乳腺恶性叶状瘤的护理个案

乳腺恶性叶状瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，小学文化程度，因“发现右侧乳房肿块3月余，进行性增大1月”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年5月25日，经量中等，无痛经。生育史：G2P1，足月顺产1子，母乳喂养1年，无流产史。（二）主诉与现病史患者3月前无意间发现右侧乳房外上象限有一“核桃”大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿、乳头溢液等症状。当时未予重视，未进行特殊处理。1月前自觉肿块进行性增大，增至“拳头”大小，伴轻微胀痛，夜间明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行乳腺超声检查提示：右侧乳腺外上象限可见一大小约6.5-×5.8-×4.2-的低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，BI-RADS分类为4C类。门诊以“右侧乳腺肿块性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近1月下降约3kg。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：双侧乳房不对称，右侧乳房外上象限明显隆起，可触及一大小约6.8-×6.0-×4.5-的肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与胸壁无粘连，按压时患者诉轻微胀痛。右侧乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无橘皮样改变及酒窝征。左侧乳房未触及明显肿块，乳头乳晕未见异常。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。（四）辅助检查1.乳腺超声（2025年6月8日，我院门诊）：右侧乳腺外上象限探及一低回声肿块，大小约6.5-×5.8-×4.2-，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见多个点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI=0.72。右侧乳腺导管未见扩张，左侧乳腺未见明显异常。双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。提示：右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类）。2.乳腺钼靶（2025年6月9日，我院门诊）：右侧乳腺外上象限可见一高密度肿块影，大小约6.3-×5.6-，边界模糊，边缘可见毛刺，内部密度不均匀，可见散在钙化灶。右侧乳腺皮肤无增厚，乳头无内陷。左侧乳腺未见明显异常。双侧腋窝未见肿大淋巴结。提示：右侧乳腺占位性病变，考虑恶性可能（BI-RADS4C类）。3.胸部CT平扫（2025年6月10日，我院）：双肺纹理清晰，走行自然，双肺未见明显结节及肿块影，肺门纵隔未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。提示：双肺未见明显转移灶。4.腹部超声（2025年6月10日，我院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。5.血常规（2025年6月10日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。6.血生化（2025年6月10日，我院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。7.肿瘤标志物（2025年6月10日，我院）：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原125（CA125）28U/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）35U/mL，均在正常范围内。8.病理检查（2025年6月11日，我院）：在超声引导下行右侧乳腺肿块穿刺活检，病理结果示：（右侧乳腺）恶性叶状瘤，间质细胞增生明显，异型性显著，核分裂象约8个/10HPF，可见坏死。免疫组化：CK（-），Vimentin（+），SMA（部分+），Ki-67（约40%+），CD34（血管+），S-100（-）。（五）心理社会评估患者为农民，文化程度较低，对乳腺恶性叶状瘤疾病知识了解甚少，入院后因担心肿瘤性质及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲下降，频繁向医护人员询问病情及预后。患者家庭经济条件一般，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但担心治疗费用较高。患者平时社交圈子较小，主要社交对象为家人及邻居，患病后较少与外界沟通。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心疾病性质、治疗效果及治疗费用有关。2.疼痛与乳腺肿块增大压迫周围组织有关。3.知识缺乏与患者文化程度低、对乳腺恶性叶状瘤疾病知识及治疗护理方法不了解有关。4.睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑情绪有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲下降、肿瘤消耗有关。6.潜在并发症：手术切口出血、感染、皮瓣坏死、上肢水肿等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，睡眠质量改善。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。3.患者及家属能了解乳腺恶性叶状瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点。4.患者睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量良好。5.患者营养状况得到维持或改善，体重稳定或略有增加。6.患者未发生手术相关并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的未知感和恐惧感；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、转移注意力等；避免按压肿块，减少疼痛刺激。3.知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解乳腺恶性叶状瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；向患者介绍手术方式、术前准备内容、术后护理要点及注意事项；发放疾病知识宣传手册，定期进行提问，了解患者掌握情况。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；遵医嘱给予助眠药物（必要时）；缓解患者疼痛和焦虑情绪，改善睡眠质量。5.营养护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免辛辣刺激性食物；监测患者体重变化，定期复查血常规、血生化等指标，及时调整饮食计划。6.并发症预防护理：术前完善各项检查，评估患者手术耐受性；术后密切观察手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥，及时更换渗湿敷料；观察患者生命体征变化，注意有无出血迹象；指导患者正确进行上肢功能锻炼，预防上肢水肿；遵医嘱使用抗生素，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后密切监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压2次，发现异常及时报告医生。观察乳腺肿块的大小、质地、活动度及疼痛情况，每日进行专科检查，记录肿块变化。监测患者睡眠、食欲情况，评估焦虑程度，及时调整护理措施。2.心理护理干预：患者入院时焦虑评分（SAS）为65分，属于中度焦虑。责任护士主动与患者沟通，每日与患者交流不少于30分钟，耐心解答患者提出的问题，如“医生，我这个病是不是很严重啊？手术能治好吗？”，护士用通俗易懂的语言向患者解释：“您的病理结果是恶性叶状瘤，但目前检查没有发现转移，通过手术治疗，预后相对较好，很多患者术后恢复都不错。”