急诊科癫痫持续状态治疗流程规范

急诊科癫痫持续状态治疗流程规范演讲人：日期:06并发症防治目录01初步识别与评估02紧急处理措施03一线药物治疗04二线药物干预05难治性癫痫处理01初步识别与评估临床表现快速辨识典型强直-阵挛发作特征观察患者是否存在全身肌肉强直收缩、节律性抽搐、意识丧失等典型症状，需与假性癫痫发作或其他运动障碍疾病鉴别。伴随症状评估注意是否存在瞳孔散大、呼吸暂停、发绀、舌咬伤或尿失禁等继发体征，这些可辅助判断发作严重程度及潜在病因。非典型发作表现识别部分性发作持续状态（如单侧肢体抽搐、凝视或自动症），以及失神持续状态（表现为意识朦胧伴轻微肌阵挛），此类症状易被忽视但同样危险。气道管理优先级立即检查气道通畅性，清除口腔分泌物或异物，必要时置入口咽通气管或行气管插管，防止误吸或窒息。ABCs生命体征评估呼吸功能监测评估呼吸频率、深度及血氧饱和度，若出现呼吸抑制需给予球囊面罩通气或机械通气支持，同时排查是否存在酸中毒或高碳酸血症。循环系统稳定持续监测心率、血压及末梢灌注，癫痫持续状态可能导致交感神经过度兴奋引发高血压或心律失常，需及时干预。发作持续时间确认精确计时重要性从目击者或监护设备获取发作起始时间，超过5分钟即需启动紧急处理流程，避免神经元不可逆损伤。发作形式记录详细记录抽搐部位、对称性、演变过程及间歇期意识状态，为后续分型及病因诊断提供依据。既往史采集快速询问患者癫痫病史、用药依从性、近期感染或外伤史，排除低血糖、电解质紊乱等可逆性诱因。02紧急处理措施气道管理与氧疗启动保持气道开放立即调整患者体位至侧卧位，清除口腔分泌物或异物，必要时使用口咽通气道或气管插管，防止误吸和窒息。高流量氧疗支持持续监测呼吸功能通过面罩或鼻导管给予高浓度氧气（5-10L/min），维持血氧饱和度≥94%，纠正因抽搐导致的缺氧状态。结合脉搏血氧仪和动脉血气分析，动态评估通气和氧合情况，及时调整氧疗方案。建立静脉通路首选肘正中静脉或颈外静脉穿刺，确保快速输注抗癫痫药物和急救液体，避免因外周循环衰竭导致药物延迟起效。优先选择大静脉通道双通路补液原则严格无菌操作与固定一条通路用于输注抗癫痫药物（如苯二氮䓬类），另一条通路用于维持水电解质平衡，必要时扩容或输注血管活性药物。穿刺后妥善固定导管，避免脱出或渗漏，同时预防导管相关性感染。使用便携式血糖仪在1分钟内获取结果，排除低血糖（<2.8mmol/L）或高血糖（>16.7mmol/L）诱发的癫痫发作。即时血糖测定若为低血糖，立即静脉推注50%葡萄糖溶液20-40ml；若为高血糖，启动胰岛素泵控制并监测酮体水平。针对性干预措施每15-30分钟重复检测血糖，直至稳定，同时排查代谢紊乱或内分泌疾病等潜在病因。动态复查机制床旁血糖快速检测03一线药物治疗地西泮（安定）半衰期较长（12-16小时），抗惊厥效果稳定，适合持续状态控制，静脉给药后3-5分钟起效，对呼吸循环影响较地西泮轻，但需警惕累积剂量导致的过度镇静。劳拉西泮咪达唑仑适用于难治性癫痫持续状态，可静脉或肌注给药，起效迅速（2-5分钟），尤其适合儿童及无法建立静脉通路的患者，需配备气管插管设备以防呼吸暂停。作为首选药物，其脂溶性高、起效快（1-3分钟），可通过静脉或直肠给药，但需注意呼吸抑制风险，尤其与其他镇静药物联用时需严密监测血氧饱和度。苯二氮卓类药物选择标准剂量静脉推注成人首次剂量10mg静脉缓推（≤2mg/min），必要时每5-10分钟重复5mg，最大剂量30mg；儿童0.2-0.5mg/kg（单次≤10mg），需稀释后缓慢推注以减少血管刺激。地西泮给药方案成人4mg静脉推注（≤2mg/min），15分钟后可重复一次；儿童0.1mg/kg（单次≤4mg），推注速度需严格把控以避免血压波动。劳拉西泮给药方案成人5-10mg深部肌注，儿童0.2mg/kg（单次≤7mg），适用于无静脉通路时，但需评估后续转为静脉维持的必要性。咪达唑仑肌注方案给药后疗效观察神经功能评估发作停止后需进行GCS评分及瞳孔反应检查，排除非惊厥性持续状态，必要时行脑电图监测以确认电临床分离现象。生命体征监测持续监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度至少1小时，重点关注呼吸抑制（RR＜12次/分或SpO₂＜90%）及低血压（SBP＜90mmHg）等不良反应。发作终止时间窗苯二氮卓类药物应在给药后5-10分钟内终止发作，若无效需启动二线治疗（如丙戊酸钠或苯巴比妥），并同步评估是否存在代谢性/结构性病因。04二线药物干预抗癫痫药物过渡方案03苯巴比妥肌肉注射替代方案当静脉通路受限时，可选择苯巴比妥深部肌注，但需警惕呼吸抑制风险，备好气管插管设备。02左乙拉西坦静脉制剂应用适用于对传统药物不耐受患者，需根据体重调整剂量，起效快且中枢抑制副作用较小。01苯妥英钠与丙戊酸钠联用在苯二氮䓬类药物无效后，优先采用苯妥英钠静脉注射，若效果不佳可联合丙戊酸钠静脉输注，需监测心电图及肝功能。01基于体重的精准给药苯妥英钠负荷剂量通常为20mg/kg，最大输注速度不超过50mg/min，避免低血压或心律失常。肝功能异常患者剂量调整丙戊酸钠负荷剂量15-30mg/kg，肝硬化患者需减量25%并监测血氨水平。儿童与成人差异化管理左乙拉西坦儿童负荷剂量40-60mg/kg，成人最高不超过4500mg，输注时间需超过15分钟。负荷剂量计算标准0203持续输注参数设定02

