高空作业安全检查填写表格样本

高空作业安全检查填写表格样本高空作业因涉及高处坠落、物体打击等风险，历来是安全生产管理的重点领域。规范的安全检查表格不仅能系统识别作业现场的安全隐患，更能为后续整改、复查提供清晰指引，是落实“安全第一、预防为主”方针的核心工具。本文结合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80）、《高处作业分级》（GB/T3608）等标准，提供一份实用的高空作业安全检查表格样本，并详解其使用要点。一、表格设计逻辑：围绕“人、机、环、管”全维度覆盖高空作业安全风险源于人员操作、设备状态、环境适配、管理漏洞四个核心环节。表格以“风险溯源—隐患识别—整改闭环”为脉络，将抽象的安全要求转化为可量化、可核查的具体条目，确保检查无盲区：“人”：聚焦作业人员资质、防护意识与身体状态；“机”：覆盖登高设备、防护用具、辅助工具的安全性；“环”：核查作业环境（天气、场地、周边障碍）的适配性；“管”：验证应急管理、制度执行的有效性。二、高空作业安全检查表格样本（可根据作业类型调整）（一）基本信息模块项目名称作业地点（楼层/区域）作业日期（计划/实际）作业类型（勾选）：□临边作业□悬空作业□攀登作业□其他（注明）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检查人员（签字）作业负责人（签字）作业人数预计作业时长------------------------------------------------------------（二）作业环境检查模块检查内容检查要点检查结果（√/×）整改要求（若有）整改完成时间整改验证人--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------天气状况风力≤6级？雨雪/大雾是否影响作业？能见度是否满足要求？作业面/地面条件作业面是否平整、无松动？地面是否坚实（支撑登高设备）？周边障碍物作业区域10米内是否有高压线、机械、堆放物？临边/洞口是否有防护？防护设施临边护栏高度≥1.2米？安全网张挂是否严密？警示标识（“高空作业”等）是否清晰？（三）设备工具检查模块1.登高设备（以脚手架为例，其他设备可参照调整）设备名称/编号检查要点（稳定性、连接件、荷载）检查结果整改要求整改完成时间整改验证人-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------脚手架立杆间距≤1.5米？连墙件间距≤30米？脚手板铺满无探头？2.安全防护用具用具名称检查要点（完好性、有效期）检查结果整改要求整改完成时间整改验证人--------------------------------------------------------------------------------------------------------安全带带子无破损？挂钩牢固？“高挂低用”标识清晰？安全帽外壳无裂纹？帽衬完好？生产日期≤2年？3.辅助工具（如扳手、滑轮、绝缘工具）工具名称检查要点（完好性、绝缘性）检查结果整改要求整改完成时间整改验证人--------------------------------------------------------------------------------------------------------绝缘扳手绝缘层无破损？耐压测试有效期内？（四）人员资质与防护检查模块检查内容检查要点检查结果整改要求整改完成时间整改验证人-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------人员资质特种作业证是否在有效期？培训记录（近1年）是否完整？个人防护装备佩戴全员是否正确佩戴安全带、安全帽？安全带是否“高挂低用”？身体状态作业人员是否疲劳、饮酒？是否有恐高、高血压等禁忌病症？（五）应急管理检查模块检查内容检查要点检查结果整改要求整改完成时间整改验证人-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------应急预案是否制定专项预案？作业人员是否接受交底（签字记录）？急救设备医药箱药品是否在有效期？担架、通讯设备（对讲机）是否可用？逃生通道作业层逃生通道是否畅通？应急照明、疏散标识是否清晰？（六）检查结论模块综合判定（勾选）□合格□不合格（需整改后复查）整改意见（例：“更换磨损的安全绳，补充脚手架连墙件”）---------------------------------------------------------------------------------------------------整改责任人整改期限（例：X月X日前）复查安排（时间：X月X日；复查人：XXX）---------------------------------------------------------------------------------------------------三、填写与使用要点：让检查“见实效、可追溯”1.现场核验，拒绝“纸上谈兵”：检查人员需到作业现场逐项验证，如测量护栏高度、查看设备磨损痕迹、询问作业人员培训情况，避免仅凭记录或经验填写。2.整改闭环，责任到人：不合格项需明确“整改责任人、完成时间、验证人”，整改完成后需复查签字，确保隐患彻底消除。3.动态适配，贴合场景：不同作业类型（如建筑外墙、电力塔架、幕墙安装）风险点不同，可在表格基础上增删检查项（如电力作业需增加“绝缘工具检查”）。4.档案留存，长效监督：检查表格需存档至少1年，作为安全管理台账的一部分，便于事故分析、责任认定及主管部门检查。四、实际应用案例：从隐患识别到整改闭环某建筑项目外墙涂料作业前，检查人员通过表格发现：作业环境：脚手架连墙件缺失3处（间距超30米）；设备工具：2名工人安全带挂钩锈蚀；应急管理：医药箱内纱布过期。整改要求：脚手架班组24小时内补充连墙