同时向患者介绍科室以往类似手术成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者丈夫及儿子多陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，入院第3天SAS评分为50分，焦虑程度减轻。3.疼痛护理干预：患者入院时疼痛VAS评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至3分。同时指导患者听舒缓音乐、看报纸等转移注意力，减少疼痛关注。每日评估疼痛情况，根据疼痛评分调整止痛药物剂量，术前患者疼痛VAS评分维持在2-3分。4.知识宣教干预：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式向患者及家属进行知识宣教。内容包括乳腺恶性叶状瘤的疾病知识、手术方式（右侧乳腺癌改良根治术）、术前准备（如皮肤准备、胃肠道准备、呼吸道准备等）、术后护理要点（如切口护理、上肢功能锻炼、饮食护理等）。每日进行1次知识宣教，每次20-30分钟，宣教后及时提问，了解患者掌握情况。如向患者提问：“术前需要做哪些皮肤准备呢？”患者能回答：“要洗澡，右侧胸部和腋窝的毛要剃掉。”说明患者对部分知识已掌握。5.睡眠护理干预：创造良好的睡眠环境，病房温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，保持病房安静。指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前看手机、电视等。患者入院第1天睡眠时长为4小时，入院第2天遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服助眠，睡眠时长达到6小时，睡眠质量改善。6.营养护理干预：评估患者营养状况，患者体重55kg，BMI21.5kg/m²，营养中等。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，如早餐吃鸡蛋、牛奶、包子；午餐吃瘦肉、鱼肉、青菜、米饭；晚餐吃豆制品、蔬菜、粥等。少食多餐，每日5-6餐。患者食欲逐渐改善，入院第3天开始能正常进食，体重无明显下降。7.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、凝血功能、传染病筛查等，结果均正常。术前1天进行皮肤准备，剃除右侧胸部、腋窝及乳晕区毛发，用肥皂水清洗*局部皮肤，更换清洁病号服。术前12小时禁食，4小时禁饮。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠0.1g肌内注射，预防麻醉不良反应。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年6月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，手术时长2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房，带回胸腔闭式引流管1根，引流液呈淡红色。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。2.切口及引流管护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料。妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液量约80ml，淡红色；术后第2天引流液量约50ml，淡红色；术后第3天引流液量约30ml，淡黄色；术后第5天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔除后观察切口有无渗液、肿胀。3.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分为6分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，用药后1小时疼痛VAS评分降至3分。术后第2天改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛逐渐减轻，术后第3天VAS评分降至2分，术后第5天疼痛基本缓解。同时指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，减少疼痛刺激。4.上肢功能锻炼：为预防术后上肢水肿及肩关节粘连，指导患者进行循序渐进的上肢功能锻炼。术后24小时内指导患者进行手指屈伸、握拳运动；术后1-3天进行腕关节活动，如腕部屈伸、旋转；术后4-7天进行肘关节活动，如屈肘、伸肘；术后1-2周进行肩关节活动，如抬高患肢、外展、内收等。锻炼时动作轻柔，循序渐进，避免过度用力。每日指导患者锻炼3-4次，每次15-20分钟，观察患者上肢活动情况及有无不适。术后2周患者上肢能抬高至90°，无明显水肿。5.心理护理：术后患者因切口疼痛及担心手术效果，再次出现焦虑情绪，SAS评分为55分。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术顺利，病理结果显示切缘阴性，无淋巴结转移，让患者放心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。患者家属也积极配合，多陪伴患者，患者情绪逐渐稳定，术后第3天SAS评分为45分。6.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，开始给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡肉、鱼肉、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。避免进食辛辣刺激性食物及产气食物，如豆类、牛奶等，防止腹胀。患者术后食欲逐渐恢复，术后第3天能正常进食，体重稳定。7.并发症预防与护理：密切观察患者有无手术切口出血、感染、皮瓣坏死等并发症。术后每日监测体温，观察切口有无红肿、热痛等感染迹象，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。观察患者右侧上肢有无肿胀、疼痛，测量上肢周径，与左侧对比，发现异常及时处理。术后患者未发生切口感染、皮瓣坏死及上肢水肿等并发症。（三）出院指导1.伤口护理：指导患者保持手术切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠切口，术后7-10天拆线，拆线后观察切口愈合情况，如有红肿、渗液及时就诊。2.上肢功能锻炼：继续进行上肢功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，术后3个月内避免提重物、剧烈运动，防止上肢水肿。3.饮食指导：保持均衡饮食，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。4.心理调适：保持心情舒畅，避免情绪波动，鼓励患者多与家人、朋友沟通，积极参加社交活动。5.复查指导：告知患者出院后第1个月、第3个月、第6个月到医院复查，复查项目包括乳腺超声、胸部CT、肿瘤标志物等，以便及时发现病情变化。6.用药指导：如术后需要进行辅助治疗（如化疗、放疗等），指导患者按时按量用药，了解药物的不良反应及应对措施。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者文化程度低、焦虑情绪明显的特点，采用通俗易懂的语言进行沟通，结合成功案例讲解，增强患者治疗信心。同时充分发挥家属的支持作用，形成良好的护患、家属共同参与的心理支持体系，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.疼痛护理规范化：严格按照疼痛评估流程，及时给予止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。术后疼痛管理循序渐进，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量和种类，取得了良好的止痛效果。3.上肢功能锻炼系统化：制定了详细的上肢功能锻炼计划，分阶段指导患者进行锻炼，从手指屈伸到肩关节活动，循序渐进，避免了过度锻炼导致的切口裂开或上肢水肿等问题。同时加强锻炼过程中的观察和指导，确保患者掌握正确的锻炼方法，促进了上肢功能的恢复。（二）护理不足1.知识宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识和护理要点的宣教，但由于患者文化程度较低，对部分专业知识理解不透彻，如术后辅助治疗的具体意义和方法等。宣教方式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传手册为主，缺乏直观的演示和互动。2.营养评估不够全面：在营养护理过程中，主要通过观察患者食欲和体重变化来评估营养状况，缺乏对患者血清白蛋白、前白