03

联合用药的协同管理01

丙戊酸钠维持输注方案当单一药物无效时，可同步输注丙戊酸钠与左乙拉西坦，但需降低各自剂量20%以减少叠加毒性。咪达唑仑输注滴定原则初始剂量0.1-0.3mg/kg/h，每5分钟递增0.05mg/kg/h直至发作控制，需持续EEG监测避免爆发抑制。起始速率1-2mg/kg/h，根据血药浓度调整至目标范围50-100μg/mL，每12小时监测一次肝功能。05难治性癫痫处理气管插管指征判断全身性强直-阵挛发作持续若患者发作时间超过30分钟且无缓解趋势，或反复发作间期意识未恢复，需插管以保障通气和后续治疗安全。呼吸衰竭或低氧血症患者出现持续性低氧血症（SpO₂<90%）或高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg），经面罩给氧无法纠正时，需立即气管插管保护气道。气道保护能力丧失癫痫持续状态导致患者意识丧失、呕吐反射减弱或误吸风险显著增加时，需行气管插管防止误吸性肺炎。ICU转入标准流程生命体征不稳定患者出现顽固性低血压、心律失常或需血管活性药物维持血压时，应立即转入ICU进行血流动力学监测和支持治疗。01多脏器功能障碍合并急性肾损伤、肝功能障碍或横纹肌溶解等并发症时，需ICU多学科协作处理。02高级治疗需求需持续静脉麻醉药物（如丙泊酚、咪达唑仑）控制发作或行低温脑保护时，必须转入ICU实施精准滴定和监测。03脑电图监测启动不明原因意识障碍对于临床发作停止但意识未恢复的患者，需紧急启动脑电图监测以排除非惊厥性癫痫持续状态。麻醉药物滴定指导在难治性癫痫持续状态使用麻醉药物时，需通过脑电图监测评估爆发抑制比率（通常目标为50-70%），避免过度抑制或治疗不足。发作起源定位若怀疑局灶性癫痫持续状态或需术前评估，应联合视频脑电图监测记录发作期和间期电生理特征，为后续手术或介入治疗提供依据。06并发症防治呼吸抑制应对方案若呼吸抑制由苯二氮䓬类药物过量引起，可谨慎使用氟马西尼进行拮抗。需注意抗癫痫药物（如丙戊酸钠、左乙拉西坦）的输注速率，避免加重呼吸抑制。药物拮抗与剂量调整立即评估患者气道通畅度，必要时行气管插管或使用球囊面罩通气，确保血氧饱和度维持在安全水平。同时监测呼气末二氧化碳分压（EtCO₂），动态调整通气参数。气道管理与氧疗支持联合麻醉科、重症医学科制定个体化通气策略，对合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肥胖低通气综合征患者需采用压力支持模式。多学科协作干预连续性血压与心功能评估通过有创动脉压监测实时获取血压数据，结合床旁超声心动图评估心输出量及心室功能，尤其关注丙泊酚输注综合征导致的心肌抑制风险。血管活性药物应用对出现休克的患者，根据中心静脉压（CVP）及乳酸水平选择去甲肾上腺素或多巴胺维持灌注，同时避免液体过负荷诱发脑水肿。微循环状态分析采用舌下微循环成像或近红外光谱技术（NIRS）监测组织氧合指数，早期发现并纠正隐匿性循环衰竭。血流动力学监测病因筛查路径规划立即检测血糖、电解质（钠、钙、镁）、肝肾