：住院期间血肌酐无短期内急剧升高（＜26.5μmol/L/48h），尿量正常。计划：①避免患者脱水，指导足量饮水；②严格控制肾毒性药物使用；③监测肾功能变化，及时报告异常。高血压脑病：目标：住院期间血压控制在130/80mmHg以下，无剧烈头痛、呕吐、视物模糊等高血压脑病征象。计划：①监测血压变化，调整降压药剂量；②指导患者避免情绪激动、剧烈活动；③观察高血压脑病早期症状，及时处理。高钾血症：目标：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，无肌无力、心律失常等高钾血症症状。计划：①监测血钾水平；②指导患者避免高钾食物；③观察高钾血症相关症状，遵医嘱处理。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预病情监测：①每日晨空腹、穿同一件衣服、用同一体重秤测量体重，记录变化（若体重每日增加＞0.5kg，提示水钠潴留加重）；②准确记录24小时出入量（如晨起6点至次日晨起6点，记录饮水、进食、输液量及尿量、呕吐量、出汗量），若24小时尿量＜1000ml或较前减少500ml以上，及时报告医生；③每日观察眼睑、双下肢水肿情况，用“-”“+”“++”记录水肿程度（“-”：无水肿；“+”：轻度水肿，指压凹陷浅，恢复快；“++”：中度水肿，指压凹陷明显，恢复慢）。饮食与活动指导：①低盐饮食：每日盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腊肉、酱菜等腌制食品，烹饪时少放盐、酱油，可用醋、葱、姜调味；②水分摄入：根据24小时尿量调整，每日入量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量1500ml，当日入量2000ml），避免饮水过多加重水肿；③活动指导：急性期（血尿加重、水肿明显时）卧床休息，减少肾血流量消耗；水肿减轻后（如双下肢水肿由“+”转为“-”），可在床上活动（如翻身、屈伸下肢）或床边站立，逐渐增加活动量，避免劳累。用药护理：患者入院第3天因水肿无明显减轻，遵医嘱加用呋塞米片20mg口服，1次/日。用药后密切观察尿量变化（用药后4小时尿量较前增加300ml），监测电解质（血钾3.8mmol/L，正常），告知患者呋塞米可能导致口渴，需适量饮水，避免脱水。（二）感染预防的护理干预环境与个人卫生护理：①病室每日通风2次，每次30分钟，温度保持在22-24℃，湿度50-60%；每周用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触部位1次；②指导患者每日用温水漱口2次（晨起、睡前），若口腔黏膜干燥，可涂抹润唇膏；每日用温水清洗外阴，更换棉质内裤，避免尿路感染；③协助患者翻身时，观察皮肤受压情况，避免压疮（患者卧床期间无压疮发生）。感染监测：①每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温＞37.3℃，增加监测次数（每4小时1次），并观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等症状；②每周复查血常规1次，观察白细胞计数、中性粒细胞比例变化（患者住院期间血常规均正常）。用药与预防指导：①告知患者泼尼松需晨起顿服（减少对肾上腺皮质功能的抑制），不可自行停药或减量，若出现发热、乏力等不适，及时告知医护人员，不可自行服用解热镇痛药（如布洛芬，可能损伤肾脏）；②指导患者预防感冒：注意保暖，避免受凉；出院后避免去人群密集场所（如超市、商场），必要时佩戴口罩；若家人感冒，需做好隔离（如分餐、戴口罩）。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟，主动倾听其主诉，如患者说“吃激素会变胖，我本来就不瘦，以后更难看了”，给予回应“激素确实可能导致体重增加，但我们会指导你控制饮食、适当活动，减少体重增加的幅度，而且激素需要逐渐减量，停药后体重会慢慢恢复，不用太担心”，缓解其对副作用的担忧。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言解释IgA肾病：“IgA肾病是一种常见的肾小球疾病，你的病理分级是Ⅱ级，属于轻度病变，只要积极治疗（控制血压、减少尿蛋白），大部分患者病情能稳定，很少发展成尿毒症”；展示疾病相关宣传册，用图片说明肾小球的结构及病变情况，让患者直观理解疾病；介绍1-2例成功病例（如“去年有个和你情况相似的患者，治疗3个月后尿蛋白转阴，现在定期复查，肾功能很稳定”），增强治疗信心。放松技巧指导：指导患者进行深呼吸放松训练：“平躺在床上，闭上眼睛，慢慢地吸气（数4秒），让空气充满腹部，再慢慢地呼气（数6秒），感受身体放松”，每晚睡前练习15分钟；为患者播放舒缓的音乐（如轻音乐、白噪音），帮助入睡。睡眠护理：调整病室环境，夜间关闭不必要的灯光，保持安静；若患者入睡困难，遵医嘱给予谷维素片20mg口服，3次/日（调节神经功能），用药后患者夜间睡眠时间延长至7小时，SAS评分降至48分（无焦虑）。（四）知识缺乏的护理干预诱因预防宣教：告知患者上呼吸道感染、劳累、受凉、使用肾毒性药物是IgA肾病的常见诱因，指导其：①预防感冒：根据天气变化增减衣物，避免淋雨；感冒后及时就医，遵医嘱服用感冒药（避免使用复方氨酚烷胺胶囊等含肾毒性成分的药物）；②避免劳累：出院后1个月内避免重体力劳动（如提重物、拖地），逐渐恢复工作（先从半天工作开始）；③避免肾毒性药物：就医时告知医生“有IgA肾病”，避免使用庆大霉素、阿米卡星、非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）等。用药指导：①缬沙坦：“这款药不仅能降血压，还能减少尿蛋白、保护肾脏，即使血压不高，也需要服用，剂量会根据你的血压和尿蛋白情况调整，可能会出现头晕，若头晕明显，及时告诉我们”；②泼尼松：“这款药能抑制肾脏炎症，减少血尿和尿蛋白，需要晨起顿服（模仿人体激素分泌节律），8周后会逐渐减量，不能突然停药，否则会导致病情反跳，可能出现血糖升高、胃部不适等副作用，我们会定期监测血糖和胃黏膜情况”；③琥珀酸亚铁：“这款药能纠正贫血，饭后服用可减少胃部刺激，服用后大便可能变黑，是正常现象，不用紧张”。饮食指导：①优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（患者体重62kg，每日蛋白质摄入量约50-62g），以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），举例说明：“早餐1个鸡蛋（约6g蛋白）+200ml牛奶（约6g蛋白），午餐50g瘦肉（约10g蛋白），晚餐50g鱼肉（约10g蛋白），其余蛋白从主食和蔬菜中获取”；避免过多摄入植物蛋白（如豆腐、豆浆），若想吃，需减少其他蛋白质的摄入（如吃100g豆腐，减少25g瘦肉）；②低盐饮食：再次强调每日盐摄入量＜3g，举例说明“1啤酒瓶盖盐约5g，我们每天只能吃不到1瓶盖的盐”，避免食用咸菜、酱肉、加工零食（如薯片）；③低钾饮食：避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、菌菇），可选择低钾食物（如苹果、梨、白菜、冬瓜），若食用菠菜，需焯水后烹饪（去除部分钾）。自我监测指导：①血压监测：出院后每日早晚各测1次血压（晨起空腹、服药前，睡前），使用电子血压计，测量前休息5分钟，取坐位，袖带与心脏同高，记录血压值，若血压持续＞140/90mmHg或＜110/70mmHg，及时就诊；②尿液监测：观察尿色（如出现洗肉水样、浓茶色尿，提示血尿加重）、尿中泡沫（若泡沫增多且不易消散，提示尿蛋白增加），若出现异常，及时就诊；③体重监测：每周测1次体重（晨起空腹、穿同一件衣服），若体重1周内增加＞2kg，提示水钠潴留，及时就诊。（五）潜在并发症的护理干预急性肾损伤的预防：①避免脱水：指导患者每日足量饮水（根据尿量调整），避免呕吐、腹泻（若出现，及时补充水分，如口服补液盐）；②肾毒性药物管理：告知患者及家属肾毒性药物清单（如庆大霉素、阿米卡星、布洛芬、造影剂），就医时主动告知肾病病史；③肾功能监测：每周复查肾功能1次，观察血肌酐、尿素氮变化（患者住院期间血肌酐从135μmol/L降至128μmol/L，尿素氮从8.2mmol/L降至7.8mmol/L，肾功能稳定）。高血压脑病的预防：①血压监测：入院前3天每4小时测1次血压，血压稳定后每日测2次（早晚），记录血压值；遵医嘱调整缬沙坦剂量（入院第5天增至160mg，1次/日），用药后观察血压变化（患者血压逐渐降至130/80mmHg左右）；②症状观察：告知患者高血压脑病的早期症状（如剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、烦躁不安），若出现上述症状，立即卧床休息，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，并呼叫医护人员；③情绪与活动管理：指导患者保持情绪稳定，避免激动、紧张；卧床期间避免突然坐起或站立（防止体位性低血压），逐渐增加活动量。高钾血症的预防：①血钾监测：每周复查电解质1次，观察血钾变化（患者住院期间血钾维持在3.8-4.5mmol/L，正常）；②饮食控制：严格指导患者避免高钾食物，如患者想吃香蕉，告知“香蕉钾含量高，暂时不能吃，可吃苹果、梨代替”；③用药观察：告知患者缬沙坦可能导致血钾升高，若出现肌无力、心律失常（如心慌、胸闷），及时报告医护人员。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后出院，出院时：①水肿情况：眼睑及双下肢水肿完全消退，24小时尿量维持在1800-2000ml，体重从62kg降至60kg（水钠潴留减轻）；②感染预防：住院期间体温正常（36.0-37.2℃），血常规正常，无感染发生；③焦虑情绪：SAS评分降至45分（无焦虑），夜间睡眠时间达7-8小时，自述“现在知道怎么治疗和护理了，心里踏实多了”；④知识掌握：能准确复述IgA肾病的诱因（感染、劳累）、用药注意事项（如泼尼松晨起顿服、不可自行停药）、饮食要点（低盐、优质低蛋白），并能正确操作电子血压计，演示尿液观察方法；⑤并发症预防：住院期间无急性肾损伤、高血压脑病、高钾血症发生，血肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血压130/80mmHg，血钾4.2mmol/L，肾功能及各项指标稳定。（二）护理亮点病情监测全面：通过每日监测体重、24小时出入量、水肿情况，及时发现患者水肿无明显减轻，遵医嘱加用利尿剂，有效改善水钠潴留；定期监测肾功能、电解质、血压等指标，为医生调整治疗方案提供依据。心理护理个性化：针对患者对“尿毒症”“激素副作用”的担忧，采用“倾听-解释-举例”的方式，缓解其焦虑情绪，如通过成功病例增强治疗信心，通过副作用的科学解释减少恐惧，护理效果显著。知识宣教多样化：结合患者文化程度（初中），采用口头讲解、宣传册、视频、模拟操作等方式，避免单一宣教导致的理解困难；针对患者疑问（如“为什么吃降压药”“豆腐能不能吃”），逐一解答，强化重点知识，确保患者掌握。（三）护理不足激素副作用监测不及时：患者入院第7天复查空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），虽未达到糖尿病